Добрый день.
Не уверена, что размещаю вопрос в нужном разделе (предположила "эндокринологию", раз проблема с ЩЖ). Если предпочтительнее "онкология" - прошу перенести.
Ситуация касается моего дяди. Сам он не в состоянии обращаться с компьютером.

Мужчина, 78 лет, вес 100, рост 175.
Сопутствующие диагнозы (по выпискам из стационаров; год - не дата установления диагноза, а лишь период госпитализации либо обследования, основные заболевания "не свежие", некоторые диагнозы дублируются - их устанавливали разные врачи разных ЛУ в разное время. Как таковых причин этого "букета" две - инфаркт в 2004 и инсульт 1997):

- Грыжа белой линии живота (с молодости)
- Пневмония в 32 года (в начале 1970-х)

2016 год
- ИБС;
- кардиосклероз постинфарктный атеросклеротический, Н2А, ФК 3, инфаркт в январе 2004;
- гипертоническая болезнь 3 ст с поражением сердца, сосудов ГМ, риск 4, инсульт в декабре 1997;
- дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст;
- остаточные явления ОНМК;
- атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов;
- коксартроз, болевой синдром;

2017 год
- лимфаденопатия подчелюстных, шейных лимфоузлов (гематолог)

2018 год
- ИБС, стенозирующий коронароатеросклероз
- постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз
- гипертоническая болезнь 3 стадии 4 степени, риск ССО – 4
- атеросклеротическая и гипертоническая ангиоэнцефалопатия 2 степени (ЦВБ ДЭП 2)
- ОНМК (1997)
- ХСН 2а по левожелудочковому типу, ФК 2
- эзофагит, хр. гастрит, поверхностный бульбит, реактивный дуоденит (по ЭФГДС)
- гепатомегалия, диффузные изменения ткани печени, поджелудочной железы (по УЗИ)
- ДГПЖ 1 ст (осмотр уролога, УЗИ почек)
- хронический простатит (по УЗИ)

- рак предстательной железы 4 ст Т2NxM1 (не подтвердился)
- левосторонний экссудативный плеврит (метастатический?) (выписка из пульмонологии, май 2018)
- МТС в лёгкие, надключичные лимфоузлы (по КТ)
- УЗ-признаки кальцинированных узлов правой доли щитовидки, очагового образования левой доли (УЗИ)
- плевральный выпот (дважды: апрель и июнь 2018)
- Рак щитовидной железы 4 ст T2N3M1 (выписка из онкодиспансера, июнь 2018)


Начало обследованиям ЩЖ было положено на консультации у гематолога в конце 2017 года, когда начал «стрелять» подчелюстной лимфоузел слева.

Жалобы с конца прошлого года: тяжело двигаться, быстрое утомление, необходимость в частом отдыхе, сне, одышка, невозможность наклониться.
Периодическое воспаление подчелюстных лимфоузлов (в обычном состоянии они сильно опухшие, со слов «уже лет тридцать такие»).

В конце апреля без улучшений оказался в стационаре пульмонологического отделения с жидкостью в лёгких (в стационаре с 26 апреля по 11 мая).
Там лечащий врач заподозрил онкологию. Был сдан ПСА. По результатам (высоким) заподозрили рак простаты. Который в дальнейшем в онкодиспансере не подтвердился. А обнаружился рак щитовидной железы с мтс в надключичные лимфоузлы и лёгкие.

Однако...
Смущает то, что диагноз был поставлен на основании КТ лёгких, а не щитовидки и биопсии лимфоузлов (а не, опять же, ЩЖ).
Смущает ПСА и отсутствие проблем с простатой.
Смущает отсутствие анализов собственно ЖЩ, гормонов...

Смущает отсутствие рекомендаций доктора, писавшего заключение в онкодиспансере: ни прогнозов, ни сроков... Практически ни слова он не сказал. "Выписали" домой лечиться "симптоматически". В операции отказали лишь услышав из уст пациента упоминание об инфаркте: никаких документальных подтверждений этому факту доктор не попросил (прилагаю здесь выписку из кардиологического отделения от 2016 г, инфаркт был в 2004. Выписка об этом есть в карте в поликлинике. При необходимости - отсканирую).


