Уважаемые специалисты, помогите, пожалуйста, определиться с диагнозом.
Мне 44 года, рост 160 см, вес 63 кг. Менопауза с октября 2016.
В течение 17 лет (с 2000г) наблюдаюсь с диагнозом "Диффузный токсический зоб". Операцию не предлагали, т.к. ДТЗ хорошо поддавался лечению, уровень гормонов быстро стабилизировался при приеме мерказолила, подолгу находилась на поддерживающих дозировках в 5 мг. Однако периодически возникали рецидивы, подъем уровня Т4(св.) выше нормы, ТТГ до нуля. Повышение дозировки мерказолила решало проблему, затем по схеме снижения, и так до очередного рецидива.

В феврале 2017 г. очередной рецидив, подъем уровня Т4 до 122,7 (норма 10,2-23,2), ТТГ 0,01 (норма 0,23-3,4). Тахикардия, одышка, слабость. Похудела за 10 дней на 3 кг.
Стандартное лечение: 30 мг мерказолила в течение месяца+анаприлин, затем контроль гормонов (март 2017):
Т3( св) - 6,39 (норма 2,00-4,40)
Т4 (св) - 1,64 (норма 1,00-1,60)
ТТГ - 0,01 (норма 0,40-3,77)
Анти ТПО - 403 (норма 0-34)
Анти ТГ - 289,7 (норма 0-115)
Повышен ионизированный кальций: 1,45 (норма 1,17-1,29), общий кальций в норме. Эндокринолог сказала, что, скорее всего, результат недостоверный, ошибка.

УЗИ ЩЖ (март 2017)
ЩЖ расположена типично, эхогенность неоднородная, эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 8 мм. Правая доля: 25 х ,26 х 50. Объем - 15,6 см/куб. Левая доля: 22 х 22 х 53. Объем 12,3 см/куб. Суммарный объем - 27,9 см/куб. Подчелюстные л\узлы не лоцируются. Кровоток в обеих долях усилен, деформирован. В паренхиме гипо-
и анэхогенные зоны, без четких контуров. Заключение: Выраженная гиперплазия ЩЖ, больше за счет отека. Признаки тиреоидита.

30 мг мерказолила не снизили одышку и сердцебиение, поэтому эндокринолог перевела меня на тирозол. По опыту предыдущих лет лечения, тирозол действовал более быстро, хотя и более агрессивно: слишком быстро снижался уровень Т4, появлялись отеки, т.е. наступал медикаментозный гипотиреоз.

Еще через месяц лечения (апрель 2017):
ОАК: моноциты понижены (1), лимфоциты повышены (45 при верхней границе 40)
ТТГ - 0,01 (норма 0,40-3,77)
Т4 (св) - 0,52 (норма 1,00-1,60)
Т3 (св) - 2,84 (норма 2,00-4,40)

Анализ показался эндокринологу странным, решили продолжать ту же дозировку и понаблюдать. Консультировалась еще у одного эндокринолога, которая посоветовала лечение радиоактивным йодом. Сошлись на том, что как только стабилизируется состояние, дадут направление на РЙ.

В конце апреля появились отеки лица, припухлость шеи, я пришла к выводу, что дозировка тирозола высока, нужно снижать. Снизила сразу до 15 мг (с 30 мг) и перешла с тирозола на мерказолил. Именно в этот период шея перестала поворачиваться, появился дискомфорт при глотании. Возможно было переохлаждение, продуло шею. Кстати, позже один врач-УЗИст, осматривая на аппарате щитовидку, предположил сам, что к моему ДТЗ добавился тиреоидит после простуды.

