РГГ после 36 недели беременности

[safo]

Добрый день!
В настоящее время я нахожусь на 36 неделе беременности. РГГ в течение 6-7 лет. Рецидивы до наступления беременности частые - 1-2 в месяц. В течение года принимала ацикловир+имуномодуляторы, после чего наступило некоторое улучшение состояния. При супрессивной терапии ацикловиром 400*2 в день рецидивы значительно урежаются, облегчается течение, уменьшается период заживления; при приеме 400*3 рецидив исчезает еще быстрее.
Был прекращен прием ацикловира, после чего наступила беременность. В течение беременности рецидивы были неоднократно, особенно в осеннее время. Несколько раз пришлось принимать ацикловир. Результаты УЗИ, стандартные анализы (ОАК,биохимия) в норме.
В настоящее время, весна, как известно рецидивы учащаются. Иммунолог назначил поддерживающую терапию вифероном+ацикловир только при сильных рецидивах.
Врач, кт. будет принимать роды говорит, что если рецидивов не будет долго перед родами, то возможен вариант естественных родов. В противном случае же кесарево сечение. Мне очень хочется родить самой, поскольку пугает перспектива оперативного вмешательства, да и для ребенка лучше естественные роды. Ребенок очень долгожданный, поэтому я готова на любые способы, чтобы обезопасить его.
Мои вопросы:
1.Стоит ли начинать постоянный прием ацикловира 400*3 или 400*2 чтобы уж точно предотвратить рецидив во время родов? Если да,то какой лучше дозе?
2.Каковы шансы при этом что заражения ребенка не произойдет?
3.На вашем форуме читала информацию, что кесарево не обеспечивает полной гарантии безопасности ребенка? ТОгда каким же способом он может заразится, если не будет контактировать с высыпаниями?
4.Какова вероятность что ребенок заразится, если он все таки проконтактирует с пораженными участками? Какой прогноз в этом случае
5.Стоит ли сдавать ПЦР перед родами, если он может высыпать непосредственно в день родов, есть ли в этом смысл?

Нахожусь в большой растерянности и не знаю что мне можно предпринять чтобы максимально обезопасить ребенка, очень прошу помочь.

[safo]

Может быть лучше этот пост разместить в теме "Проблемы при беременности" или "акушерство и гинекология"??

[Dr.Anisimova]

- на многие вопросы Вам бы уже помог поиск на форуме, аналогичные вопросы не раз уже обсуждались:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=126560
1.Стоит ли начинать постоянный прием ацикловира 400*3 или 400*2 чтобы уж точно предотвратить рецидив во время родов? Если да,то какой лучше дозе?
http://forums.rusmedserv.com/showpos...9&postcount=11
2.Каковы шансы при этом что заражения ребенка не произойдет?
- зависит от того, будет ли рецидив именно во время родов или нет; наиболее высокий риск инфицирования именно при прохождении через родовые пути в период рецидива, либо если во время беременности произошло первичное инфицирование матери, подробнее:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- вне обострения:
Риск передачи новорожденному от зараженной матери:При рецидивирующей инфекции или асимптомном течении 0-4%

3.На вашем форуме читала информацию, что кесарево не обеспечивает полной гарантии безопасности ребенка?
- полной гарантии не обсепечивает ни один метод, речь по ссылке шла о том, что прием противовирусных препаратов может быть альтернативой кесаревому сечению
"Терапия ацикловиром уменьшает частоту кесарева сечения среди женщин с рецидивами герпеса и многие специалисты рекомендуют его применение. "
4.Какова вероятность что ребенок заразится, если он все таки проконтактирует с пораженными участками? Какой прогноз в этом случае
- если рецидив был именно во время родов и ребенок именно проходил через естественные родовые пути в рецидив-высокая; прогноз зависит от того, будет лечение или нет, поражение именно каких органов(наиболее тяжелые конечно-поражение центральной нервной системы, менингоэнцефалиты)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5.Стоит ли сдавать ПЦР перед родами, если он может высыпать непосредственно в день родов, есть ли в этом смысл?
- только если Вы не уверены, что это рецидив герпеса, под вопросом диагноз

[safo]

Добрый день!
Огромное спасибо за ответ, многое для меня прояснилось. Если можно, еще несколько уточнений.

1.Риск передачи новорожденному от зараженной матери:При рецидивирующей инфекции или асимптомном течении 0-4%

Правильно ли я понимаю, что в случае отсутствия рецидивов в момент родов при РГГ риск заражения 0-4%???