1. Скажите, насколько верен диагноз исходя из имеющихся результатов анализов и стоит ли ли сделать какие-либо дополнительные исследования?
2. Куда мы можем обратиться с этим заболеванием? Где специализируются?
3. И, насколько возможно, прогноз.


Все возможные анализы и выписки в хронологическом порядке прилагаю. Отсутствуют только рентгеновские снимки (добавлю на днях при необходимости).

Прошу прощения, что не скрытым текстом и не спойлерами - два часа пыталась это сделать "вручную", вставляя куски кода (в меню для сообщений нет соответствующих кнопок). Но в предварительном просмотре ничего так и "не спряталось"...



1. 21.09.2016_осмотр невролога в п-ке по месту жит-ва - 1
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


2. 21.09.2016_осмотр невролога в п-ке по месту жит-ва - оборот
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


3. 30.09.2016_УЗИ мягких тканей шеи_1
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


4. 30.09.2016_УЗИ мягких тканей шеи_оборот
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


5. 07.10.2016_Выписка из 5 б-цы, кардиология
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


6. 10.10.2017_консультация гематолога
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


7. 21.12.2017_консультация гематолога
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


8. 21.12.2017_выписка из п-ки обл. б-цы_1
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


9. 21.12.2017_выписка из п-ки обл. б-цы_оборот
[spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


10. 26.04.2018_Описание рентгена лёгких
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


11. 27.04.2018_биохимия
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


12. 27.04.2018_УЗИ печени, желчного, поджелудочной_1
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


13. 27.04.2018_УЗИ печени, желчного, поджелудочной_оборот
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


14. 28.04.2018_анализ экссудата
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


15. 28.04.2018_анализ экссудата_дубликат
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


16. 03.05.2018_Осмотр непонятно кем
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


17. 03.05.2018_Осмотр проф. Провоторовым
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


18. 04.05.2018_бакпосев
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


19. 04.05.2018_фибробронхоскопия
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


20. 06.05.2018_КТ грудной клетки
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]

21. 07.05.2018_биохимия
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


22. 07.05.2018_ОАМ
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


23. 08.05.2018_ПСА
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


24. 08.05.2018_УЗИ почек_1
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


25. 08.05.2018_УЗИ почек_оборот
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


26. 08.05.2018_ЭФГДС
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


27. 10.05.2018_уролог
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


28. 11.05.2018_Выписка из 8 б-цы, пульмонология
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


29. 24.05.2018_Направление в онкодиспансер от участкового_1
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


30. 24.05.2018_Направление в онкодиспансер от участкового_оборот
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]



31. 29.05.2018_Биопсия надключичных узлов
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


32. 30.05.2018_Описание рентгена лёгких
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


33. 01.06.2018_ОАК, ОАМ, биохимия
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


34. 14.06.2018_УЗИ щитовидки_1
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


35. 14.06.2018_УЗИ щитовидки_оборот
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


36. 19.06.2018_Повторное описание КТ в онкодиспансере
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


37. 20.06.2018_выписка из онкодиспансера_1
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]


38. 20.06.2018_выписка из онкодиспансера_оборот
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler]

Раздел, в котором Вы поместили историю, нужный - не ясно, что ответить.
Рак щитовидной железы высокодифференцированный ( а именно к таким относят папиллярный и фолликулярный раки) мы обычно видим не в таком запущенном состоянии и без фоновых тяжелых заболеваеий.
Предпринимать сейчас оперцию с удалением железы и лимфодиссекцией и проводить лечение РЙ у человека, чья жизнь в принципе висит на волоске из - за кардиоваскулярной патологии может быть опаснее , чем просто давать поддерживающую терапию.
Это не вопрос заочной консультации.