15 мг мерказолила принимала еще месяц, принимаю и сейчас. При этом дискомфорт в области шеи не снижался. Горло болело, ныли и тянули боковые мышцы шеи, припухла не только зона в области щитовидной железы, но и зоны над ключицами, и вообще вся шея была отечной. Причем ощущения странные: сегодня больше беспокоит правая сторона шеи, а завтра левая, затем снова обе зоны. В определенный момент появилось жжение за правой долей ЩЖ. По ощущениям, в этой области что-то созревало и лопнуло. Обратилась к ЛОРу: хр. тонзиллит, боковой фарингит

УЗИ ЖЩ (май 2017)
ЩЖ расположена типично, контуры неровные, нечеткие. Эхогенность неоднородно снижена, эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 10 мм. Правая доля: 26 х 27 х 52. Объем - 17,5 см/куб. Левая доля: 25 х 29 х 52. Объем 18,0 см/куб. Суммарный объем - 35,5 см/куб. Кровоток в паренхиме усилен, деформирован. В обеих долях гипо- и анэхогенные зоны (отек) + полиморфные узловые образования диаметром до 5 мм (по типу псевдоузлов). Сужен просвет гортани. Подчелюстные лимфоузлы справа 5 мм, слева 5 мм х 2 мм б/о, переднешейные не увеличены. Надключичные слева 4 мм, справа 5 мм, подключичные не увеличены. Заднешейные справа 5 мм х 2 мм, слева не увеличены. Заключение: Гиперплазия железы 2 степени. Диффузные изменения структуры по типу тиреоидита.

Таким образом, объем щитовидной железы растет на фоне лечения. Эндокринолог назначает плюс к 15 мг мерказолила 6,5 мг эутирокса.

Гормоны в мае:
ТТГ - 0,01 (без динамики)
Т4 (св) - 2,75 (норма 1,00-1,60)

На фоне лечения тирозолом и мерказолилом Т4 не снижается (в течение 3-х месяцев).

Жжение за щитовидкой беспокоило где-то с неделю, потом прошло. Однако появились уплотнения в боковых мышцах шеи, ощущение стягивания по бокам. Сохранилась припухлость передней шейной зоны, причем с утра, после сна дискомфорт выражен меньше, в течение дня усиливался. Иногда трудно глотать, когда припухлость больше выражена в передней шейной зоне. На поверхности шее стали заметны не видные раньше боковые вены - они извитые, иногда ощутимо пульсирующие. Такое чувство, что сосуды изменили свое положение за счет чего-то, мешающего им в шее. На боковых мышцах могу прощупать уплотнения, больше, вытянутые, 2-3 см в высоту - и слева, и справа. Иногда они более выражены, иногда ощущаются глубоко в мышце. Эндокринолог рекомендовала КТ мягких тканей шеи.

В описании КТ: ЩЖ увеличена в размерах: правая доля до 3,4 х 2,8 х 6,2 см, левая доля до 3,2 х 2,6 х 6,6 см. Плотность ее диффузно снижена до 57 - 62 Hu. Контуры четкие, ровные. Множественные лимфатические узлы переднего шейного пространства увеличены до 1,2 - 1,8 см.
Заключение: КТ-картина диффузного зоба. Дополнительных образований в проекции гортани и мягких тканей шеи при нативном исследовании не выявлено. Лимфоаденопатия.

26 июня снова сдаю гормоны и ОАК.
ТТГ по-прежнему 0,01
Т4 (св) - 1,54 (верхняя граница нормы)
Т3 (св) - 5,01 (повышен, норма 2,0 - 4,40)

ОАК:
гемоглобин повышен 149 (норма 120-140)
ср.конц. гемогл. в эритроците понижена - 31,9 (норма 32-36)
ср. объем тромбоцита чуть выше нормы - 11,2 (норма 7-11)
эозинофилы 6,3 (норма до 5)
СОЭ - 18 (повышено)

Через 20 дней пересдаю лейкоциты - упали до 3,1. Эндокринолог назначает метилурацил.

Врач-УЗИ, которая вместе со мной наблюдает за ЩЖ и лимоузлами, при осмотре брюшной полости глянула шею и сказала, что таких больших переднешейных лимфоузлов никогда не видела: справа 25 мм х 8 мм, слева 23 мм Х 8 мм. Остальные лимфоузлы тоже посмотрела:
подмышечные: 12х7, 8х6, 13х7, 5х2 мм
подчелюстные: 10х2, 11х5, 7х5 мм
заднешейные: 9х2, 8х3
паховые: 16х5, 7х5 мм
Заключение: выраженная гиперплазия переднешейных лимфоузлов. Умеренная гиперплазия подмышечных и паховых лимфоузлов.

