высоченный ТТГ на фоне заместительной терапии

[margarita62]

Помогите, коллеги! Поступил парень 30 лет, 75 кг веса, у которого в октябре 2014г. диагностирован манифестный гипотироз-ТТГ-46, св. Т4, Т3 низкие, АТ ТПО больше 3000. Гипоплазия щж с характерной АИТ УЗкартиной. Начали лечить с 50мкг Л-тироксина и довели до 200мкг. На этом фоне сохранялся уровень ТТГ примерно на том же уровне 38-44. Лекарство принимает регулярно. [b]От сегодняшней даты ТТГ-больше 80, св. Т4-6.0 (0,4-4,0). Бленый, желтушный, брадикардия 47 в мин. Боюсь как бы в кому не ушел. А биохимия и клин. анализ крови в норме все показатели. Хотя исходно анемия была - 101 гемоглобин, но его полечили сорбифером. Сейчас гемоглобин 130. У кого есть опыт или информация по лечению таких пациентов? тиреотом давать и сколько? будет ли он на его Т3 реагировать? Лечение преп. Т3 я не застала, уже все работали только Т4.

[Melnichenko]

Стартовая расчетная доза - 1,6 мкг на кг реальной массы тела, контроль ТТГ через два мес от начала лечения ( уж не помню, какая это страница из учебника для 4-го курса) Какая сила заставляет имитировать лечение?
Между тироксином и препаратами железа не менее 4-х часов должно пройти
1,6 х 75 равняется чему?
А в кому запрсто уйдет - коли играть в глубокомыслие..,
Информация по лечению, как Вы выражаетесь, есть в любом учебнике на любом языке мира ..
Что еще Вы даете во вред больному ? Ингибиторы протонной помпы? Дробите дозу на несколько приемов? Не проверяете, принял ли пациент таблетку? Не выжидаете время до еды?
Даете валокордин ?
Вот почему осенила идея о Т3 и не пришла в голову мысль лечит так, как надо? Вы хоть гайд по Т3/ Т4 прочли? Когда идея о Т3 может осенить?
Какой тироксин дитятко кушает? Где таблеточка - то лежит? Дома какой кушал? Вы какой дали?

[margarita62]

Да ничего не даем кроме тироксина. Железом его лечили на месте, больше 4-х мес. назад. Я спрашиваю почему динамика отрицательная. Будет ли работать Т3 у него? Про расчетную для тироксина знаю конечно. Что делать все-таки непонятно, но спасибо, Галина Афонасьевна за Ваше участие. Жду еще советов.

[margarita62]

Объясню подробней: пациент у меня с 13.04., т.е. сегодня третий день. Не могу представить себе, что пациент принимает 200мкг в течение 5-ти месяцев, пусть один месяц ему и мешало принимаемое железо нормально усваиваться... Но остальное-то время шел Берлин-хеми и хранился, и принимался, и запивался он как надо и через нормальный интервал до приема пищи. А мысль про Т3 пришла от таких размышлений, что иногда к Т4 добавляем Т3 и самочувствие улучшается. Вот как-то так. ЧТО ДЕЛАТЬ с ним? ???

[KhasanovMD]

Сообщение от margarita62

Да ничего не даем кроме тироксина. Железом его лечили на месте, больше 4-х мес. назад.

А была ли анемия железодефицитной, а не сформировалась из-за отсутствия стимулирования развития эритроидных колоний - по тем скудным данным, что приведены определить невозможно.

К чему занудствую, у мужчин ЖДА - это редкость и требует исключения атрофического гастрита, целиакии и небольших, но длительных кровотечений.

Сорбифер по инструкции принимается также как и тироксин и пациентам необходимо разжевывать несколько раз.
И то умудряются принимать одновременно.

[margarita62]

Спасибо за внимание к теме. Не знаю ничего по поводу анемии, не указано в выписке. Стул нормальный, проблем в желудком никогда не было. Там анамнестически есть указание на посещение зоны отчуждения в марте 2014г., волосы на ногах выпали в один день. Щж возможно тогда и пострадала. Но к основному моему вопросу это отношение имеет косвенное. Железо он не пьет более 4-х мес. А тироксин не работает!!!

