Понижен анитромбин при беременности, нужна помощь!!!

[Lamella]

Добрый день, доктор!

Опять прошу Вашей помощи.

Беременность 24 недели. В анамнезе гибель плода на 26 неделе (волч. антикоагулянт через 2 месяца - отрицательно), выкидыш на 6 неделе.

Гетерозигота по PAI 1 и MTHFR.

Принимаю уже 2 месяца курантил. Также - из за мутации системы гемостаза - ангиовит, фолиевую по 4 мг в сутки.

По результатам гемостазиограммы, выполненной позавечра, - существенно ниже нормы показатель Антитромбин3.

Врач ЖК считает, что это нормальный физиологический процесс, обусловленный беременностью. Для профилактики прописала тромбо асс на месяц.

Вопрос:
1. Является ли такое резкое снижение (за 2 месяца на 35 ед) антитромбина нормальным физиологическим процессом, свойственным беременнсти?
2. Если это нормальный процесс, то насколько обоснован прием тромбо асс и курантила?
3. Считаете ли вы необходимым проведение дополнительного исследования на предмет АФС? (Прочитала, что при АФС происходит снижение антитромбина + мой анамнез также является одним из клинических признаков АФС).
4. Будет ли лечение (если снижение анитромбина является критическим) своевременным? (Прочитала, что обычно гепарин терапию назначают в таких случаях с начала беременности).
5. Как вы оцениваете остальные параметры гемостазиограммы от 09.10.? ПО многим показателям значения выше/ниже нормы...
6. Какие лабораторные признаки при АФС должны привлечь внимание?
7. Может ли быть АФС при адекватном Д-димере?
8. Требуется ли мне сдача каких-то дополнительных анализов для того, чтобы удостовериться что с этой стороны ребенку ничего не угрожает?
9. В случае необходимости лечения тромбо ассом - достаточная ли дозировка в 100 мг 1 раз в сутки?
10. Какие дополнительные препараты вы бы рекомендовали принимать?

Очень переживаю. Помогите пожалуйста!!! Заранее спасибо!

Гемостазиограмма от 11.08. (16 недель беременности)
Тромбоциты - 186 (180-320)
Эритроциты 5,12 (3,9-4,7)
Гемаглобин 131 (120-140)
Гематокрит 0,39 (0,36-0,42)
Лейкоциты 6,7 (4,0-9,0)
Протромбиновое время 12,2 (9-15)
Протромбиновый индекс 98 (85-110)
Протромбин по квику 88,7 (70-130)
МНО 0,97 (0,8-1,25)
АЧТВ 32,04 (25-37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) 30,4
Тромбиновое время 18,8 (16-24)
Фибриноген 4,8 (2-4)
РКФМ 7 (менее 4)
Антитромбин III 107,7 (80-120)

Гемостазиограмма от 09.10.
Тромбоциты - 210 (180-320)
Эритроциты 4,38 (3,9-4,7)
Гемаглобин 121 (120-140)
Гематокрит 0,35 (0,36-0,42)
Лейкоциты 9,1 (4,0-9,0)
Протромбиновое время 11,2 (9-15)
Протромбиновый индекс 107 (85-110)
Протромбин по квику 100,5 (70-130)
МНО 0,88 (0,8-1,25)
АЧТВ 24,5 (25-37)
Тромбиновое время 20,4 (16-24)
Фибриноген 4,5 (2-4)
РКФМ 6,5 (менее 4)
Антитромбин III 75,1 (80-120)

Д-димер - 593 (норма до 1200)

[Dr.Vad]

1. антитромбин может снижаться у беременных; критическое снижение (менее 65-70%) ПЛЮС наличие клинической симптоматики может быть фактором риска развития осложнений при беременности;

2. аспирин быть может показан при наличии гибели плода в третьем триместре; курантил в микродозах не нужен;
3. нет, при АФС не снижается антитромбин; могут быть антитела к протромбину; анализы на АФС нужно делать ВНЕ беременности, во время нее они не информативны;

параметры коагулограммы такие, какие они в норме для 2-3 триместра беременности (в скобках - нормы небеременных)

теперь вопросы к Вам: есть ли повышение АД у Вас?, есть ли отеки? есть ли белок в моче? уровень альбумина? печеночные ферменты?

[Lamella]

Вадим Валерьевич, спасибо большое за ответ.

Имеет ли смысл проверить показатели гемостаза через пару недель? Ведь если в динамике будет продолжаться снижение антитромбина - то это уже будет очень тревожно?