Этих лимфоузлов месяц назад она не видела, и на КТ были только переднешейные. Мой эндокринолог, прочитав заключение, порекомендовала более глубокое исследование -МРТ. Через 3 дня после последнего УЗИ я прошла МРТ.

Описание: На серии ... изображений хорошо видны структуры шеи. Изменений калибра и просвета крупных сосудов не отмечается. ЩЖ расположена в типичном месте, размеры ее диффузно увеличены, при этом форма обычная, структура однородная без особенностей МР-сигнала и без признаков ограничения диффузии. В структуре железы видны сосуды. Лимфоузлы увеличены (подчелюстные до 15 мм), структура их однородная, перифокальных изменений не видно. Заключение: диффузное увеличение ЩЖ. Лимфоаденопатия.

Куда могли деться узлы, описанные УЗИстом?

Таким образом, шею посмотрели всю, вдоль и поперек.

Отправляюсь к гематологу, которая ощупала шею и все лимфоузлы по миллиметру. Нашла только подчелюстные. Сказал, что ЦМВ может давать такую картину, либо Эпштейн-Барр... Пунктировать узел не рекомендовала, т к на ощупь они мягкие, обычные. Рекомендовала сдать печеночные показатели из-за заключения УЗИ.

Итого:
АлаТ повышен до 35 (норма 0-31)
АсаТ - норма
ГГТП 107 (норма до 32)
Щелочн.фосф. 187 (норма 35-105)

В ОАК СОЭ выросла до 29. И второй раз за 4 месяца повышен ионизированный кальций: 1,29 (норма 1,15-1, 27)

Итого: гематолог рекомендовала лечить хронические инфекции и паразитоз (который, вероятно, является причиной повышения печеночных показателей). Больше анализов не сдавала, согласилась на лечение инфекциониста.

Почти закончила лечение. Улучшения нет, шея как тянула, так и тянет, влоть до середины груди, воротниковая зона как каменная. Тахикардия сохраняется - пью анаприлин. Эндокринолог требует сдавать паратгормон, фосфор, кальцитонин... Где копать? Подскажите, пожалуйста. Буду благодарна любому комментарию.

Их ( узлов) и не было - скопления лимфоцитарной ткани , типичные для ДТЗ , были приняты за узлы.
Ради чего вы сохраняете тиреотоксикоз ?
17 лет тиреотоксикоз и зоб 56 см3 - почему идет поиск экзотичной причины лимфоаденопатии и нарушения печеночных функций - почему для этого недостаточно многолетнего тиреотоксикоза ?

Спасибо за ответ, Галина Афанасьевна. Мистические загадки под силу Вам!
Я тоже пыталась думать в эту сторону, но некому было подсказать.
Специально тиреотоксикоз не сохраняла, просто ничего не предлагали, а я не вникала в проблему, т.к. обходилась таблетками.
1) Тянущие ощущения в шее связаны с ДТЗ? Если это так, но состояние не улучшится до момента радикального решения проблемы с ДТЗ?
2) Что посоветуете в моем случае: операцию или все-таки РЙ?

1. а почему рецидивирующий тиреотоксикоз Вы именуете " обходилась таблетками " ?
Тирозол и мерказолил - бренды меркаптоимидазола, концепция более быстрого \ более медленного действия связаны со временем назначения ( я семь лет пальто носила,не сносила - тебе отдала , ты за год сносила ) , а манипуляции с дозами на основании самочувствия и вообще нелепы ( пардон за прямоту )
Фишка с низким св Т4 \ подавленным ТТГ проста как правда - св Т4 УЖЕ снизился, веками задавленный ТТГ не успел подняться.
56 мл зоб не мешает меньше , чем 36 - зоб подрос.