Коллеги подсказывают, я забыла - не надо никаких "гормональных терапий в максимально переносимых".
Напомните ТТГ и св Т4

- Да в том-то и дело, что никаких анализов, связанных непосредственно с ЩЖ не проводилось: ни ТТГ, ни Т4 никто не удосужился назначить... Стоит ли сдать?
- По-моему скромному мнению, УЗИ ЩЖ (которая, со слов, увеличена у дяди уже давным-давно) и КТ грудной клетки не гарантируют первичный очаг именно в ЩЖ. Каким образом мы наверняка можем выяснить, где он, этот очаг?
- И правильно ли я поняла, что, если предположить, что диагноз верный, врачи в онкодиспансере правы в том, что операцию человек не перенесёт именно из-за сопутствующих патологий? Даже несмотря на то, что с таким видом опухоли прогнозы обычно хорошие?
- Кроме информации в выписках, исследований, указывающих на букет проблем с сердечно-сосудистой системой, нет. Стоит ли (в качестве оценки рисков перед операцией) их сделать? Точнее, какие именно стоит сделать? Мне в голову ничего, кроме ЭКГ и УЗИ сердца не приходит...
- Чего (и когда...) нам ждать в ближайшем будущем при отсутствии лечения? Хотя бы примерно. Дядя даже испугаться не успел - до сих пор в диагноз не верит ("не болит же ничего!"; выпот только опять, из-за этого слабость и одышка. Ну, так это следствие, а не причина).
- "Поддерживающая терапия" (вместо "гормональной") - это где посмотреть что такое?
- И подскажите, куда и к кому нам обратиться очно, в какую сторону думать и двигаться?

Спасибо за время.

ТТГ пригодится, как и св Т4 - другое дело, что трактовка будет не банальной.
Сопутствующая патология и распространенность опухоли делают радикальное лечение малоперспективным - но Вам ничто не мешает услышать это же мнение ( или несколько отличное ) из ведущих центров.
Поддерживающая...это по симптомам.
А документы можно направить в онкоцентр им. Блохина , в институт Герцена

В приведенной мед. документации имеются данные пункции надключичных лимфоузлов, которые достаточно уверенно указывают на папиллярный рак щитовидной железы (метастазы папиллярного рака в регионарные лимфоузлы).

Перечитав выписки по пятому разу, консилиум консультантов предполагает следующее.
Где уж там такая тяжесть по сердечно-сосудистым заболеваниям?Степень ХСН 2а врачи ставят в период уже сформировавшегося гидроторакса (жидкость в плевральной полости) -а это все-таки не совсем одно и тоже. Стенокардии нигде не описывается, ЭХОКГ нет, кардиограмма одна единственная, осмотра кардиолога не видно. Да и с ХСН 2а хирургическое лечение не такое уж невозможное.
Таким образом, первое и основное - квалифицированная консультация грамотного кардиолога. Если кардиолог как положено оценит именно гипертонию, стенокардию и ХСН (хроническую сердечную недостаточность) - без учета вероятнее всего канцероматозного плеврита, и без ссылок на давнишний инфаркт - а тем паче, если назначит при этом грамотную терапию, то вполне возможно, и хирургическое лечение предстанет более реальным. Особенно в Москве. А после хирургического тогда уж по накатанному - радиойод, радиойод, радиойод, таргетная терапия...
Очень хорошо бы обсудить с хирургами вопрос плевродеза с тальком для уменьшения накопления плеврального выпота, потому как постоянные плевроцентезы (удаление жидкости из плевральной полости через прокол грудной стенки) - это тяжко.
ТТГ и св. Т4, на всякий случай кальцитонин - обязательно.
На тот случай, если НЕ МЕНЕЕ ДВУХ заведующих х/о крупных федеральных центров онкологической направленности в Москве, или же специалисты Северо-Западного медицинского центра в Санкт-Петербурге (И.В.Слепцов) дадут заключение о категорической невозможности хирургического лечения, хотя бы циторедуктивного (направленного на уменьшение опухолевой массы в области щитовидной железы и регионарных лимфоузлов), тоже есть вариант лечения. Правда, уже совершенно не общепринятый и в какой-то мере "от отчаяния". Этапные радиойодтерапии, сначала на ликвидацию ткани щитовидной железы, далее на метастазы (ибо допустимые 22 ГБк суммарно - это, в принципе, на все хватит, да и потом продолжать не возбраняется, хотя и становится необходимым четко взвешивать пользу и риск), сразу с самого начала в комбинации с препаратом таргетной терапии ленватинибом (есть впечатление, что более переносим, чем сорафениб - и уж точно более эффективен).Но! - категорически и однозначно нужен будет тироген (тироджин). Ибо как только проявится гипотиреоз, далее делать радиойодтерапии обычным путем, на отмене тироксина, пациенту с плевритом и с риском стимуляции роста опухолевой ткани даже на трех неделях отмены тироксина... не получится. Без доступности тирогена и затеваться не стоит.

