Все те же: поликистоз, надпочечниковая гиперандрогения и планирование беременности

[GoldenFall]

Здравствуйте, уважаемы доктора!
Заранее благодарю всех, кто сочтет возможным прокомментировать мое сообщение! Извините за сумбурное и объемное изложение, постаралась собрать воедино "анамнез" за последние несколько лет.


Женщина, 28 лет, рост 172 см, вес 65 кг. Месячные с 13 лет, регулярные, обильные.
У отца и бабушки по отцовской линии диабет: у бабушки всю жизнь 2-го типа; у отца – в зрелом возрасте 2-й тип, впоследствии перешедший в 1-й.

В 19 лет после приема постинора – дисфункциональное маточное кровотечение (по результату выскабливания), назначен Жанин. Принимала КОК последующие 3 года без перерывов.

В 22 года впервые обратилась к гинекологу-эндокринологу с жалобой на уплотнение в правой молочной железе, КОК отменили, был поставлен диагноз фиброзно-кистозная мастопатия, гипоплазия матки, через месяц после отмены КОК сданы гормоны (январь 2009 – фоллик. фаза), из которых повышены были кортизол 1150 ммоль/л (норма 171-536), тестостерон 1,17 нг/мл (норма 0,06-0,82), ЛГ 12,96 мМЕ/мл (норма фолл. фаза 2,4-12,6), снижен ФСГ 5,71 мМЕ/мл (норма фолл. фаза 6,9-12,5). Позднее по результатам узи был поставлен также функциональный поликистоз яичников. В результате лечения (верошпирон, витамины, магне Б6, циклодинон, серта) овуляция иногда случалась, но также однажды была фолликулярная киста в левом яичнике.

Июнь 2009 – лютеиновая фаза:
кортизол 1030 ммоль/л (норма 171-536)
пролактин 510,2 мкМЕ/мл (норма 102-496)
прогестерон 1,34 нг/мл (норма лют. фаза 1,7-27)
эстрадиол 201,3 нг/мл (лют. фаза 43,8-211)
ФСГ 3,96 мМЕ/мл (лют. фаза 3,6-7,7)
ЛГ 9,35 мМЕ/мл (лют. фаза 1-11,4)
тестостерон 0,684 нг/мл (норма 0,06-0,82)
ДЭА-сульфат 152,4 мкг/дл (норма 20-24 года 158-412)
тестостерон свободный 5,35 пг/мл (норма 1,2-6,6)
17 ОПГ 3,08 нмоль/л (лют. фаза 0,9-8,7)

Апрель 2011 – лютеиновая фаза:
кортизол 1246 нмоль/л (171-536)
пролактин 835,3 мкМЕ/мл (102-496)
прогестерон 2,09 нг/мл (лют. фаза 1,7-27)
эстрадиол 502,2 нг/мл (лют. фаза 43,8-211)
тестостерон 0,702 нг/мл (0,06-0,82)
тестостерон свободный 2,09 (1,2-6,6)

С 2011 по настоящее время принимаю циклодинон с небольшими перерывами, последние полтора года – непрерывно. Месячные были регулярные, 30-32 дня, но скудные.
До января 2013 года к врачу не обращалась, обратилась к новому гинекологу-эндокринологу в связи с началом планирования беременности (предохраняться с мужем прекратили за несколько месяцев до этого). Сдала на инфекции (ничего нет), пересдала пролактин на 5 день цикла – 896,4 мМЕ/л (норма 105-548) и начала принимать достинекс по ½ таблетки раз в неделю.

В феврале 2013 муж сдал спермограмму, результат хороший (были у андролога, мужу 42 года, дети есть), также провели тест-контакт. Результат тест-контакта (13 день цикла): 1 поле зрения – сперматозоиды активноподвижные, 2 п/з – сперматозоиды активноподвижные и местнокачающиеся, 3 п/з – местнокачающиеся, 4 п/з – неподвижные (подозреваю, что до понижения пролактина овуляция отсутствовала, отсюда и такой результат).