При зобе в 56 мл РЙ , возможно , придется делать дважды
Есть или нет еще и гиперпаратиреоз - хорошо бы ответить до принятия решения о РЙ ( потому как тогда мб умнее операция )

Все ясно, большое спасибо

Уважаемая Галина Афанасьевна, следуя Вашим рекомендациям, приехала в Омск, сделала сцинтиграфию паращитовидных желез.
Название РФП: Тс99-технетрил.
Активность: 700 МБК
Эквивалентная доза облучения: 6,3 мЗв
Описание: на сцинтиграмме шеи визуализируется ЩЖ, расположенная в типичном месте. Визуально ЩЖ несколько увеличена, с ровными, четкими контурами. Распределение РФП в ЩЖ равномерное. Между верхними полюсами обеих долей по средней линии шеи определяется участок повышенного захвата РФП - "пирамидальная" доля. Аккумуляция РФП тиреоидной тканью удовлетворительная.
Через 2 часа после введения РФП отмечается слабо выраженный естественный клиренс ЩЖ, патологического накопления препарата в области паращитовидных желез нет.
Заключение: Достоверных сцинтиграфических данных за наличие аденомы паращитовидных желез не получено. Сцинтиграфические данные "пирамидальной" доли ЩЖ.

1) Пирамидальная доля - это аномалия развития ЩЖ?
2) Почему в этой доле повышен захват РФП? Это нормально?
3) Сегодня сделала сцинтиграфию, завтра меня госпитализируют для лечения РЙ. Врач сказала, достаточно суток для выведения препарата после сцинтиграфии. Это так? Можно завтра пить РЙ?

1. -вариант нормы
2.вполне
3. допустимо

Галина Афанасьевна, здравствуйте.
2 августа 2017 прошла лечение РЙ. Затем еще месяц по рекомендации врача принимала мерказолил. В конце сентября сдала гормоны:
ТТГ - 2,6375 (норма 0,3500 - 4,9400)
Т4 св. - 11,24 (норма 9,00 - 19,00)
По УЗИ тоже все хорошо.
В данный момент ничего не принимаю.
Сохраняются жалобы на тянущие боли в шее с боков, спереди, сзади, "комки" в боковых мышцах шеи. ДО лечения ЩЖ неврологи утверждали, что и воспаление лимфоузлов, и боли в шее - все проблемы щитовидки. Сейчас обратилась уже после лечения ЩЖ.
С диагнозом вертеброгенная цервикокраниалгия (?) пролечилась: ксефокам (кап), Магний В6, мидокалм (150мг/2р), мильгамма. Эффекта нет.
Другой невролог направил на физиолечение. Попала на кафедру нашего мединститута, проконсультировалась у врача, которая также сказала, что ей неясно, что такое с шеей, но попробовать полечить можно. Назначили несколько процедур - магнит на область шеи, токи и ударно-волновую терапию на воротниковую зону.
20 лет с ДТЗ я имела противопоказания для всех видов физиолечения, сейчас же врач говорит, что противопоказаны только тепловые процедуры. Скажите, пожалуйста, можно ли применять физиотерапию?

Проблема в том, что вряд ли сие нужно - но возражений нет.

Вот и физиотерапевт сказала, что вряд ли поможет. Что же тогда с шеей? К кому обращаться?

Я не вижу Вас , но боли в шее - частая жалоба в перименопаузе

Галина Афанасьевна, здравствуйте. Вновь требуется Ваша помощь.
Напомню: 2 августа прошла лечение РЙ.

УЗИ от 20 сентября:
Правая доля: высота 37- ширина 10- толщина 19 - объем - 3,66
Левая доля: высота 37- ширина 12- толщина 14 - объем - 3,23
Объем железы - 6,89

Гормоны от 21 сентября:
ТТГ - 2,6375 (норма 0,3500 - 4,9400)
Т4 св. - 11,24 (норма 9,00 - 19,00)

Гормоны от 20 октября:
ТТГ - 0,02 (норма 0,40 - 3,77)
Т3 св. - 3,60 (норма 2,00 - 4,40)
Т4 св. - 1,16 (норма 1,00 - 1,70)
По мнению лечащего эндокринолога, снижения ТТГ за такой короткий период (за месяц) не могло произойти, вероятна ошибка, поэтому рекомендовано пересдать через месяц.

