|
#46
20.11.2001, 20:23
|
||||
|
||||
|
Уважаемый господин Либман -Сакс . Больной ,о котором говорил Виталий, в достаточно вычурной форме , со множеством отступлений ,рассказал ,что после плавания в бассейне ( т.е. определенный вид физической деятельности ,от которого он отвык ) ,наступает ухудшение самочувствия ,снимаемое приемом жидкости ( однократным ) .
Нет столь типичного для несахарного диабета расказа о постоянной жажде и усиленном мочеизнурении ,нет рассказа о снижени массы тела и появлении гнойничков , выпадении зубов и незаживлении язв ( почему бы не подумать и про сахарный диабет ??),больной не сломал себе руку о борт басейна ( почему бы не помыслить про гиперпаратиреоз ) . Более того ,можно и синдром Вольфрама вспомнить ,узнать ,нет ли у него тугоухости .....И все это выплеснуть человеку по и-нету - пусть ,родимый . мается . А можно . как нормальные люди .спросить - а без бассейна -то все хорошо ? Если все хорошо - дело либо в шее . либо в бассейне . А вот если вне бассейна проблемы - поди ,мил человек ,сдай мочу ( удельный вес ,сахар ) .посмотри сахар крови .... И об чем тогда базар ? 
|
|
#47
23.11.2001, 22:55
|
||||
|
||||
Ув. Галина Александровна! С этим вопросм, почему и как, давайте поговорим позже.
Извиняюсь за несиюминутный ответ. Хорошо,, давайте поставим точку в этом «казуистическом» случайе Потому как всё скатывается кто что видел, кто не видел, вопрос о "фертильности не встал ни разу".. "фельшерское мышление." .. ( я удивляюсь как Вы это про деонтологию забыли). Дело не в этом. Я попытаюсь не повторяться . Необьяснимая инфертильность может быть скрытой яичниковой недостаточностью, ( с нормальными гонадотропинами), и нормальными циклами. Проявляющейся только , скажем,«приливами». И обратно, расстройства циклов может быть , не расстройством лютеальной фазы пер се, а ранней стадии той же яичниковой недостаточности. И наконец-то ЯН ( яичн. недост), может быть ранним проявлением различных аутоиммунных заболеваний. Можно продолжить, но наверное достаточно этих « трёх сосен» в которых мы и так уже заблудились. Попытаюсь быть максимально краток. ПЕРВОЕ . На вышеприведённом примере. Помимо назначенного прогестерона данная женщина должна бы быть обследована на антитела к тиреоид-пероксидазе , адренальные антитела, если последние ПОЗИТИВНЫ –тире- то тогда АКТГ стимулирующий тест. Вопрос из зала.. Зачем!??? Ответ- ..КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ последнего. То что Симптомы Яичниковой Недостаточности возникают гораздо Р А Н Ь Ш Е проявления Адиссона. ВТОРОЕ. Сценарий другой. 22 года,женщина не хотела беременеть, расстройства цикла беспокоили и мы её отправили на ОК со спокой ной душой. В 30 лет вышла замуж и решила построить семью. Да не тут то было. Могли бы мы её как то предостеречь предупредить, что возможна такая ситуация? Могли! Зделав хоть минимальную попытку выяснить этиологию этих расстройств. ТРЕТЬЕ. Если Вы заговорили о Сэвидж –синдроме, то как «разбушевавшийся педагог» , должны упомянуть и о «биологически неактивных гонадотропинах», что де когда всё вобщемто «пучком» и мы готовы произнести приговор гонадотропной нечувствительности, нельзя забывать об этой возможности. Исключив последнюю просто тестом с биоактивными гормонами. И наконец Четвёртое.. Не Восстановление Фертильности , а ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕРТИЛЬНОСТИ !!! Улавливаете Фельдшерскую Мысль И это очень важно для эндокринолога, гинеколога и др. Так что Вы конечно можете плясать с Виталием Геньку –Енку , на счёт клинчна ли эта мысль , а сколько вообще таких больных в Москве.. Да и вообще сколько той Кубани!? Но даже если это редкие случаи, то Ваша организация это одно из мест где должны этим заниматься.
|
|
#48
24.11.2001, 09:07
|
||||
|
||||
|
Дорогой господин Сакс !
