Сергей , я не только не изменила своего отчества за период нашей разлуки - я по-прежнему Афанасьевна ,но и не изменила своих представлений ни об эндокринологии ,ни об этике взаимоотношений врач - больной - консультант .
Как Вы заметили уже раньше ,высказывалось 4 диагностических концепции по поводу причин тиротоксикоза у ВАшей супруги
1 ДТЗ
2 послеродовый тироидит
3 тироксическая аденома ( крайне малоовероятно)
4.пп1или 2 в сочетании с предшествующим состоянием - узловым коллоидным зобом .
Диагностические концепции высказывала не толькоо Ваша покорная слуга - вице -Президент Российской Ассоциации эндокринологов ,Президент Московской Ассооциации .но и профессор Г.А.Герасимов .много лет возглавлявший отделение тироидологии института эндокринологии .
Мы достаточно известные люди ,и Вашему доктору ,у кооторого были затруднения с тактикой ведения и постановкой диагноза у Вашей супруги ,ничего не стоило связаться с нами и выяснить источник и причины расхождений .
Тем не менее ,это не произошло .
На сегодняшний день я не владею следующей информацией - каким ,.собственно ,был уровень ТТГ у ВАшей супруги ,каким он стал ,и почему не пропунктирован подросший узел - диаметр его ,кстати , я тоже не знаю .
Ориентировочно я могу сказать следующее - если не было полного бреда ( а на Земле бывает все ) ,то ,надо полагать ,с-м тиротоксикоза ушел . Следовательно ,от концепции тиротоксической аденомы можно полностью отказаться ,снижается вероятность ДТЗ ,и остается послеродовый тироидит ( который с высокой степенью вероятности будет иметь ремиссию - т.е. спонтанную нормализацию уровня ТТГ примерно через год после возникновения
На сегодняшний день целесообразна отмена Т4 с контролем ТТГ через два месяца и пункционная биопсия узла ,если его диаметр больше 1 см.

Галина Афансьевна! приношу свои извинения за то, что переврал Ваше отчество!.... Мне жутко стыдно, и оправдывает меня только обилие Васильевичей и Васильевн на работе....

Итак, я собрал все бумажки и выкладываю продолжение нашей эпопеи:

с марта 2001 г. (результаты анализов на предыд. стр.) принимали Л-тироксин в след. дозировках (последовательно):
по 31.03.2001 - 12,5 мкг
по 22.04.2001 - 25 мкг
по 07.06.2001 - 50 мкг
по 15.09.2001 - 25 мкг
по 30.09.2001 - 12,5 мкг
по настоящее время - 50 мкг.

при этом делали УЗИ:

1. 15.09.2001 результат: левая доля 15*16*38, правая - 16*17*41, объемы 5,1+6,24=11,34 куб. см. Контуры ШЖ ровные четкие, эхоструктура долей неоднородная. В левой доле лоцируется (?) небольшой гипоэхогенный узел диам. 4,2 мм на границе с перешейком; эхогенность повышена. Заключение - положительная динамика узлового зоба.
Через две недели после этого УЗИ сделали ТТГ (ИФА, III поколения, Роше Диагностик), результат - 294,6 mIU/L при норме 61-512......

2. УЗИ от 24.04.2002. Результаты: расположение обычное, контур неровный, оправа (?). Левая доля - 17*16*42, правая 18*17*44, перешеек 2,8 мм, объемы - 6,4+7,5=13,9 куб. см. Эхоструктура и эхогенность не указаны (графы пустые). Очаговые изменения: на левой доле гипоэхогенный узел диам. 9 мм., в правой доле в переднем отделе изоэхогенный узел в гипоэхогенном (далее неразборчиво слово, но врач сказала, что это что-то типа "капсулы") диам. 13*9*7 мм.В нижнем отделе этой же доли узел сниженной эхогенности диам. 14 мм. Заключение (? не уверен, что это оно, но написано в соотв. графе): мелкофиброзные изменения между узлами, межузловее поражение.
Анализ делал тот же специалист, что и в 1 случае (15.09.2001)

