Вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита вит.Д?

[Mokritsa]

Пациентка П., ж, 63 года (1952 г.р.) обратилась к эндокринологу по направлению невропатолога с жалобами на мышечную слабость, судороги в мышцах нижних конечностей, постепенное снижение речи (за счет отсутствия движений языка). Невропатолог свою патологию исключил. МРТ ГМ (12,11,2014): МР-признаки дисциркуляторной энцефалопатии ГМ, инволютивные изменения. Данные об ОНМК, объемные образования отсутствуют.

Жалобы появились с ноября 2014 года. Был установлен диагноз вторичного гиперпаратиреоза на фоне дефицита витамина Д. Манифестного гипотироза.
(27/11/14) ПТГ 99,7 (15-65).
25-ОН-Д 50,8 нмоль/л (до 50 - дефіцит).
кальцій ++ 1,29 (1,13-1,32)
ТТГ 38,542 мкОд/мл.
Было назначено: альфа-Д3-тева 0,25 мг, л-тироксин 125 мкг/день.

(23/01/15) Жалобы те же.
ПТГ 112,0 (15-65) пг/мл.
25-ОН-Д 45,6 (до 50 - дефіцит).
кальцій ++ 1,29 (1,13-1,32) ммоль/л.
ТТГ 0,199 (на 125 мкг л-тироксину).
Увеличено дозу альфа-Д3-тева до 1 мг с контролем через 1 месяц.

(19/05/15) Жалобы сохраняются. Отмечает уменьшение размера ног (со слов "обувь стала большая"), периодическое усиление слюноотделения, снижение веса (судит по одежде, не взвешивалась), судороги мышц лица и ног ночью.
ПТГ 64,7 (15-65) пг/мл.
25-ОН-Д 37,3 (менше 50 - дефіцит) нмоль/л.
Кальцій++ 1,24 (1,13-1,32) ммоль/л.
Кальцій (моча) 6,63 (1,7-5,3) ммоль/л.
Фосфор (моча) 29,6 (12,9-43,9) ммоль/л.
ТТГ 1,956 (на 88 мкк л-тироксину).

Постоянный прием препаратов: тонорма 1/4 10 мг; сиднофарм 1т/день; кардиомагнил 75 мг/день; ортофен (при болях).
Анамнез жизни: Алергии, туберкулез, гепатит, операции - отрицает.

Рекомендовано: ОАК, биохимия (печеночне, почечные пробы, магний).

Буду очень благодарна за Ваши мысли по этому поводу. Что делать дальше? Почему отмечается снижение витамина д на фоне приема альфа-Д3-тева? Где искать дефект?

Спасибо!

[Samitin]

Сообщение от Mokritsa

Почему отмечается снижение витамина д на фоне приема альфа-Д3-тева?

Но ведь речь идёт о разных молекулах: назначен 1-гидроксивитамин D3, который превращается в 1,25-дигидроксивитамин D3, при этом пытаемся измерять 25-ОН-D.
А что там с СКФ?

[Mokritsa]

Спасибо за Ваше внимание, Василий Викторович.

Это все с чем пациентка пришла. Я направила сдавать ОАК, АСТ, АЛТ, креатинин и в субботу буду знать СКФ.

[Mokritsa]

Подскажите еще пожалуйста имеет ли смысл проверять на целиакию?

[Samitin]

Скорее нет, чем да: уровень ПТГ нормализовался, разве что есть другие проявления мальабсорбции (метеоризм-диарея-анемия). В наших условиях, ИМХО, скорее бесконтрольное употребление валокордина надо исключать.
А вот если уж терапия была начата не эрго- или холекальциферолом, то для контроля, вероятно, придётся использовать 1,25(ОН)2D3.

Хотя нет, виноват: пропустил снижение веса, хоть и субъективное; а целиакия, действительно, может встретиться и после 60 лет...

[Mokritsa]

СКФ(Кокрофт-Голт) 103 мл/мин. Креатинин 54 (44-71) мкмоль/л. Мочевина 6,0 (1,7-8,3) ммоль/л. Мочевая кислота 400 (150-350) мкмоль/л. Щелочная фосфатаза 111 (35-104) ед/л. АЛТ 28 (4-31) ед/л. АСТ 27 (4-31) ед/л. Магний 0,86 (0,53-1,11) ммоль/л. ОАК и копрограмма без особенностей.

После начала приема магникума 2т*2р/день прошли ночные судороги мышц лица, и уменьшилась слабость в мышцах ног. Совсем немного улучшилась речь.
Вроде бы по показателям все субкомпенсировано, но причина развития такого дефицита витамина Д не ясна. Отправила на консультацию к другому невропатологу.

Спасибо за участие.

[Mokritsa]

Пациентка на приеме повторно. Сохраняются жалобы на мышечную слабость, особенно в ногах (до падений), судороги при пропуске приема препаратов магния. При ухудшении состояния в июле 2015 года (сильная слабость в ногах, что "не могла ходить" и боли в крупных суставах) был самостоятельный прием метотрексата в дозе 15 мг/неделю 2 раза. Состояние немного улучшилось.

(20/08/2015):
ТТГ 4,834 мкме/мл - на фоне приема 88 скг/день л-тироксина;
ПТГ 56,5 (15-65) пг/мл;
кальцій++ 1,23 (1,13-1,32) ммоль/л.
Кальцій (сеча) 2,63 (1,7-5,3) ммоль/л.
Глюкоза крові (натще) 6,2 ммоль/л.
Кроме л-тироксина, принимает магне-В6 2 таблетки на ночь и вигантол 4 капли на ночь.

В промежутке между консультациями была у невропатолога: Неврологический статус:
Глазные щели,зрачки D=S.Нистагма,диплопии нет.Язык по средней линии.Атрофии мышц языка.Небный рефлекс снижен, глоточный рефлекс сохранен.Рефлексы с рук D=S, коленные D средней живости S-снижен,ахилловы живые D=S.Сколиоз.Перкуссия позвоночника безболезненна. Пальпация п/в точек болезненна в грудном и поясничном
оделах позвоночника, точек Валле справа. Напряжение д/м спины. Симптомы натяжения положительные. Проба на скрытый парез отрицательная. Симптом Штрюмпеля слева.Четких
чувствительных нарушений не показывает.КПП,ПНН выполянет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчива.

Клинический диагноз:
МКХ Х: G12.2.Очаговое поржение головного мозга. Синдром БАС.
Правосторонняя ишеалгия.

План лечения:-п/в введение лекарственных средств: Траумель С 2.2 мл + Дискус композитум 2.2мл №5
-Ксефокам по 8мг в/м №5
-Местно гель Вольтарен Х 2 раза в день №5
-Омепразол по 20мг Х 2 раза в день на тощак №5.

Пациентка лечение прошла, но с ее слов состояние никоим образом не изменилось.

Уважаемые коллеги, свое: гипотиреоз и вторичный гиперпаратиреоз я почти компенсировала (увеличила дозу до 100 мкг/день л-тироксина), но не понятно, что делать в с пациенткой дальше. В каком направлении искать? У кого консультировать? Возможно ли пригласить в ветку невропатологов?
Так же пациентка настроена на продолжение приема метотрексата, я же категорически не рекомендовала пить его без консультации со специалистом, но вот каким?.

Буду признательна за ваши советы.