Я очень благодарна Вам за возможность обсудить вопрос об антителах и на этом сайте тоже . Мы уже писали много раз , что в среднем в популяции антитела к тиропероксидазе обнаруживаются у 20% людей, примерно та же цифра для антител к тироглобулину . Наиболее сложной проблемой является то, что САМИ методики определения антител несовершенны -вышел последний DRAFT по биохимии для тироидологов ,где с грустью говорится о том ,что НЕТ даже хорошего стандарта антигена - т.е. МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТАНДАРТ белка - антигена ТРО был создан 35 лет (!!!!) назад ( столько не живут белки )из пула сывороток больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы .Поэтому .несмотря на важность теста . к нему относятся все же не как к голосу с небес. Поэтому первоочередной задачей по увеличению информационной ценности определения антител является создание наборов ,основанных на определении антител к генноинженерному человеческому ТРО . Второй вопрос - об определении антител к 21 -гидроксилазе . Вы .наверное ,не учли ,что определение так называемых оргноспецифических антител к ткани надпочечника утратило значение , и переходят на определение антител к 21 гидроксилазе .В нашей стране наша клиника была первой .проведшей эти исследования . в том числе и для ответа на наиважнейший для Вас вопрос - не может ли АПС 2 типа ( надеюсь ,по первому типу у нас нет противоречий ??) дебютировать гипергонадотропным гипогонадизмом .Как Вы помните , мы получили отрицательный результат . Сейчас наши усилия ( в перерыве между оправданиями перед ВАми , как строжайшим судьей нашей клинической недостаточности ) сосредоточены на создании возможности в нашей стране определения этих антител как рутинного исслдеования . Хуже обстоит дело с проведением теста с АКТГ 1-24 . Как Вы ,наверное ,знаете ,золотым стандартом является тест с коротким АКТГ. НО в нашей стране АКТГ для короткого теста не закупается и даже не зарегистрирован ( уверяю ВАС . я сделала все .чтобы изменить ситуацию ,но пока мне это не удалось ) . Используется тест с введением прролонгированного АКТГ ,где нормативы установлены нами - т.е. есть большая вариабельность в чтении данных .В мире сейчас активно внедряется тест с малой дозой АКТГ - 1 мкг .надеюсь ,что в эту линию мы впишемся . Нет никаких возражений против того ,чтобы искать АПС 2 типа у больных с гипергонадотропным гипогонадизмом ,равно как и чрезвычайно разумно помнить о том .что при гипокортицизме может быть слабо увеличен ТТГ ( без всякого гипотиреоза ).Вместе с тем наш клинический опыт позволяет нам достаточно уверенно говорить о том , что нет необходимости всем больным с гипергонадотропным гипогонадизмом и антителами к тироглобулину .или даже повышенным незначительно ТТГ проводить пробу с синактеном или определять антитела к 21 гидроксилазе . Более того , я серьезно думаю ,что нормальный клинический осмотр дает основания для принятия решения о том ,надо ли дальше углубляться в лабораторный поиск ( см. учебник ) .Разрешите мне также не докладывать о подводных камнях определения даже такого важного показателя .как свободный кортизол в моче . Если Вы можете поделиться с нами успешной диагностикой АПС 2 .дебютировавшего гипергонадотропным гипогонадизмом , мы будем очень признательны . Вам с большим трудом удалось бы найти более неподходящую мишень для упреков в клиническом невежестве , чем Ваша покорная слуга ,и я хочу научить ВАс двум правилам нормальной клинической работы - первое - НА СВЕТЕ чаще всего бывает ТО ,что чаще всего бывает . Второе - проблему надо искать там ,где существует хотя бы намек на ее существование ,вопросы ставит клиника - есть подозение на какой -то необычный вариант течения заболевания - обследуй все ,что нужно ,хоть в Южной Африке ,но достань .Нет проблемы -не выдумывай ее . Вы правы ,говоря о биологически неактивных формах гормнов ,о синдромах резистентности и т.д. НО Вы хотите мне сказать .что при АПС 2 типа часто наблюдается продукция биологически неактивного ФСГ ? Вы описывали успешно диагностированные ВАми случаи ?Вы их лечили?Ваши успехи ? Я очень благодарна Ва за начальственное замечание .о том ,чем именно должна заниматься моя ( или чья ?/организация на месатх ,какая ,кстати ? Но ,давая мне начальственные указнания ,не забывайте основное правило хорошего руководителя - не путайте имена подчиненных , я не Александровна .не Алексеевна и т.д.
|
|
#49
24.11.2001, 14:25
|
|||
|
|||
|
Галине Афанасьевне
Уважаемая Галина Афанасьевна, Добрый день !
По некоторым причинам я не могла временно учавствовать в работе клуба.Но теперь я снова могу присоединиться. Объясните пожайлуста что такое - "DRAFT по биохимии для тироидологов" и где можно это взять ? С уважением, Ирина.
|
|
#50
25.11.2001, 17:05
|
||||
|
||||
|
Ирина ,так же , как существуют консенсусы и т.н. гайд-лайны ( лень переключать клавиатуру) для клиницистов ,так же существуют и сходные рекомендации для биохимиков . Где достать - ей Богу ,не знаю . Я то ли где то на конференции взяла ,то ли мне присали - не знаю. Я посмотрю точные выходные данные ( помню только ,что год 2001 или 2000) и напечатаю ( буклет на работе ) .