3. В тот же день (24.04.2002) сделали УЗИ еще раз в др. месте. Результат: контур ровный, четкий, перешеек 3 мм., левая доля 15*16*44, правая - 17*17*48, в правой доле в переднем отделе локируется узел эхогенный с гипоэхогенным контуром диам. 9,5 мм. и множество гипоэхогенный узлов диам. от 3 до 5 мм. за счет чего снижена эхогенность претов (? иретов? - непонятное слово) железы правой доли . В левой доле гипо и гипер эхогенных структур от 2 до 3 мм. Vertae! (так и написано, а что это?). Диагноз: узловой зоб (исключить аденому), многоузловая трансформация щитовидной железы, хронический тиреоидит.


Подозрение на АИТ у лечащего врача появились после первого УЗИ. При этом 28.01.2002 делали ТТГ: уровень 3,4 мЕ/Л при норме 0,4-4,2 (оборудование WALLAC).... Врач рекомендовала в краевом центре пройти компьютерную томографию ЩЖ, чтобы прояснить картину.... параллельная консультация (жена была в некоей стадии шока, я уже писал, насколько она чувствительна ко всяким непонятностям со сдоровьям) у другого врача - никакой комп. томографии не надо, подтверждение вероятности АИТ, направление на антитела (результаты обещаны только к середине мая, кровь сдали 18.04.2002). никакой хирургии не надо, лечение убдет пожизненным, Л-тироксином....


Вот такая ситуация..... Пребываем в ожидании результатов анализов и надеемся на диагноз, от которого не хватит "кондратий", а перспективы излечения - будут.

Заранее благодарен всем, кто хоть что-то выскажет....

Принимаю упреки, что не довел до врача с нужной степенью аггрессивности мнение Галины Афанасьевны (о дозировках и мерказолиле). Врач - "питерской школы", и почему-то фамилия Мельниченко не произвела на нее должного эффекта..... Фраза была - хотите лечиться по Интернету - лечительсь... пришлось ее послушать.... Удручает еще что - ведь была положительная динамика.... Но тут зима, вся семья переболела простудными/инфекциями..... ребенок мелкий - спим плохо.... все это и у второго врача вселило уверенность в АИТ....

Сергей ,проблема не в фамилии и не в лечении по интрернету - в Питере есть достаточно прекрасных эндокринологов и Ваша доктор,имея проблемы с больной ,могла посоветоваться с Гриневой Е. , у которой учатся люди ,получающие образоование в Питере .
ПРоблема в том ,что я ,хоть тресни,все равно не понимаю из ВАшего письма ,стал ли узел диаметром в 14 мм( в таком случае его надо пунктировать и только таким образом можно понять ,не аденома ли это ) или остался диаметром меньше 1 см( в таком случае можно ничего не делать ). - Вы сами это понимаете ?
Зато я почти уверена ,что ДТЗ нет и не было .скорее всего , а был послеродовый тироидит ,который теоретически должен пройти фазу тироксикоза ( уже прошел ) ,фазу гипотиреоза ( такое впечатление ,что ее не было -доза в 25 и 12,5 мкг тирокисна скорее символ лечения ,чем лечение ) и с высокой степенью вероятности должен самостоятельно пройти - контроль ТТГ через ДВА месяца после отмены Т4 , с тем ,чтобы почти с 80% вероятностью вновь возникнуть при последующей беременности .
Если ВАш доктор предпочитает питерцев ( а это сегодня - единственно верное политически решение !!!! ),порекомендуйте ему связаться с доцентом Гриневой Е. по всем вопросам ведения ВАшей жены - исходя из представленных данных ,на сегодняшний день практически здоровой женщины . .
Так напугавшее Вас слово VERTE означает - переверни листок !

Добрались мы до нового этапа....