Март 2013
3 день цикла: ФСГ 8 (норма фол.фаза 4,5-11 мМЕд/мл)
ЛГ 13,8 (норма 1,7-13,3 мМЕд/мл)
Эстрадиол 33,2 (норма 40,7-220,4 пг/мл)
Тестостерон 41,8 (9-56 нг/мл)
Пролактин 216 (105-548 мМЕд/мл)
21 день цикла: пролактин 183,6 мМЕ/л (105-548), прогестерон 10,51 нг/мл (лют. фаза 0,37-18,4), ТТГ 1,51 мкМЕ/мл (0,38-4,31).
Продолжаю достинекс ½ таблетки раз в 10 дней, циклодинон, витамины Элевит. В этом же месяце была на фолликулометрии у врача-узи Яковенко Е. А. (начала измерение базальной температуры):
10 день цикла: Тело матки в положении antflexio, с четкими контурами, размер 51*35*43 мм, толщина передней стенки 17 мм, задней - 17 мм. Структура миометрия не изменена. М-эхо - 4,5 мм, соответв. 1 фазе цикла, пролиферативного типа, границы с миометрием четкие, полипов нет. Шейка 29*30*35 мм, структура не изменена.
ПЯ 33*22*27, содержит до 5-ти антральных фолликулов 1,5-2 мм, антральный фолликул 15 мм.
ЛЯ 32*28*22 мм., содержит до 7-ми антральных фолликулов 2-11 мм.
Объемных патологических образований в малом тазу не определяется. Маточные трубы не визуализируются. Свободной жидкости нет.
Заключение: органической патологии не выявлено.
12 день цикла: Фолликул в ПЯ 23 мм., м-эхо 7,9 мм.
15 день цикла: Желтое тело в ПЯ 16 мм, м-эхо 12,6 мм.
На 7 день после овуляции: прогестерон 12,7 нг/моль (лют.фаза 0,37-18,4; 1-й триместр 10,25-44), пролактин 297 мМЕд/л (105-548). Цикл длился 30 дней.
На фоне приема достинекса менструация стала более обильной, болезненная только в первый день.

Апрель 2013
Узи у гинеколога-эндокринолога 20 ДЦ: матка 5,38*3,69 см,
ПЯ 4,09*2,18*2,94 см объем 13,74 мл;
ЛЯ 4,25*2,59*3,05 см объем 17,62 - объем обоих увеличен;
М-эхо 6,7 мм.
Шейка чистая, эрозии нет.
Заключение: УЗИ признаки поликистоза яичников, ановуляторный цикл. Персистенция фолликулов.
ФКМ - аденоз + кисты 6*3 и 4*3 мм в правой молочной железе, 3*2 мм в левой молочной железе.
Была задержка – цикл вместо 30-32-х дней длился 39 дней.

Май 2013
4 день цикла: ФСГ 7,7 (4,5-11)
ЛГ 10,94 (1,7-13,3)
эстрадиол 30,9 (40,7-220,4)
ДЭА-сульфат 119 (25-34 года 98-315)
17-ОПГ 1,26 (0,1-0,8).

УЗИ-фолликулометрия у Яковенко Е. А. 10 день цикла:
Матка 53*31*42 мм, контуры ровные. Толщина передней стенки 17 мм, задней 17 мм. Шейка 30*27 мм. М-эхо 5,3 мм, границы четкие, структура не изменена, соотв. 1 фазе.
ЛЯ 31*24*22 мм, содержит до 7 антральных фолликулов 3-4 мм.
ПЯ 30*24*29 мм, содержит до 7 антральных фолликулов 2-3 мм.
Патологических образований нет, маточные трубы не опредл., свободной жидкости нет.
Заключение: огран. патологии не выявлено.
13 день цикла: ЛЯ фолликулы 4-5 мм.; ПЯ доминантный 13 мм., 8 мм. М-эхо 7,9 мм.
14 день цикла: М-эхо 8,6 мм, ПЯ ДФ 1,98 см.
18 день цикла: в ПЯ желтое тело 13 мм с интенсивные кровотоком по периферии. Заключение: узи-признаки овуляторного цикла.