[Melnichenko]

Вместо трех восклицательных знаков нужен один св Т4 через 4 часа после приема 200 мкг/ 400 мкг
Кстати, было бы невредно понять - кривая стандартов при оценке ТТГ заканчивается на 16 , все , что выше , идет по круто восходящему отрезку кривой.
Таким образом, 36 или 72 не столь важно, важно другое - вы не лечили человека несколько месяцев и даже сейчас храните тайну - принимаются ли 200 мкг в присутствии сестры не позднее чем за полчаса до пищи, чем запивает человек ( мб, рассасывает во рту, мб выплевывает) и как долго даются 200 мкг

[Melnichenko]

Сообщение от margarita62

Объясню подробней: пациент у меня с 13.04., т.е. сегодня третий день. Не могу представить себе, что пациент принимает 200мкг в течение 5-ти месяцев, пусть один месяц ему и мешало принимаемое железо нормально усваиваться... Но остальное-то время шел Берлин-хеми и хранился, и принимался, и запивался он как надо и через нормальный интервал до приема пищи. А мысль про Т3 пришла от таких размышлений, что иногда к Т4 добавляем Т3 и самочувствие улучшается. Вот как-то так. ЧТО ДЕЛАТЬ с ним? ???

Не надо мыслей - ну напрягитесь и прочтите гайд.
На свете множество историй про непереносимость , неусвоение и пр - чаще всего это Мюнхгаузен
Итак, 200 мкг 5 месяцев ? Каким образом - начали с 5о ?

[Samitin]

Можете посмотреть - есть хорошее описание псевдомальабсорбции тироксина (там, правда, использовали тест с 1000 мкг): Diagnosis and treatment of levothyroxine pseudomalabsorption - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ghrh44]

Что интересно, так это высокий ТТГ при высоком свТ4. Самое простое объяснение, конечно же, что он тироксин хронически не принимает, но перед этим забором крови проглотил большую дозу. Однако, если абсолютно доказано, что тироксин он берет регулярно, и что свТ4 при этом стабильно повышен, а ТТГ все еще не нормален, то проверьте возможность гетерофильных антител к ТТГ.
Есть специальные реагенты, лаборатория обязана знать.В самом примитивном варианте - добавить в плазму мышиный глобулин и после этого проверить ТТГ.

[Melnichenko]

Сообщение от margarita62

т сегодняшней даты ТТГ-больше 80, св. Т4-6.0 (0,4-4,0). .

Тут какая-то ошибка в референсе для св Т4 , поэтому я просто даже не стала это комментировать ( переписан референс для ТТГ )

[margarita62]

Всем спасибо за участие. Да, ошиблась в реф-х для св. Т4. Норма от 11 до 25 у нас. У парня-6,0. Начали принимать с 50-ти. постепенно увеличивая до этих 200мкг. Причем при контроле, а посмотрели через 2 мес. было некоторое снижение ТТГ: с 46 до 28. То, что он принимает препарат не вызывает никаких сомнений. Он военнослужащий и хочет продолжать службу. Как он принимал препарат ранее я уже написала - все делается правильно и он не врет, я уверена. По виду коробка и таблетки нормальные и это не первая его коробка. Говорит, что покупал в хорошей аптеке в своем городе. Если только в его городе продают чистый мел вместо тироксина... С сегодняшнего дня начал принимать наш, учрежденческий. Посмотрим в динамике. склоняюсь, все-же, к тому, что его препарат-пустышка. Иначе непонятно. Все рекомендованные ссылки посмотрю. Еще есть мнения?

[Samitin]

Какие уж там мнения... Что может быть логичнее, чем выполнить тест абсорбции тироксина, раз уж пациент находится в стационаре?

[margarita62]

Да, да. Спасибо. Я как раз сейчас нашла его описание. Проведу в понедельник, т.к. гормоны у нас делают по вторникам и все. Раньше не встречалась с ним. а тут нашла подобные случаи в архиве. Ура. Хоть бы определиться.

[Samitin]

Выполнить пробу можно и раньше, а плазму заморозить до вторника.