Как я уже писал, 26.04.2002 сдали кровь "антитела". Анализ крови сделан 10.05.2002:
Ат К ТГ=167,0 при норме до 65 ме-мл (так в листочке с результатом)
Ат К ТРО=0,192 при норме до 0,4

С этим результатом пошли (по рекомендации врача, поставившего АИТ) на УЗИ. 16.05.2002:

Форма обычная, контуры ровные, на перешейке справа узел диам. 7,7 мм (сколько УЗИстов, столько и мнений?),
Правая доля - 19*18*43 мм, структура диффузно-неоднородная, тиреодит Хашимото (множественные участки неправильной формы диам. до 5 мм.)
Левая доля - 16*17*41 мм, структура диффузно-неоднородная, то же (видимо про Хашимото), но менее выражено.
Заключение: АИТ Хашимото, коллоидный узел перешейка.


назначение: л-тироксин 50 мг + энтеросгель..... Контроль ТТГ+ангтител через полгода.....

Был ли у человека ДТЗ ,или был послеродовый тироидит ,или если вообще ничего и никогда не было( у 20 процентов здоровых женщин определяются антитела к тироглобулину ) антитела могут определяться . Ни в одном стандарте мира антитела в динамике не определяют .
ВАжно для человека - как железа работает ( т.е. ТТГ )
Чтобы узнать коллоидный узел или любой другой - его надо пунктировать ( без этого структуру узнать нельзя ) Образования менее 1 см . ,которые не прощупываются ,пунктировать НЕ НАДО ( в других дискуссиях мы долго и нудно объясняем ,почему )..
В сухом остатке - если Вы довольны предлагаемым Вам обследованием и лечением - вряд ли есть смысл советоваться с нами .
Если у Вас или у врача есть вопросы ,и при этом , в соответствии с современными политическими тенденциями .желательно получить ответ из Питера - я сообщила Вам имя одного из наиболее авторитетных Питерских эндокринологов. Е.Н.Гринева работает на кафедре мЕдицинской Академии в Питере, если Ваш эндокринолог ориентируется ,как Вы выражаетесь ,на Питерскую школу ( хотя именно Е.Н. и произнесла недавно блестящую фразу - я не за школы , а за стандарты ), Вы можете послать факс с данными ,послать распечатку нашей беседы ,приехать к Е.Н. на консультацию ...... итд

Здравствуйте, уважаемые участники дискуссии. Я - Е.Н. Гринева. Хочу сообщить вам некоторые мои соображения по обсуждаемому вопросу.
1. у молодой женщины развился тиреотоксический синдром в послеродовом периоде.
2. Сегодня трудно сказать, что явилось его причиной. Согласна с Галиной Афанасьевной, что наиболее вероятными следует считать послеродовый тиреоидит и диффузный токсический зоб (ДТЗ). Я больше склоняюсь в сторону послеродового тиреоидита.
3. В настоящее время клинических и биохимических признаков тиреотоксикоза нет. Стоит ли продолжать лечение? Если это ДТЗ - стоит, если - послеродовый тиреоидит - лечение можно прекратить.
4. Ответить на этот вопрос в определенной степени может радиометрия щитовидной железы (ЩЖ)(захват I131 или I123 ЩЖ), выполненная на фоне получаемой терапии: при высоком захвате ( его должен оценить врач) можно думать о ДТЗ и продолжить терапию, при нормальном и низком - о послеродовом тиреоидите и и отменить лечение.
5. Никаких показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ: ни клинических ни ультразвуковых - я не нахожу.
6. Из всех диагностических процедур следует оставить только мониторинг ТТГ с частотой примерно 1 раз в год, независимо от того будет продолжено лечение или нет. Как долго его контролировать и может ли возникнуть необходимость в более частой его оценке сейчас трудно сказать, это зависит от клинической ситуации.
С уважением. Е. Гринева 22.05.02.

Глубокруважаемая Елена Николаевеа!
Видел Ваши иллюстрации цитологии щитовидной железы(в том числе по Вашему докладу на Обществе в прошлом году) - красиво,показательно,демонстративно!

С наилучшими пожеланиями - профессор П.В.Юшков

Уважаемый Специалисты!

Ваши последние сообщения привели наши мозги и эмоции в некоторый порядок. С момента последнего моего сообщения мы несколько успокоились насчет дальнейшей судьбы "узла"....

