тромбоз в бассейне a.femoralis ???

[africansurgeon]

На этот раз случай без известного ответа. Хотелось бы услышать Ваше мнение, коллеги.
Пациент, мужчина, 28 лет. ВИЧ - клинически (полилимфоаденопатия + множественные рубцы после вскрытий абсцессов различной локализации)
4 дня назад без видимой причины возникла и быстро усилилась боль по задней поверхности правого бедра. Ходьба невозможна с первого дня, активные и пассивные движения крайне болезнены.
при осмотре:
лихорадка 38 С
правое бедро увеличено на 30% по окружности. На голени - закрывшиеся остеомиелитные свищи в верхней трети по передне-наружной поверхности. Большеберцовая с массивными периостальными наслоениями (пальпаторно). Пульсация бедренной и подколенной определяется. Дистальная температура идентична здоровой стороне.
По задне-внуртенней поверхности правого бедра - на фоне неизмененной кожи четко отграниченный участок с неровными краями багрово-мраморной окраски с частично отслоенным эпидермисом в виде пузырей с серозным содержимым. Поверхность идентична картине острого артериального тромбоза. локализация представлена на картинке :
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Пальпация крайне болезнена. Активные движения в задней группе мышц бедра невозможны.
С исследовательской целью выполнен разрез по центру патологического участка. Послойно - кожа отечна, багрового цвета, подкожка даже с намеком на зеленоватость, фасция не изменена, мышца (m.semitendinosus) - "вареного" вида, отечна. Кровотечение от кожи до мышцы отсутствует начисто.
Мой предварительный диагноз - острый тромбоз перфорантных артерий правого бедра. Но - ОХТА Кованова учит, что их там явно больше одной и они хорошо анастомозируют между собой. Хотелось бы услышать мнение колег. Спасибо !!!
С уважением, Андрей.

[Vasilenko]

Очень сильно сомневаюсь насчет тромбоза. Может это рожа такая? При наличии пульса под коленом...

[acha]

соглашусь с коллегой, даже если предположить тромбоз общей бедренной артерии, то боль была бы и в дистальных отделах конечности, да и пульсации на подколенной не будет. зона указанная на рисунке кровоснобжается глубокой бедренной артерией, но об изолированном тромбозе глубокой бедренной артерии я как то не слышал, надо поискать. есть ли возможность сделать дуплексное исследование или ангиографию (хотя думаю если возможность была бы то сделали)?

еще мысль: это не может быть газовая гангрена? (видел пару раз уж очень описанная картина напоминает увиденное)

[Gallen]

Я так подозреваю коллега africansurgeon подозревает тромбоз в бассейне бедренной артерии, т.е. мелких ветвей, мышечных и т.д., как я понял. Правда мне такое не встречалось и в литературе (я не искал специально).

[amber_moon]

Сообщение от Gallen

Я так подозреваю коллега africansurgeon подозревает тромбоз в бассейне бедренной артерии, т.е. мелких ветвей, мышечных и т.д., как я понял. Правда мне такое не встречалось и в литературе (я не искал специально).

Уважаемые коллеги, простите, что вмешиваюсь, но автор сейчас надолго завис в операционной, а я знакома с ситуацией. Вопрос был насчет предположения тромбоза "перфорантных артерий", проверьте, пожалуйста в авторском посте.
---------------
С уважением, Ирина.

[Vasilenko]

Не имею в данный момент конкретных данных по этому вопросу. Только мое личное мнение (). Тромбоз таких мелких ветвей имхо вполне скомпенсируется коллатералями. Затем картина - багровая кожа с пузырями? Как-то на артериальный тромбоз не тянет.

P.S: Как-то видел снимок ангиографический - вся нижняя конечность снабжалась из подключички через th.interna и epigastrica вполне скомпенсированно. Правда там речь, конечно же, не об остром тромбозе.

[vosk]

Сообщение от africansurgeon

Кровотечение от кожи до мышцы отсутствует начисто.

В мышце тоже отсутствует?
А возможность гистологию сделать есть? Раз уж разрез делали.
Отек бедра тоже не вяжется с тромбозом.
а он почему болен ВИЧ? Не наркоман? В том смысле, что может это появилось вовсе и не без видимой причины, а просто говорить не хочет? Или не помнит?

Dmitry Voskovets

[amber_moon]

Сообщение от vosk

а он почему болен ВИЧ? Не наркоман? В том смысле, что может это появилось вовсе и не без видимой причины, а просто говорить не хочет? Или не помнит?

