нарушение половой дифференцировки?

[mikhaleva]

Уважаемые коллеги! Помогите разобраться со сложным случаем диагностики.
Пациент П. впервые обратился к эндокринологу в возрасте 10,5 лет (дата рождения 4.03.1997). Жалобы на недостаточную массу тела, неправильное строение половых органов. Наблюдается у уролога с диагнозом: гипоспадия, мошоночная форма. К эндокринологу направлен педиатром.

Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, которой предшествовало бесплодие в течение 6 лет, однако сама беременность наступила самостоятельно. Беременность протекала с угрозой прерывания в сроке 9 нед. (получала туринал), 23 нед. – кровотечение, стац. лечение (получала гинипрал, 17-оксипрогестерона капронат, но-шпу, сульфат магния). В сроке 31 нед. началось повышение АД до 150 мм рт. ст., нарастающие признаки внутриутробной гипоксии плода (задержка развития плода, нарастающая брадикардия), в связи с чем в 32 нед. беременности проведено оперативное родоразрешение. Ребенок родился с массой 1130 гр., ростом 38 см, оценкой по шкале Апгар 7/8 б. В периоде адаптации синдром дыхательных расстройств, синдром срыгивания, находился в палате интенсивной терапии. Из роддома переведен в отделение патологии новорожденных, DS: Эмбриофетопатия. Гидроцефалия, мошоночная гипоспадия. Пневмония бактериальная, ДН I. Внутричерепное кровоизлияние, реактивный менингит на фоне задержки внутриутробного развития по диспластическому типу II степени, недоношенность 32 нед. Гипохромная анемия тяжелая. Дисбактериоз кишечника.

Ребенок родился с неясной половой принадлежностью. Описание строения половых органов при рождении возможно только со слов матери (в медицинской документации половой статус не описан): при рождении имелось расщепление мошонки, т.е. в области промежности имелось 2 кожных валика (губно-мошоночных складки), яички в них не определялись. Пенис располагался между кожными складками, у корня был фиксирован соединительнотканной хордой к промежности, длина пениса не более 2 см. Головка пениса была сформирована, однако пещеристые тела недоразвиты, отверстия уретры на головке не было. Отверстие уретры, которое располагалось посередине промежности (на середине расстояния от анального отверстия до корня полового члена). Степень вирилизиции по Прадеру II. Определен кариотип 46 ХУ, генетиком рекомендовано воспитывать ребенка в мужском поле. Со слов мамы, правое яичко самостоятельно опустилось в расщепленную мошонку в возрасте 4-5 мес., левое было выведено оперативным путем в 5,5 лет. В дальнейшем оперативным путем был сформирован ход уретры, отверстие уретры выведено у корня полового члена, кожные складки в области промежности были сформированы в мошонку (в 6,5 лет). С 7 лет 10 мес. проведено 4 попытки 2-го этапа уретропластики (формирование кожного хода уретры по нижней поверхности полового члена), однако все попытки оказались неудачными. Последняя операция проведена в конце июня 2010 г., в настоящее время происходит заживление операционной раны.

Всего ребенку проведено 10 урологических операций под общим обезболиванием (из них 7 пластических операций по поводу коррекции пола):
 В возрасте 3,5 мес.: паховое грыжесечение справа
 В возрасте 5 лет 4 мес.: орхеопексия слева (по поводу паховой ретенции левого гипоплазированного яичка)
 В возрасте 5 лет 10 мес.: ортопластика полового члена (рассечение соединительнотканной хорды)
 В возрасте 6 лет 9 мес.: уретропластика 1 этап (со слов мамы, сформирован ход уретры до основания полового члена, т.е. в кожную складку на промежности был ушит катетер и выведен к корню полового члена, затем катетер был удален; сформировали мошонку путем сшивания имевшихся кожных валиков на промежности)
 В возрасте 6 лет 9 мес. (через 2 нед. после предыдущей операции): скрототомия (по поводу некроза гидатиды правого яичка), аппендэктомия
 В возрасте 7 лет 10 мес.: уретропластика по Dupleu – 2 этап (со слов мамы, сформирован ход уретры в кожной складке по нижней поверхности полового члена, т.е. отверстие уретры располагалось под головкой полового члена). После операции открылся свищ в области шва
 В возрасте 8 лет 10 мес.: уретропластика (ушивание свища). Через 2 мес. вновь открылся свищ
 В возрасте 9 лет 7 мес.: уретропластика (ушивание свища)
 В возрасте 11 лет 10 мес.: скрототомия (по поводу правостороннего орхеоэпидидимита)
 В возрасте 13 лет 3 мес. (29.06.2010): уретропластика (ушивание свища)
Четырежды перенес острое заболевание правого яичка (эпидидимит): в 6 лет 9 мес. (скрототомия), 8 лет 1 мес., 11 лет 7 мес. (лечение консервативное), 11 лет 10 мес. (скрототомия).