Вы считаете оправданным прием тромбо асс? Мне продолжать его принимать?

Стандартное давление - 120-125/80-85. Врач говорит что есть небольшие отеки, но лично я их не замечаю - дискомфорта не ощущаю (только летом во время жары). Две недели назад был обнаружен белок в моче - 0,24, также была реакция на кровь и эритроциты в количестве 7-11. Меня положили в больницу. Поставили диагноз моче-кислый диатез. Объяснили тем что выходит песок и царапает мочеточники. Также был приступ боли в животе справа внизу и со стороны спины справа. Назначили уколы платифиллина и таблетки цистон. Сейчас анализ в норме, боли почти не беспокоят. Цистон сказали продолжать пить до месяца после выписки.

Анализ на биохимию делала в конце августа, но альбумин не определялся. По биохимии августа билирубин - 7, общ.белок - 71,8, АСТ - 25, АЛТ - 28, мочевина - 3, сахар - 4,78.
Я могу завтра с утра сдать анализы. Альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ - все верно?
При первой беременности печеночные ферменты были повышены.

Спасибо, доктор.

[Dr.Vad]

не знаю про тромбоасс наверняка, если Ваш леч. врач считает, то может быть оправданным; обший белок в норме - скорее всего и альбумин в пределах нормы; если будут усиление отеков, увеличение белка в моче или печеночные ферменты не в норме, то быть может будет основание для контроля антитромбина

[Lamella]

Вадим Валерьевич, помогите! Вчера пересдала все анализы, АТ3 упал ниже критической нормы - 60. Вы писали что критическое значение при беременности 65. Растут лейкоциты и уменьшается АЧТВ, упал гемоглобин, снижаются эритроциты. Что мне делать? Каков риск потерять ребенка? Что принимать, к кому идти? Простите что так много вопросов, я в панике. Получается, что 1,5 недели приема тромбо асс только ухудшили ситуацию?

Очень надеюсь на помощь

Анализы от 21.10.2012

Биохимия
Альбумин 35,81 (35-50)
Билирибин 5,83 (0-20,5)
АЛТ 34,67 (8-30)
АСТ 21,29 (8-38)
Креатинин 50 (40-82)
Общий белок 64,6 (65-85)

Гемостазиограмма
Тромбоциты - 237 (180-320)
Эритроциты 3,7 (3,9-4,7)
Гемаглобин 105 (120-140)
Гематокрит 0,31 (0,36-0,42)
Лейкоциты 10,9 (4,0-9,0)
Протромбиновое время 11,8 (9-15)
Протромбиновый индекс 101,7 (85-110)
Протромбин по квику 93,1 (70-130)
МНО 0,91 (0,8-1,25)
АЧТВ 24 (25-37)
Тромбиновое время 18,1 (16-24)
Фибриноген 4,5 (2-4)
РКФМ 6,5 (менее 4)
Антитромбин III 60 (80-120)

[Dr.Vad]

не думаю, что всему виной аспирин, попробуйте обратиться к очному специалисту для оценки Вашего состояния; не обязательно, что снижение антитромбина приведет к осложнениям при беременности - ето всего лишь фактор риска.

[Lamella]

Вадим Валерьевич, я только что от врача. Врач криминала не увидел. Оставил тромбо асс, назначил также 0,3 фраксипарина в день. Как вы считаете, можно ли как-то иначе повлиять на АТ3? И как Вы оцениваете остальные показатели гемостазиограммы в сравенении с той что была 10 дней назад. Вы говорили контролировать белок и альбумин. Я так понимаю что с ними пока все в норме?

[Dr.Vad]

остальные показатели в пределах нормы для беременности

[Lamella]

Спасибо за ответы, Вадим Валерьевич. Через 2 недели повторю анализ и ОАМ, надеюсь лечение поможет...

[Lamella]

Сообщение от Dr.Vad

остальные показатели в пределах нормы для беременности

Вадим Валерьевич, очень важно знать ваше мнение! Буду благодарна за ответ.
Почти 2 месяца назад я создала эти тему по причине того, что у меня резко упал АТ III (до 75). Также у меня выявлены гетерозигота по PAI 1 и по MTFHR. Была потеря ребенка в 26 недель и 6 недель.

Врач, который меня наблюдает, назначил мне тромбо асс. Через 10 дней я повторила гемостазиограмму, но антитромбин не восстановился, а, напротив, упал еще сильнее (до 60). Кроме того, ухудшились показатели АЧТВ, Фибриногена. Мне был назначен дополнительно фраксипарин по 0,3.
Впоследствии, через месяц (месяц назад), ввиду тенденции к снижению АЧТВ (23 при норме от 25) - меня перевели на клексан 0,4.
Месяц я ставила клексан, в 30 недель отменили тромбо асс.