Добрый день. Большое спасибо за консультацию.
Дело оказалось не в кардиологах. Дядя решил операцию не делать. Хотя в Питерский северо-западный центр его приглашали на госпитализацию (Черников)...
К тому же, так онколог (новый, порекомендовали знакомые) на очном приёме сказал, что без операции он "дольше протянет". Прописал l-тироксин. И всё.
Гормоны ЩЗ дядя сделал. Выложу, как будет возможность отсканировать. Со слов: "нормальные".

Собственно, вопрос: скажите, что, в данной ситуации, будут представлять собой "этапные радиойодотерапии" и "таргетная терапия"? Сколько времени они занимают (точнее, сколько по времени принимаются ленватиниб и тироген)? Может быть, часть препаратов выдаётся в стационаре?
В общем, я пытаюсь оценить стоимость лечения. Потому что, если сумма окажется "не подъёмной", я не буду ему об этом даже говорить, чтобы не расстраивать...

Что значит " дело оказалось не в кардиологии " ?
Что значит " приглашали на консультацию" ?
Мы не зря не любим заочные консультации через третьих лиц -испорченный телефон

Еще раз - второй вариант применяется, только если ХИРУРГИ признают хирургическое лечение невозможным. В этом случае радиойодтерапия проводится по квоте ВМП (бесплатно), ленватиниб (Ленвима) оформляется тоже бесплатно для пациента. Или уж хотя бы сорафениб (Нексавар).
Если пациент САМ отказывается от хирургического лечения - никто ничего делать не будет. Некомплаентность пациента исключает применение необщепризнанных/эеспериментальных методик лечения.
Зачастую высокодифференцированный рак щитовидной железы хорошо поддается лечению даже в запущенных стадиях.

Это значит, что дядю от решения в пользу операции останавливали не проблемы с сердцем и противопоказания врачей. А, как оказалось, страх перед операцией, нежелание вмешиваться радикально, опасения ухудшить ситуацию. (Хотя, куда уж...)

Я обратилась к Черникову из С-З центра эндокринологии. Отправила все результаты. Он прислал направление на госпитализацию, список необходимых дообследований и велел звонить и записываться на операцию, в очередь становиться. Но это было до обследования у кардиолога и анализов на кальцитонин, ттг, т4.
После приглашения дядя сдал анализы ЩЖ, сделал ЭКГ. И попал к новому онкологу, о котором я писала. Он рекомендовал операцию не делать. И чаша весов склонилась к отказу... ((

Поэтому я и начала собирать информацию о консервативном лечении: где, как, сколько продолжается и сколько стоит. На "таблетки"-то он согласен.

Прекрасно понимаю. Полностью согласна. Я бы с удовольствием в это не ввязывалась. Если бы не совестливость и понимание, что сам бы он никогда не получил и крупицы этой информации. А это шанс для него! Информированный шанс. Несмотря на то, что он всё ещё на этапе отрицания... И, поверьте, доступно объяснить 80-летнему деревенскому, достаточно бестолковому, деду все тонкости - то ещё удовольствие. Которого я вас, с позволения, лишу! ))

В Воронеже нет онкологов, которые разбираются в тонкостях лечения рака щитовидной железы. Но и лечить дядю по интернету через племянницу, думаю, не стоит.