На диспансерном наблюдении у окулиста с 1999 г. с DS: Частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз, горизонтальный нистагм, непостоянное расходящееся альтернирующее косоглазие обоих глаз; у невролога: стойкие последствия перенесенной внутриутробной нейроинфекции (менингоэнцефалита), статико-локомоторная недостаточность. Оформлена инвалидность у окулиста с 1.05.2004г.

Наследственность: со стороны матери не отягощена, со стороны отца – бесплодие у брата отца (причина неизвестна).

Консультация генетика: ВПР: гипоспадия, мошоночная форма, дисплазия соединительной ткани, эллерсоподобный фенотип.

При первичном осмотре эндокринолога в возрасте 10,5 лет: рост 143,5 см, вес 22,5 кг; половое развитие: P2 Ax1 F1 G1, мошонка гипоплазирована, тонкая, правое яичко в паховом канале, низводится в мошонку с трудом, левое яичко в мошонке, размер яичек 1,2*0,8 см, пенис длиной 1,8 см, головка сформирована, отверстие уретры у основания полового члена. Стадия полового развития по Таннер Iа. На снимке кисти костный возраст соответствовал 11-12 годам (хорошо визуализируется гороховидная кость). Цитогенетический анализ: кариотип 46 ХУ, хромосомных аномалий не выявлено. Дальнейшая динамика полового развития: в 12 лет размер яичек 2,5*1,5 см, пенис 2,8 см в длину, мошонка слегка пигментирована; в 12,5 лет появилась железистая ткань в области грудных желез диаметром 6-8 мм.
Эндокринологический статус от 18.06.2010: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое. Кожа чистая, суховата, единичные угревые элементы в области носа. Подкожно-жировой слой, мышечная масса выражены недостаточно. Рост 161,5 см, вес 34 кг. ФР выше среднего, дефицит массы 16 кг (32%). ИМТ 13,1 кг/м2. ПР: Р2 Ах1 F2 G2. Яички на дне мошонки, размеры: левое 3,2*1,4*1,7 см, правое 2,7*1,4*1,6 см, пенис 3,0*1,5 см, отверстие уретры у корня полового члена. Мошонка слабопигментирована, складчатости нет. Мутации голоса, изменений со стороны щитовидного хряща, маскулинизации телосложения нет. Стадия полового развития по Таннер II. В области грудных желез железистая ткань до 2,5 см в диаметре, плотно-эластичная, б/бол. Со слов мамы, по утрам и при мочеиспускании у мальчика бывают эрекции. ЩЖ пальпаторно уменьшена в размере, эластичная, подвижная, б/бол. Стул, диурез в норме. Мочеиспускание в положении сидя. Костный возраст соответствует 14 годам (хорошо визуализируется сесамовидная кость в 1 пястно-фаланговом суставе).
Психологические особенности: характер спокойный, ласковый, немного инфантильный, любит играть в компьютерные игры (создавать мультики), любит мягкие игрушки, пишет повести (в основном про животных), хорошо рисует (также в основном животных), друзей не было до последнего года (сейчас дружит с мальчиком, схожим по характеру), учится в частной Вальдорфской школе, до последнего года ездил в школу вместе с мамой (боится ездить один).