2.Тогда какова же может быть оптимальная тактика в моем случае?
-прием ацикловира
-внимательное визуальное обследование перед родами
-в случае наличия высыпаний - КС, в случае отсутствия - ЕР

3.Однако тогда беспокоит возможность бессимптомного выделения вируса, ее то никак не идентифицируешь в момент родов?

4.Рецидив может возникнуть непосредственно в момент родов, т.е. начались схватки - все чисто, под действием стресса, механических манипуляция и т.д. в течение 10-12 часов к моменту прохождения ребенка через родовые пути возникает рецидив. КС делать поздно, ЕР неминуемо ведут к заражению?

[safo]

И еще к вопросу о необходимости проведения анализа незадолго до родов:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если за четыре недели до родов у беременной в слизи цервикального канала дважды обнаруживается антиген ВПГ, роды необходимо проводить путем кесарева сечения в плановом порядке, потому что риск рождения ребенка с герпесом при прохождении через родовые пути достигнет 90 %.
???????значит все таки лучше сразу плановое кесарево и все?
И если в предыд.посте вы говорили, что ни один способ не дает полной гарантии от заражения ребенка, то какой же все-таки механизм заражения при КС, если контакта с пораженными участками не происходит?

[safo]

ДОбрый день!
У меня обращение к модераторам: может лучше перенести мои вопросы в тему "Акушерство и гинекология"?

[Dr.Anisimova]

У меня обращение к модераторам: может лучше перенести мои вопросы в тему "Акушерство и гинекология"?

- если у Вас есть вопросы по гинекологии/акушерства, Вы можете создать тему в соответствующих разделах со ссылкой на эту, чтобы получить полную информацию и со стороны коллег-гинекологов; все, что связано с герпесом-это именно этот раздел, но информацию специалисты и в других темах могут дать
- специалисты не отвечают ежесекундно, все по возможности и желанию, если срочно, то лучше обращаться очно

???????значит все таки лучше сразу плановое кесарево и все?

- "лучше" или нет-не так просто оценить; если есть еще факторы за оперативное родоразрешение, тогда действительно оперативное родоразрешение - вариант; либо противовирусная терапия, если ПЦР отрицательные, рецидивов во время беременности, в год несколько, нет других показаний-тогда возможны и естественные роды
- заивист и от того как часто были рецидивы во время беременности, число рецидивов в год

И если в предыд.посте вы говорили, что ни один способ не дает полной гарантии от заражения ребенка, то какой же все-таки механизм заражения при КС, если контакта с пораженными участками не происходит?

- не всегда теперь рекомендуется выполнять кесарево сечение в прицнипе всем подряд женщинам с клиническими проявлениями ген. герпеса, заражение при кесарево тут непричем(речь не идет о заражении во время кесарево, когда о том, что ни один метод не гарантирует на 100%-заражение пусть в небольшом проценте, но все-таки может быть и внутриутробным/вертикальным, поэтому и 100% гарантий быть не может); противовирусные именно для того и используются, чтобы не проводить кесарево сечение, т.е. чтобы у женщины не было рецидива именно во время родов, тогда и кесарево не потребуется

Если за четыре недели до родов у беременной в слизи цервикального канала дважды обнаруживается антиген ВПГ, роды необходимо проводить путем кесарева сечения в плановом порядке, потому что риск рождения ребенка с герпесом при прохождении через родовые пути достигнет 90 %.

- конечно Вы можете, если есть такая возможность проводить исследование методом ПЦР, речь о том и идет, что противовирусная терапия позволяет женщине иметь альтернативу помимо оперативного родоразрешения
1.Риск передачи новорожденному от зараженной матери:При рецидивирующей инфекции или асимптомном течении 0-4%
Правильно ли я понимаю, что в случае отсутствия рецидивов в момент родов при РГГ риск заражения 0-4%???
- да, т.е. внутриутробно риск низкий как Вы видите

