Токсический ретинит.

[ainakoz]

Приехала пациентка из Казахстана. Интравитреально введено 0.7 мл смеси ретиналамин/физраствор/лидокаин. прокол в 5 мм от лимба. В стекле чуть-чуть-крови. Сетчатка белая. Есть отчётливое периферическое зрение. Заднекапсулярная катаракта.

Вопрос: У кого какое мнение, что это? Анестезия сетчатки? Какие прогнозы? ранее у коллег был инциндент введения ретиналамина на физрастворе. без лидокаина. Всё восстановилось. Так что могу думать что ретиналамин нетоксичен... ?

Хотелось бы знать мнение всех офтальмологов.

[Dr-vasiliY]

Вообще жесть! Лидокаин зачем? И объем огромный. Если предположить, что лидокаина было меньше 0,1-0,2, то, скорее всего, он здесь не причем, потому что при ФЭК он попадает в СТ - проблем нет. Скорее был бы кистозный отек, как при введении антибиотиков.

[eyedoctor]

Сообщение от ainakoz

Интравитреально введено 0.7 мл смеси ретиналамин/физраствор/лидокаин. прокол в 5 мм от лимба.

Не известно какое было соотношение. Не факт что кололи именно то что написано. Лидокаин - для обезболивания видимо. Для любой нервной ткани он по определению токсичен - блокирует натривые каналы и подавляет передачу возбуждения.

[AmuRRR]

Удалено.................

[AmuRRR]

Lidocaine toxicity to rat retinal ganglion cells.

Grosskreutz CL, Katowitz WR, Freeman EE, Dreyer EB.
Source
The Department of Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston 02114, USA.

Abstract

PURPOSE: To examine the effects of the local anesthetic, lidocaine, on rat retinal ganglion cells (RGC) in vitro and in a modified in vivo assay.

METHODS: For in vitro experiments, RGC were dissociated from freshly harvested Long Evan's rat pup retinas. The RGC were incubated overnight with varying concentrations of lidocaine (0.5-12.0 mM). Surviving cells were assayed at 24 hours. In an in vivo assay, 7-day-old Long-Evans rat pups were anesthetized and 2 microl of lidocaine (final intraocular concentration: 0.03-15 mM) or vehicle was injected intravitreally. Intravitreal coinjection of nimodipine or MK801 (dizocilpine) were also performed in a subset of animals. A week after injection, rat pups were sacrificed and each retina removed, dissociated and plated separately. RGC survival was immediately assessed. Living RGC were identified on the basis of morphology and counted in a masked fashion.

RESULTS: Lidocaine is toxic in a dose dependent fashion to RGC in vitro. Lower concentrations (0.5 mM and 1.0 mM) were non-toxic; 2.0, 6.0 and 12.0 mM lidocaine killed 25%, 88% and 99% of the RGC respectively. Intravitreal lidocaine was also toxic to RGC in a dose dependent fashion. Lidocaine concentrations of 3.0 mM, 7.5 mM and 15 mM killed 25%, 38% and 44% of the RGC. This effect was blocked by the simultaneous administration of either nimodipine or MK801.

CONCLUSIONS: Lidocaine is toxic to RGC both in vitro and in vivo. This effect is blocked in vivo by the simultaneous administration of agents known to block glutamate mediated neuronal death, suggesting that excitotoxicity may be involved in this process.



[The effect of intraocular lidocaine in white rabbit eyes].
1
One group was injected intracamerally and the other group was injected intravitreally with 0.2 ml of unpreserved lidocaine of 0%, 0.02%, 0.2%, or 2% concentration. The number of corneal endothelial cells was measured 1 week after the injection. The rabbits were killed after measurements, and their corneas were studied histologically. The retina was examined by electroretinogram from before the injection through 1 week after the injection.