Сейчас 31 неделя, я продолжаю ставить только клексан по 0,4, пью ангиовит.

От женской консультации меня направили в МОНИИАГ. Доктор, который меня осмотрел, сказал, что у меня сочетанная тромбофилия, и мне необходимо:
- контроль тромбоцитов каждую неделю
- контроль протеина С каждую неделю
- контроль протеина S каждую неделю
- контроль антитромбина III каждую неделю
- замена клексана (4000 единиц) на гепарин по 1 мл (5000 ед) 2 раза в день (=10000 ед)
- отмена ангиовита
- прием поливитаминов для беременных

При этом, доктор отметил, что гемостзиограмма, которую я контролировала каждые 10 дней последние полгода - вообще не показательна, и ни о чем не говорит, и Д-димер сдавать также нет необходимости. Доктор не ответил на мой вопрос почему необходимо менять клексан на гепарин, пояснив только что он более эффективен.

Я в растерянности. Я не знаю, тактика какого врача более верная. В связи с чем у меня к вам несколько вопросов.

1. Является ли переход на гепарин разумным? И есть ли у гепарина преимущества перед клексаном? Не является ли гепарин более опасным препаратом?
2. Является ли соразмерной дозировка гепарина в 10000 единиц (2 мл) в сутки относительно 4000 (клексан), которые я ставлю сейчас? Я очень боюсь, что дозировка, резко увеличенная в 2,5 раза может вызвать кровотечения и пр.
3. Согласны ли вы с тем, что показатели гемостазиограммы нет необходимости контролировать, а нужно контролировать только тромбоциты, протеин С и протеин S с антитромбином?
4. По последней гемостазиограмме (3 дня назад) количество тромбоцитов упало со 180 до 140. Можно ли при таких данных использовать гепарин?
5. Считаете ли вы актуальным прием клексана/гепарина в принципе?
6. Оцениваете ли вы показатели моей последней гемостазиограммы как рискованные для протекания беременности?
7. Правда ли что Д-димер и гомоцистеин нет смысла контролировать далее?

Показатели белка и печеночных ферментов в норме (сдавала 2 недели назад), только общий белок незначительно снижен (61).

Гемостазиограмма от 27.11. (30 недель беременности)
Тромбоциты - 142 (180-320) (10 дней назад были 180)
Эритроциты 4,18 (3,9-4,7)
Гемоглобин 125 (120-140)
Гематокрит 0,35 (0,36-0,42)
Лейкоциты 10,7 (4,0-9,0)
Протромбиновое время 10,5 (9-15)
!!! Протромбиновый индекс 114 (85-110) (10 дней назад был 108)
Протромбин по квику 110 (70-130)
МНО 0,83 (0,8-1,25)
АЧТВ 25 (25-37) (10 дней назад был 23)
Тромбиновое время 18,2 (16-24)
Фибриноген 4,7 (2-4) (10 дней назад был 2,5)
РКФМ 6,5 (менее 4) (10 дней назад был 7,5)
Антитромбин III 66 (80-120) (10 дней назад был 75)

Д-димер - 500 (до 1200) (3 недели назад был 600)

Вадим Валерьевич, я очень жду вашего ответа и большое спасибо за помощь!!!

[Dr.Vad]

в Вашей ситуации я бы рекомендовал бы довериться мнению врачей в реале; гемостазиограмма обычная для беременности

[Lamella]

Сообщение от Dr.Vad

в Вашей ситуации я бы рекомендовал бы довериться мнению врачей в реале;

Я бы рада, но я не понимаю, какому именно врачу верить... Один говорит - продолжайте клексан + гемостазиограмму, другой говорит - гемостазиограмму контролировать не нужно, переходите на гепарин и контролируйте протеины С и S.


Я бы и то и другое выполняла, но в данном случае одно противоречит другому, поэтому я и обратилась к вам, чтобы узнать, тактика какого врача вам более близка... Сама я не решаюсь принять такое решение. Я хотела к третьему врачу пойти, но, боюсь, что его тактика будет отличаться от предыдущих двух...

Я задала эти же вопросы своему врачу, но он не смог мне ничего ответить, сказав только что не рекомендовал бы менять клексан на гепарин...

[Dr.Vad]

тогда продолжайте как есть - менять ничего не нужно