А вообще на заданную Вами тему получилась большая дискуссия ,только подружку не теребите . ЗГТ натуральными эстрогенами .в коомбинации с любым добавляемым гестагеном , не обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов ( почему и не рекомендуют смотреть на ЗГТ изменеия ФСГ .в отличие .например .от ТТГ на тироксине ) ,поэтому даже женщинам в перименопаузе на ЗГТ всегда напоминают ,что это -не контрацептив ...
|
|
#51
25.11.2001, 17:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Не будете ли Вы так любезны объяснить, почему это происходит, в чем разница с синтетическими эстрогенами?
|
|
#52
25.11.2001, 17:40
|
||||
|
||||
|
Дело в том ,что та доза природных эстрогенов ,которая дается при ЗГТ ,соответствует уровню 7 дня цикла ,и . следовательно,не может ни стимулировать ,ни тормозить овуляторный пик ЛГ . Как Вы помните ,овуляторный пик ЛГ вызывается ,отчасти .резким нарастанием уровня эстрогенов ( положительная обратная связь ).
Синтетические эстрогены ,формально имея меньшую дозу вещества ,обладают на несколько порядков большей активностью .позволяющей . в частности . включать механизмы уже отрицательной обратной связи .тормозящей выделение гонадотропинов - это уже другой уровень эффектов . Возможно , я упускаю какие -либо последние идеи в этом плане ,но не сомневаюсь в фактологии( мы сейчас очень мало работаем с контрацептивами ,но много с ЗГТ ). Уровень же ФСГ начинает нарастать уже в пременопаузе ( считается ,что это нарастание связано с исчезновением ингибина - честно говоря ,не помню ,ингибина А или В ,дополните при случае ) , я все вздрагивала всю предыдущую дискуссию - а ну как Либман - Сакс начнет требовать смотреть ингибины.... На уровень ингибина ЗГТ уж никак не повлияет . Поэтому попытка смотреть в рутинной клинической работе уровни гонадотропинов на ЗГТ лишены смысла . а . учитывая флюктуацию этих показателей ( 20-30 минутные пики ) ,тем более бессмысленны.
|
|
|
|
#53
25.11.2001, 19:57
|
|||
|
|||
|
цитата:
Опубликовано: Melnichenko ЗГТ натуральными эстрогенами .в коомбинации с любым добавляемым гестагеном , не обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов Уважаемая Галина Афанасьевна! А гестагены не подавляют продукцию гонадотропинов?
|
|
#54
25.11.2001, 23:38
|
||||
|
||||
|
Благодарю за ответ, Галина Афанасьевна.
Цитата:
|
|
#55
26.11.2001, 22:25
|
||||
|
||||
|
Уважаемая Яблоко ! речь шла о созданных под редакцией С.A Spencer , под эгидой национальной Академии Клинической Биохимии книге "Standarts of Laboratory Practice" Этот документ.по заверениям составителей ,можно найти на сайте NACB [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Уважаемый господин Зайцев ! гестагенные компоненты ,входящие в состав препратов для ЗГТ .в тех дозах и по той схеме ,по которой они включены в препарат ,не блокируют овуляцию .
Я немного удивлена .что этот вопрос привлек такое внимание -это ведь банальная вещь , и все инструкции к препаратам ЗГТ подчеркивают ,что это не контрацептив , а все обсуждения ЗГТ начинаются вс постулата - помните , все что Вы знаете о контрацептивах ,не может быть автоматически экстраполировано на ЗГТ .
|
|
#56
01.03.2004, 10:22
|
|||
|
|||
|
Вопрос
Я одинокий мужчина за 40. Пытаюсь наладить личную жизнь. Но столкнулся с тем женщины незамужние за 30 практически утратили либидо. Не давно одна знакомая сказла, мне что у ее 32-летней дочери обнаружили признаки раннего климакса, у нее изменился гормональный статус, и ей еназначили по этому поводу лечение. Моя знакомая сказала что многие женщины за 30 страдают этим недугом. некоторые пытаются спастись заводя молодых любовников - так называемую "сексподдержку", но этоне помогает, так как молодой любовник обычно имеет несколько таких женщин, и не осбенно озабочен- достигла ли его партнерша огазма или нет, встречи ност случайный характер.
У меня вопрос- правда ли что у женщины чуть за 30 может начаться климакс?
|
Линейный вид