RESULTS: There was no significant change in number of corneal endothelial cells after injection of 0.2% lidocaine. However, histological abnormality was seen in corneal endothelial cells after 2% lidocaine injection. There was also significant change in electroretinogram with 2% lidocaine injection. No histological abnormality was seen in the retina 1 week after the injection.

CONCLUSION: The rabbit cornea and retina manifested no serious changes after the injection of lidocaine at less than 0.2% concentration functionally and histologically.

Toxicity of intraocular lidocaine and bupivacaine.

Liang C, Peyman GA, Sun G.

Source
Louisiana State University Eye Center, Louisiana State University Medical Center School of Medicine, New Orleans 70112-2234, USA.

Abstract

PURPOSE: To study the toxicity of intraocular lidocaine, bupivacaine, and a combination of the two anesthetics.

METHODS: The right eyes of 34 rabbits were divided into eight groups, and each was injected intravitreally with 0.2 ml of lidocaine hydrochloride in a 2%, 1%, 0.5%, or 0.25% concentration, or bupivacaine hydrochloride in a 0.75%, 0.5%, or 0.25% concentration, or a 1:1 mixture of lidocaine 2% and bupivacaine 0.75%. The left eyes of four of these rabbits received an injection of balanced saline solution. Electroretinograms were recorded before injection and 30 minutes, 90 minutes, 3 hours, 6 hours, 24 hours, and 1 week after injection. The amplitude and the implicit time were analyzed. The rabbits were killed 1 week after injection and the eyes evaluated histologically.

RESULTS: No adverse clinical reaction and no histologic abnormality was observed in any of the nine groups after injection. The a- and b-waves of the electroretinograms in the control group injected with balanced saline solution, and the a-waves of the experimental groups that received injections of lidocaine, bupivacaine, or the mixture, were normal. The b-waves of the experimental groups demonstrated a marked decrease in the amplitude and an increase (P < .05) in the implicit time after intravitreal injection. Electroretinogram responses recovered within 24 hours.

CONCLUSIONS: Intravitreal injection of 0.2 ml of lidocaine up to 2%, or of bupivacaine up to 0.75%, and the mixture of lidocaine 2% and bupivacaine 0.75%, induced reversible electroretinogram changes in the rabbit retina. No histologic abnormalities were observed.


Лидокаин - один из возможных виновников.
Крупнорогатая сетчатка внутри гематоофтальмического барьера - тоже как то сомнительненько в смысле иммунологической безопасности.
А что лечили, позвольте поинтересоваться?

[Persol]

Скорее всего лидокаина 0,2-0,3; добавляют, чтобы инъекция была менее болезненна, в шприц набирают последним, соответственно весь объем лидокаина первым попадает в глаз. Видел два случая, когда парабульбарная инъекция становилась "интравитреальной", оба раза с лидоканом, один раз с ретиналамином, токсических реакций не было, один из случаев - дальше 7 мм игла прошла, разрыв сетчатки, сделали вокруг него лазеркоагуляцию в три ряда, но через пару месяцев случилась отслойка.

Может быть у данного пациента не токсическая реакция, а с учетом объема введения, резко повысилось ВГД и окклюзия, как вариант?

[Rameyka]

это ведь случайно? перфо при п/б инъекции?
либо некроз сетчатки - сосуды какие? Так как при подозрении на ЦАС, что резонно, не было бы остаточного зрения на периферии. Можно фотку - я писала обзорец по токсическому повреждению.

[Dr-vasiliY]

Сообщение от Persol

... Видел два случая, когда парабульбарная инъекция становилась "интравитреальной"...

А есть подробности? Давно это было? Как это возможно, если делать не с закрытыми глазами? Высокая близорукость?

Ps: напоминание о том, что бы не колоть всякую ерунду в область глаз и не только.

PsPs: А если случайно, то после введения 0,1-0,2 должен быть выраженный болевой синдром. Я думал, кто то диссер пишет.