Август 2013
Муж повторил СГ + МАR-тест, все нормально.
Сделала тест на глюкозотолерантность с определением С-пептида натощак и после нагрузки:
Натощак: С-пептид 463 пмоль/л (референсные значения 298-1324), глюкоза 4,6 ммоль/л (4,1-5,9). Через 2 часа после нагрузки: С-пептид 877 пмоль (значения те же), глюкоза 3,7 ммоль/л (3,9-7,8 – норма; 7,8-11,1 – нарушение толерантности к глюкозе; больше 11,1 – возможен сахарный диабет). Врач заключила, что толерантность не нарушена и инсулинрезистентности нет.

Узи 8 ДЦ у гинеколога-эндокринолога:
Матка 5,19*3,61*3,96 Объем 38,84
М-эхо 0,63 см
ПЯ: 3,55*3,05*2,74 Объем 15,54
ЛЯ: 3,52*2,82*2,65 Объем 13,82 (данные о фолликулярном аппарате не указаны).
Заключение: поликистоз яичников. Надпочечниковая гиперандрогения (по результатам гормонов за май 2013).

Сентябрь 2013
6 день цикла: пролактин 4,09 нг/мл (норма 4,79-23,3) – достинекс буду принимать по ½ таблетки раз в две недели;
17ОПГ 1,27 нг/мл (фолл. фаза 0,1-0,8)
кортизол сыворотка 17,38 мкг/дл – сдавала около 11 30 дня (нормы: утреннее время 07 00-10 00 – 6,2-19,4; вечернее время 16 00-20 00 – 2,3-11,9)
ДЭА-сульфат 260,3 мкг/дл (женщины 25-34 года 98,8 – 340)
тестостерон свободный 7,17 пг/мл (0-4,1).

Оволосение на теле: единичные черные волоски вокруг сосков, 1-2 волоска на подбородке, выраженные волосы по белой линии живота от пупка к лобку, довольно выраженные волосы по тыльной и внутренней стороне бедер, светлые волосы на руках. Выпадение волос на голове довольно заметно (без проплешин и тому подобного). Каких-либо отклонений в строении наружных половых органов нет. Кожа можно сказать проблемная – есть периодические высыпания на лице, на груди и иногда плечах (чаще всего проявляется в осенне-зимний период).

На основании этого, а также результатов гормонов и узи-картины (увеличенный объем яичников) врач гинеколог-экндокринолог ставит поликистоз и надпочечниковую гиперандрогению и настойчиво предлагает дексаметазон – я также настойчиво отказываюсь от этого назначения (читаю ваш ресурс; про верошпирон я уточняла у нее, она считает, что этот препарат устранит только косметические дефекты), при этом отмечу, что врач ультразвуковой диагностики, у которой я делала фолликулометрию, признаков поликистоза у меня не видит (возможно, Вам знакома Яковенко Елена Артуровна, г. Харьков, очень хорошая репутация).

В целом рекомендации врача гинеколога-эндокринолога кажутся мне вполне адекватными (не считая ВДКН и дексаметазона) – она считает, что пока нет оснований говорить о бесплодии, так как половая жизнь у нас не регулярная (из-за командировок мужа) и в первую очередь стоит наладить ее. Но в тоже время, поставленный сходу диагноз ВДКН заставляет меня сомневаться в ее квалификации (мне самой это неприятно, ибо если наблюдаться у врача, то следует доверять ему, иначе это не имеет смысла). Чувствую я себя хорошо, цикл регулярный, мастопатия практически не беспокоит (грудь побаливает за несколько дней до месячных).

В связи с вышеизложенным у меня вопросы к Вам:
1) о чем, по Вашему мнению, свидетельствуют результаты анализов на гормоны и УЗИ?
2) стоит проводить дополнительные исследования с целью подтверждения/исключения ВДКН и если да, то какие – узи надпочечников, гены на мутации?
3) имеет ли смысл начать прием верошпирона для устранения косметических проблем (меня беспокоит не столько оволосение на теле, сколько выпадение волос на голове и проблемная кожа)?
4) планирую также сдать анализы на АСАТ – какой из них более показателен при планировании беременности – по крови и в цервикальной слизи?

Еще раз большое спасибо за внимание!