2.Тогда какова же может быть оптимальная тактика в моем случае?
-прием ацикловира
-внимательное визуальное обследование перед родами
-в случае наличия высыпаний - КС, в случае отсутствия - ЕР
- да, либо наличие и других показаний к оперативному родоразрешению-тогда вопрос решается уже сам собой независимо от герпеса генитального
3.Однако тогда беспокоит возможность бессимптомного выделения вируса, ее то никак не идентифицируешь в момент родов?
- Вы можете сделать ПЦР, если имеется такая возможность-не всегда это доступно; причем есть большая разница между бессимптомным выделением вируса и клиническими проявлениями рецидива(последнее все-равно более опасно для ребенка, выше риск заражение, когда есть клинические проявления, чем просто носительство)
4.Рецидив может возникнуть непосредственно в момент родов, т.е. начались схватки - все чисто, под действием стресса, механических манипуляция и т.д. в течение 10-12 часов к моменту прохождения ребенка через родовые пути возникает рецидив. КС делать поздно, ЕР неминуемо ведут к заражению?
- "неминуемо" это слишком сильно сказано, так быстро клинические проявления не развиваются, чтобы специалисты не заметили ни одного высыпания, тем более, если использовали противовирусное лечение, да еще и использовали ПЦР диагностику
- если число рецидивов у Вас значительное(более 6 в год), эффективность противовирусного лечения под вопросом, либо не планируете использование, Вы можете с Вашим основным врачом гинекологом оценить все факторы(обычно гинеколог планирует будущее родоразрешение)-помимо проблемы генитального герпеса ведь могут быть и другие факторы за оперативное родоразрешение, что Вам рекомендуют специалисты?

Если за четыре недели до родов у беременной в слизи цервикального канала дважды обнаруживается антиген ВПГ, роды необходимо проводить путем кесарева сечения в плановом порядке, потому что риск рождения ребенка с герпесом при прохождении через родовые пути достигнет 90 %.
???????значит все таки лучше сразу плановое кесарево и все?

- это актуально для женщин с генитальным герпесом, не получающим противовирусное лечение-т.е. совместно со специалистом Вы выбираете вариант как лучше проводить родоразрешение зарание-использовать ли противовирусное лечение или оперативное

[safo]

Спасибо большое за такой обстоятельный ответ.
- "неминуемо" это слишком сильно сказано, так быстро клинические проявления не развиваются, чтобы специалисты не заметили ни одного высыпания, тем более, если использовали противовирусное лечение, да еще и использовали ПЦР диагностику
Вы правы, что проводить ПЦР-диагностику не всегда имеется возможность...Но в том то и дело, что если я буду использовать противовирусное лечение, то рецидивы не будут иметь яркой клинической картины: пузырьки, язвочки. Они и так то у меня зачастую имеют вид потертостей, раздражений, покраснений либо просто болит слизистая или невралгия развивается, а потом все проходит. Или такие рецидивы не опасны??? опасны именно явные клинические проявления, кт. специалисты то уж никак не могут не заметить???
- если число рецидивов у Вас значительное(более 6 в год), эффективность противовирусного лечения под вопросом, либо не планируете использование, Вы можете с Вашим основным врачом гинекологом оценить все факторы(обычно гинеколог планирует будущее родоразрешение)-помимо проблемы генитального герпеса ведь могут быть и другие факторы за оперативное родоразрешение, что Вам рекомендуют специалисты?
Число рецидивов до беременности - каждый месяц во время менструаций возникал практически всегда, а иногда и два раза в месяц.Рецидивы за беременность были раз 9 разной степени тяжести, некоторые проходили быстро, а раза три приходилось залечивать ацикловиром. Показаний к оперативному родоразрешению кроме РГГ нет. Врач, кт. будет принимать роды сказала, что если долгое время не будет высыпаний, будем рожать сами, а насколько долгое это время не озвучила, вопрос противовирусного лечения не обсуждался вообще.
Стоит ли мне с моим течением РГГ пробовать добиться отсутствия рецидивов на момент родов?

[safo]

Добрый день!
Сегодня обсудила еще раз проблему герпеса со своими врачами( в женской консультации и роддоме), они оба совершенно не приемлют возможность противовирусной терапии. Дословно мне было сказано: "Какой ацикловир, вы о чем думаете, вы же беременная женщина!!!"

[Dr.Anisimova]

"Сегодня обсудила еще раз проблему герпеса со своими врачами( в женской консультации и роддоме), они оба совершенно не приемлют возможность противовирусной терапии. Дословно мне было сказано: "Какой ацикловир, вы о чем думаете, вы же беременная женщина!!!"
- дело в том, что не всегда есть возможность и желание у специалистов отслеживать все последние и современные изменения в подходах и методах лечения, очень часто происходит "застревание" на том уровне, с которого специалист начал свою карьеру+-рекламка, фарм.консультанты, в лучшем случае единичные конференции/конгрессы, поэтому конечно должен быть специалист хорошего уровня, чтобы знать всю современную информацию по этому вопросу, применение на практике- если в Москве, то можно обратиться со всеми данными, информацией очно к еще одному "стороннему" специалисту для независимого мнения

Или такие рецидивы не опасны??? опасны именно явные клинические проявления, кт. специалисты то уж никак не могут не заметить???