[Scorpy555]

Может все-таки иммунологическая реакция на чужеродный белок (коровкину сетчаточку) стала причиной такого поражения. Различные реакции на вакцинацию тоже проявляются ведь далеко не у каждого десятого.
А по поводу объема - наверное часть все-таки пошла под конъюнктиву, т.к. столько ввести без боли и повышения ВГД нереально. А для развития реакции ведь много объема и не надо, нужен сам антиген.

[Persol]

Сообщение от Dr-vasiliY

А есть подробности? Давно это было? Как это возможно, если делать не с закрытыми глазами? Высокая близорукость?

Возможно. Если инъекцию делать инсулиновой иглой (32G), а так бывает часто, не так больно; если у пациента близорукость (+особенности орбиты, состояние после эписклерального пломбирования ... ); делает, как правило, медсестра, хотя процедура врачебная; если делать сидя, что чаще всего и бывает, хотя безопаснее делать лежа и, вообще, делать столь часто (не нужно, например, парабульбарно эмоксипин, милдронат и т.д.), то случаев таких будет больше.

К этому же вопросу: знаю одного доктора, которая выполнила более 20000 факоэмульсификаций, в том числе за границей, и на п/б инъекции пациенту перфорировала глаз, ввела полный объем интравитреально. Это может случиться с каждым. На мой взгляд, п/б инъекция опасная процедура, отказаться от нее нельзя, но делать меньше можно.

[ainakoz]

Сообщение от Rameyka

это ведь случайно? перфо при п/б инъекции?

Ага, случайно... Но перфа при субконьюнктивальной инъекции!!! Вообще жесть... Заднекапсулрная катаракта мешает сфоткать. Насчёт механизма окклюзии - вполне резонно. 0.7 всё таки очень много интравитреально. Вкололи в 5 мм от лимба, так что сетчатка скорее всего не задета. (дырки не нашёл) Тем более девочка миоп - 7.5. Там у миопов плоская часть.
На ОСТ в фовеоле кисточка как при 1 ст макулярного отверстия (как бы предразрыв).

Вот фото, но оно не отражает того что есть в реале.

[ainakoz]

Сообщение от Persol

На мой взгляд, п/б инъекция опасная процедура, отказаться от нее нельзя, но делать меньше можно.

отказаться можно и НУЖНО! Парабульбарные инъекции не нужны! Можно поставить в зад.

[ainakoz]

Сообщение от Persol

К этому же вопросу: знаю одного доктора, которая выполнила более 20000 факоэмульсификаций, в том числе за границей,

Кошмар!!! Эт сколько же она работает то уже? мы всем отделением в 3 хирурга делаем 1000 в год, ну 1200 пусть... Она чё с утра до вечера сидела в опреационной в течение 20 лет?

[BASS]

Сообщение от ainakoz

отказаться можно и НУЖНО! Парабульбарные инъекции не нужны! Можно поставить в зад.

Абсолютно правильно эффективность парабульбарной инъекции примерно такая же как внутримышечной и делать их не нужно.
Гораздо эффективнее и безопаснее делать в теноново пространство, потому что как и подъконъюнктивальную - можно делать под контролем глаза.

[BASS]

Сообщение от ainakoz

Ага, случайно... Но перфа при субконьюнктивальной инъекции!!! Вообще жесть... Заднекапсулрная катаракта мешает сфоткать. Насчёт механизма окклюзии - вполне резонно. 0.7 всё таки очень много интравитреально. Вкололи в 5 мм от лимба, так что сетчатка скорее всего не задета. (дырки не нашёл) Тем более девочка миоп - 7.5. Там у миопов плоская часть.
На ОСТ в фовеоле кисточка как при 1 ст макулярного отверстия (как бы предразрыв).

Вот фото, но оно не отражает того что есть в реале.

Если заднекапсулярная катаракта появилась после инъекции, то скорее всего токсическая реакция и на сетчатку. Если бы причиной была окклюзия или даже просто ишемия вледствии повышения ВГД, то вряд-ли сохранилось бы периферическое зрение.