Гормоны от 20 ноября:
ТТГ - 0,0009 (норма 0,3500 - 4,9400)
Т4 св. - 17,01 (норма 9,00 - 19,00)

ОАК от 20 ноября:
Лейкоциты - 5,61 (норма 4,00-9,00)
Сегмент. нейтр. - 3,2 (норма 1,60 - 6,70)
Лимфоциты - 1,76 (норма 1,20 - 3,50)
Моноциты - 0,40 (норма 0,1 - 0,6)
Эозинофилы - 0,17 (норма 0,02 - 0,30)
Базофилы - 0,06 (норма 0,00 - 0,10)
Процент сегментоядерн. нейтр. - 57,4 (норма 47,0 - 72,0)
Процент лимфоцитов - 31,3 (норма 18,0 - 40,0)
Процент моноцитов - 7,2 (норма 2,0 - 9,0)
Процент эозинофилов - 3,1 (норма 0,5 - 5,0)
Процент базофилов - 1,0 (норма 0,0 - 1,0)
Эритроциты - 4,40 (норма 3,90 - 4,70)
Гемоглобин - 148 (норма 120 - 140)
Гематокрит - 0,403 (норма 0,340 - 0,440)
Ср. объем эритроцитов - 91,7 (85,0 - 105,0)
Ср. содерж. гемогл. в эритр. - 33,6 (норма 27,0 - 34,0)
Ср. концентр. гемогл. в эритр. - 367 (норма 320 - 360)
Тромбоциты - 200 (норма 180 - 320)
Ср. объем тромбоцитов - 9,9 (норма 7,0 - 10,0)
Тромбокрит - 0,198 (норма 0,100 - 0,280)
СОЭ - 9 (норма 2 - 15)
Предел откл. в шир. распр. эритр. - 47,3 (норма 35,0 - 56,0)
Коэффициент вариации шир распр. эритр. - 13,8 (11,0 - 16,0)

Можно ли говорить о рецидиве тиреотоксикоза? Каковы дальнейшие действия?

Оценка работы проводится через 6 мес.
Сейчас вполне могут быть такие цифры после разрушения железы РЙ.
Врач может предложить маленькие дозы тирозола

Здравствуйте! Прошел почти год после лечения РЙ. Вероятно, можно оценить эффект от лечения.
Гормоны от 8 января 2018:
↓ТТГ - 0, 006 (норма 0,3500 - 4,9400)
↑Т4 св. - 26,77 (норма 9,00 - 19,00)
Назначен мерказолил 10 мг. Принимала до 1 марта.

Гормоны от 1 марта:
↑ТТГ - 8,3124 (норма 0,3500 - 4,9400)
↓Т4 св. - 7,43 (норма 9,00 - 19,00)
Назначен эутирокс 25 мг. Через 10 дней - пульс 120, одышка. Принимала до 20 марта.

Гормоны от 20 марта 2018:
↓ТТГ - 0, 0193 (норма 0,3500 - 4,9400)
↑Т4 св. - 24,36 (норма 9,00 - 19,00)
↑Т3 св. - 11,51 (норма 2,62 - 5,69)
Врач отменяет все, до середины мая ничего не принимала, затем с 13 мая вновь начала прием мерказолила 10 мг.

Гормоны от 12 июня:
ТТГ - 0,8349 (норма 0,3500 - 4,9400)
Т4 св. - 9,46 (норма 9,00 - 19,00)
Отмена мерказолила.

Гормоны от 11 июля:
↓ТТГ - 0,0025 (норма 0,3500 - 4,9400)
↑Т4 св. - 20,5 (норма 9,00 - 19,00)

Можно говорить о том, что РЙ-терапия неудачна? Как быть дальше?

Да, кроме скачков гормонов, с июня мучаюсь ухудшением зрения на одном глазу. Офтальмолог не видит патологии, невролог назначает стандартное лечение, рекомендованное при остеохондрозе, эффекта нет. Может быть ухудшение зрения связано с ЩЖ?