Неделю назад сдали ТТГ: 3,14 mEd/l при норме 0,2-3,8
При этом все это время жена принимала Л-Тироксин 50 мг. в сутки (утром).... Скоро думаем сходить на УЗИ - контролировать же надо?.... Визуально никаких негативных изменений нет, симптоматики (которая в книжках описана) тоже.....

Спасибо за сообщение .Но тироксин дозируется в МКГ , а не в МГ . В любом случае на ничтожно малой дозе тироксина у ВАшей супруги ТТГ нормален .
Напомню , что для лечения гипотиреоза эта доза ничтожно мала , а использование тироксина для лечения узлового коллоидного зоба проводится в течение недлительного ( год ) времени в значительно больших дозах .
Если Вы не получаете тиростатики ( мерказолил и др ., то тиротоксикоза , очевидно , нет ) . С наибольшей долей вероятности можно теперь думать о послеродовом тироидите с тиротоксикозом .

Зравствуйте!
Получила сообщение о продолжении дискуссии. Согласна с Галиной Афанасьевной, что это, вероятно, послеродовый тиреоидит. Неоходимости в УЗИ щитовидной железы не вижу. Что касается проводимого лечения, то я бы оставила его, проконтролировал ТТГ (не отменяя тироксин) ещё раз через 6-12 месяцев ( в зависимости от клинической ситуации).
С уважением. Е.Н. Гринева.

Спасибо большое за ответы.


Еще, дополнительный вопрос:

В период зимнего скудного рациона приходится принимать витамины. А их бОльшая часть содержит в числе микроэлементов йод (у нас в продаже без йода только Супрадин)......

Можно ли в нашей ситуации принимать йод-содержащие поливитамины?

Если Ваш регион относится к числу иод-дефицитных , то для профилактики дефицита иода достаточно для взрослых людей использования иодированной соли ( дети , подростки , беременные , кормящие - дополнительно витамины с иодом ).

У ВАс нет дополнительных по сравнению с обычными здоровыми людьми показаний к дополнительному приему витаминов с иодом ( как мы уже договорились - см. письмо Е.Н. Гриневой - пока проблемы некоего гипоэхогенного образования в железе не носят существенного характера).
Честно говоря , нет проблем и с поиском поливитаминов без иода , да и . собственно говоря , будут с иодом - невелика проблема ( просто - лишнее ).

Вот еще такой, "смежный" вопрос......

У супруги еще выделяется (если сжать сосок) молоко..... Не кормит малыша уже 2 года..... Пролактин в норме (156 при норме 80-530)...... Ее врач рекомендовала парлодел (бромокриптин)..... Не повлияет ли его прием на ЩЖ?.....

Наличие той или иной стпени отделяемого из соска является абсолютно нормальным на протяжении 2-3 лет после беременности , как бы она не закончилась .
Проверка наличия отделяемого ( самостимуляция железы ) . равно как и стимуляция соска другими способами , повышает уровень пролактина и лактацию , описаны девственницы в Африканских племенах , поддерживающие таким образом лактация и вскармливавшие несколько поколений ..( это описания из обзоров литературы эпохи 70 -х годов , а события происходили еще раньше .. )
Довольно много лекарственных препаратов способно вызывать лакторею \ или повышать пролактин
Другое дело , что у ВАшей жены . насколько я помню ( сейчас перечитаю начало ВАших писем ) , были некие проблемы до родов , но , тем не менее , особых оснований искать молоко , ликвидировать его наличие , хотя бромкриптин и не окажет влияния существеного на структуру щитовидной железы ( его прием может снизить ТТГ )ю

01/09/2003 сделали контрольное УЗИ.
Результаты:

перешеек - 3,5 мм
левая доля - 17*18*48 мм
правая доля - 17*17*48 мм

эхогенность снижена
эхоструктура неоднородна справа
в правой доле изоэхогенный узел диам. 5 мм

Диагноз:
Узел правой доли, хронический тиреодит