Наличие аномального строения наружных гениталий при рождении свидетельствует о врожденном нарушении половой дифференцировки. В настоящее время смущают медленные темпы полового развития, малые размеры полового члена, отсутствие маскулинизации телосложения, наличие гинекомастии (хотя она может быть и вариантом нормы в пубертате), инфантильность мышления при хорошем развитии яичек и уровне тестостерона, характерном для IV стадии пубертата. Возможно у ребенка наличие неполной формы синдрома тестикулярной феминизации? Какова должна быть дальнейшая тактика? Очень волнует правильность установления гражданского пола.

[Light]

Случай действительно непростой.
Где наблюдается сейчас мальчик? В каких учреждениях консультировался на предмет уточнения пола?

J Paediatr Child Health. 2001 Aug;37(4):348-51.
The child of uncertain sex: 17 years of experience.
Al-Agha AE, Thomsett MJ, Batch JA.

Department of Endocrinology and Diabetes, Royal Children's Hospital, Brisbane, Queensland, Australia. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abstract
OBJECTIVE: To review the common clinical presentations, investigations and final diagnosis of children presenting with genital ambiguity. METHODOLOGY: Retrospective search of the Royal Children's Hospital, Brisbane, Australia, medical records and personal medical database of one of the authors (MJT) between 1982 and 1999. RESULTS: Fifty-one children aged 0.1-14 (mean 3.9) years were identified. Twenty-two cases had a 46XX karyotype, and commonly presented with an enlarged phallus (77.2%), urogenital sinus (63.6%) and labioscrotal fold(s) (40.9%). Congenital adrenal hyperplasia (CAH) was the most common final diagnosis (72.7%). Twenty-nine cases of genital ambiguity had a 46XY karyotype and commonly presented with palpable gonad(s) (75.8%), undescended testes (51.7%), penoscrotal hypospadias (51.7%) and a small phallus (41.3%). Androgen insensitivity and gonadal dysgenesis were the commonest final diagnosis both occurring at a frequency of 17.2%. CONCLUSIONS: The results emphasize the importance of CAH as the most common diagnosis in 46XX cases presenting with ambiguous genitalia. Those with 46XY had a wider range of diagnoses. Despite thorough investigation, 23.5% had no definite final diagnosis made.

Дефицит массы тела был на протяжение всей жизни?
Есть ли ещё какие-то пороки развития (порок сердца, например?)

[mikhaleva]

Наблюдается ребенок в поликлинике по месту жительства, в специализированных отделениях не обследовался. В марте 2010 г. консультирован на кафедре эндокринологии, вопрос о нарушении половой дифференцировки не ставится, посчитали, что у ребенка врожденный порок развития на фоне глубокой недоношенности (хотя ребенок родился в срок 32 недели беременности, а как мы знаем, правильное формирование наружных гениталий происходит не позднее 20 недели гестации). Рекомендовано МРТ гипофиза.

Вообще вопрос о нарушении формирования пола поднимался только в роддоме. В дальнейшем у наблюдавших ребенка специалистов (урологов), видимо, не возникало мыслей о нарушении половой дифференцировки, ребенку просто проводилась пластика наружных половых органов.


Насчет дефицита массы тела: с рождения гипотрофия, всегда плохой аппетит, на протяжении всей жизни масса тела недостаточная, подкожно-жировой слой выражен очень слабо, мышечная масса недостаточна, в росте не отставал. Родители также астенического телосложения с дефицитом массы тела.

Из пороков развития частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз, плагиоакроцефалия (деформация черепа, диагноз поставлен в 3 года на МРТ, однако сейчас грубой деформации черепа нет), адентия 5 зуба справа сверху. Имеется также искривление носовой перегородки 2-3 ст. с раннего возраста (возможно, врожденное). Наблюдается у ортодонта: узкая нижняя челюсть, ограничение подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

[Light]

Наверное, имеет смысл обратиться в детское отделение ЭНЦ. Для начала - в режиме телеконсультации.

[mikhaleva]

Спасибо за ответ. Вы правы, необходимо обратиться в специализированное отделение для уточнения диагноза.