- выделение вируса во внешню среду возможно и в не высыпаний, это Вы знаете, но рецидив герпеса-это обязательно пузырьки, эрозии(в это время выделение вируса и есть максимальное), могут быть трещины, , зудящие элементы(популы); просто потертости, боль-это совсем даже необязательно рецидив

Стоит ли мне с моим течением РГГ пробовать добиться отсутствия рецидивов на момент родов?

- по Вашему подробному описанию противовирусная терапия на поздних сроках(речь ведь не идет об использовани препаратов на протяжении всей беременности, исключительно перед родами как это Вы видели по международным рекомендациям)-это как-минимум альтернативный вариант
- есть и наши РФ рекомендации Общества дерматовенерологов 2006 года:
" беременным с высокой частой рецидивов(более 6 раз в год) и тем, у кого в 1 или во 2 триместре возник первичный клинический эпизод, может быть рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности, чтобы снизить риск развития клинического рецидива и необходимости кесарева сечения"(уровень доказательности А-самый высокий)- почему Ваши специалисты не в курсе такого варианта, когда это даже рекомендации уже и наши РФ, мне трудно сказать...

[safo]

Добрый день!
22 марта меня положили на сохранение в связи с угрозой преждевременных родов на сроке 36 недель. Мнение специалистов единое - в том случае если рецидив герпеса произошел менее чем за месяц до родов, то КС. При этом они руководствуются приказом Минздрава.Таким образом я была на сохранении и мне пояснили что если я "дотерплю" еще месяц, а это как раз был ПДР по месячным, то мне дадут возможность родить самой. Но в качестве осложнения присоединился еще и гестоз легкой степени ( белок в моче 2 ед., давление 140/90 и умеренные отеки). При этом я исключительно по собственной инициативе в надежде что я все-таки дотерплю до ПДР пила ацикловир где-то неделю перед родами. С 22 марта пару раз еще начиналось что-то похожее на герпес, но исключительно по моим ощущениям, акушер-гинекологи ничего не увидели. Но как вы и сказали, возможно это было просто раздражение или потертости, поскольку молочница то появлялась то исчезала всю беременность. В итоге 5 апреля у меня начались схватки и меня прокесарили еще до отхождения околоплодных вод. Выписали нас с моей девочкой на 8-й день с диагнозом "физиологическая желтуха", лечения не требует, группа здоровья 2а.
Хотелось бы услышать ваше мнение по поводу этой ситуации насколько оказался защищен в ней ребенок и может быть сдать ей какие-то анализы чтобы точно убедится что она не заразилась от меня.

[Dr.Anisimova]

От души Вас поздравляем!

В итоге 5 апреля у меня начались схватки и меня прокесарили еще до отхождения околоплодных вод. Выписали нас с моей девочкой на 8-й день с диагнозом "физиологическая желтуха", лечения не требует, группа здоровья 2а.
Хотелось бы услышать ваше мнение по поводу этой ситуации насколько оказался защищен в ней ребенок и может быть сдать ей какие-то анализы чтобы точно убедится что она не заразилась от меня.

- конечно, как мы с Вами и предполагали, что вопрос решит еще сопутствующая проблема(тот же гестоз)

Мнение специалистов единое - в том случае если рецидив герпеса произошел менее чем за месяц до родов, то КС. При этом они руководствуются приказом Минздрава.

- конечно, специалисты не хотят рисковать Вашим и "своим" здоровьем, т.е. если и пойти на риск-то это необходимо было бы Ваше личное письменное, поэтому конечно в такой ситуации непросто решиться, да и возможно и не нужно, если сомнение и беспокойство сохранялись
- если нет никаких клинческих проявлений, то скорее всего Ваши опасения напрасны, не переживайте, ориентируйтесь на самочувствие малышки, а в будущем возможно пригодится "детское" ЧаВо, так как разбираться во всех этих "медицинских" вопросах еще не раз придется-теперь такая ответственность
http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=137
http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=151

[safo]

Добрый день!
Спасибо большое за поддержку и за терпеливые ответы на мои возможно иногда глупые вопросы.
В нашем городе специалистов по вопросу герпеса практически нет и ваши консультации это для меня была единственная возможность хоть как-то прояснить ситуацию. Конечно для меня самое главное - это здоровье малышки и если бы врачи даже предложили на выбор, то я бы выбрала КС.
Еще раз спасибо вам большое!!!!

[Dr.Anisimova]

на мои возможно иногда глупые вопросы.

- вопросы по здоровью глупыми быть не могут; другое дело, что многие ответы повторяются, но это уже проблемы специалиста

это здоровье малышки и если бы врачи даже предложили на выбор, то я бы выбрала КС.

- значит Вы все сделали правильно!