Dmitry Voskovets

А здесь все больны СПИДом без видимой причины - 40% населения.
(извините, что опять влезла). А наркоманов мы вообще не видим, дорого это для них слишком, нищие все. Если сильно хотят "уехать" - они кукурузу перегоняют в жуткую отраву, это и пьют, дешево и сердито.
-----------------------------
С уважением, Ирина.

[africansurgeon]

По состоянию на сегодняшний день это дело выглядит так:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
сделайте поправку на цвет кожных покровов, которые у пациента с рождения далеко не белые
жалобы на полное отсутствие кожной чувствительности по задне внутренней поверхности бедра, боли при активных и пассивных движениях, ходьба невозможна.
объективно: кожная температура пораженной области значительно снижена, отек бедра несколько уменьшился. дистальные отделы конечности без изменений - пульсация сосудов, чувствительность сохранены, кожная температура идентична здоровой стороне.
В динамике отмечается более четкое отграничение пораженной области, из разреза - скудное серозное отделяемое, подкожка и подлежащие мышцы на вид - некротически измененные. Данных за анаэробную инфекцию нет никаких.
На данный момент лечение - симптоматическое, жду четкого отграничения от здоровых тканей. Дальнейшая тактика планируется как при некротической форме рожи - некрэктомия - очищение до грануляций- пересадка кожи ращепленным кожным лоскутом. Хотя по состоянию не сегодняшний день, мое мнение - больному прийдется расстатся и с задней группой мышц бедра. Провести ангиографию и ей подобные исследования не представляется возможным, так как цивилизация еще не дошла до замбийских больниц (и в ближайшее время не дойдет).
Буду благодарен за любые коментарии по поводу.
С уважением, Андрей.

[Gallen]

Чего-то в голову пришло "некротизирующий фасциит" - у нас был похожий больной. Во всяком случае мы это так назвали...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Igor Dok]

Извиняюсь, не уверен, но реплику кину: сдается мне что дифференцировать придется рожистое воспаление(рожа) или саркому Капоши

[amber_moon]

Сообщение от Igor Dok

Извиняюсь, не уверен, но реплику кину: сдается мне что дифференцировать придется рожистое воспаление(рожа) или саркому Капоши

Опять пишу от себя, но, хоть мы и в разных отделениях работаем, все непонятные больные у нас двоих всегда общие - смотрим, думаем и ведем их сообща.
Так вот, напомню, что с первого же дня заболевания, с момента внезапного возникновения боли, кожные покровы были и остаются абсолютно холодными. Не "не горячими", а именно холодными. Нет интоксикации, вот что нас смущает к вопросу о некротизирующем фасциите и тоже самое говорю о роже (не сейчас стали холодными - а были с первого дня)
И еще, уважаемый коллега Igor Dok, Вы когда-нибудь видели саркому Капоши? Если да - а в стадии распада?
Мы с Андреем решили, что как только такая красотища появится у кого-то из нас в отделении, мы Вам ее покажем. Думаю, что столь замечательное зрелище Вам вряд ли приходилось видеть на просторах "великой и могучей".
------------------------------
С уважением, Ирина.

[Igor Dok]

Согласен! Конечно Уважаемая Ирина, откуда мне видеть, это всего предположение, увидеть и "пощупать" такой красотищи не доводилось. Просто глядя на снимки, думал: " ...рожа?, ...саркома? ...синдром Лайела?" . Не судите сильно строго, уж больно хотелось помочь....

[Gallen]

Я не знаю что это такое. На мой взгляд "сосудистый" компонент тут присутствует несомненно, только вот его причина где-то между "специфической африканской инфекцией вплоть до эмболии мышечных ветвей паразитами" до "инъекционной инфильтрации тканей бедра чем-то злым и нехорошим", включая и банальные инфекции на фоне иммунодефицита и боевые отравляющие вещества...

Из тактики, я быть может, добавил фасциотомию и некротомию. Конечно с антибиотикотерапией. А по идее некрэктомия уже не лишняя, наверное...

[senya-122]

За что Вас занесло в Замбию. В африканских странах - мне рассказывали - встречается много заболеваний в запущенной форме. А по рассказу и описанию разрезе кожи - это типичное рожистое воспаление, буллёзно-некротическая форма. Главное антибиотики и некрэктомии, выздоровеет самостоятельно. А с пластикой это хорошо.