Отказ в проведении повторной РЙТ при болезни Грейвса

[Dr_Paimanov]

Глубокоуважаемые коллеги. Представляю Вашему вниманию клинический случай.
Пациентка, 32 года. Обратилась в январе 2015 года в связи с клиническими проявлениями тиреотоксикоза. ТТГ – 0,005, FT3 – 48,8, FТ4 – 100,0. AT-R-ТТГ – 40,0. Объем щитовидной железы по УЗИ 66 мл, без узловых образований. На момент осмотра признаки умеренной орбитопатии с активностью по CAS 2 балла. Выставлен диагноз: Болезнь Грейвса. Манифестный тиреотоксикоз. Эндокринная орбитопатия, мягкая EUGOGO, неактивная (CAS = 2).
Назначена тиреостатическая терапия тирозолом, на прием которого у пациентки появлялся зуд, покраснение кожи, позже эти явления значительно уменьшились. Но был назначен пропицил. Нейтропении зафиксировано не было.
10 февраля 2015 года в Омске проведена радиойодтерапия, 700 МБк (18,9 мКи). После РЙТ там же назначен тиреостатик (принимала тирозол 10 мг – 2 раза в день) в течение последующих 1,5 месяцев.
20 марта 2015 года пациентка пришла ко мне на прием (прошло 1.5 месяца после РЙТ). Клинически эутиреоз. Проявления орбитопатии значительно уменьшились. Отменен тирозол.
10 апреля (прошло 2 месяца после РЙТ). FT3 – 3,6, FТ4 – 7,1. Назначен L-тироксин (масса тела 63 кг) – 100 мкг.
3 июля (прошло 4,5 месяца после РЙТ). FT3 – 6,57, FТ4 – 21,7. ТТГ не сдала. Клинически эутиреоз. Доза L-тироксина снижена до 75 мкг.
14 августа (прошло 6 месяцев после РЙТ). ТТГ – 0,025. Появилось сердцебиение. L-тироксин отменен.
16 октября (прошло 8 месяцев после РЙТ). ТТГ – 0,003. Клинически тиреотоксикоз. ЧСС – 98 в мин. Опять признаки мягкой орбитопатии, CAS = 2. По УЗИ объем щитовидной железы 12.2 мл (изначально был 66 мл).
Назначены в-адреноблокаторы. Договариваюсь в радиологическом центре г. Омска о проведении повторной РЙТ в начале ноября 2015 (через 9 месяцев после первой РЙТ).
Однако, эндокринолог из областной больницы, который на тот момент осматривал таких больных перед РЙТ, наотрез отказался допускать пациентку. Аргументация: «повторная РЙТ только через год, т.к. вполне возможно развитие гипотиреоза даже через год и больше, йод еще работает». Мой разговор с доктором ситуацию никак не изменил. Пациентке я назначил тиреостатик, и теперь ждем-с.

Глубокоуважаемые коллеги. Я с этим совершенно не согласен. Какой I-131 работает спустя 8 месяцев после введения? Надеюсь, имелись в виду процессы в щитовидной железе после облучения. Но кто с этим спорит. У меня были случаи, когда я ждал гипотиреоз и около года. Однако, все пациенты ведь разные. Теоретически у этой пациентки может развиться эутиреоз или даже искомый гипотиреоз, но мне кажется в данном конкретном случае вероятность этого события небольшая. Более того, она прогрессивно уходит в тиреотоксикоз. Что мешает провести повторную абляцию I-131 и распрощаться с оставшимися 12 мл щитовидной железы? Я уверен, что в данном случае выжидать год совершенно неуместно.
Прошу Вас прокомментировать ситуацию.

[Samitin]

Clin Nucl Med. 2001 Jan;26(1):1-5. - Timing for repeated treatment of hyperthyroid disease with radioactive iodine after initial treatment failure. - Gayed I1, Wendt J, Haynie T, Dhekne R, Moore W.

Abstract
PURPOSE: It has been reported that the effect of radioactive iodine (RAI) treatment is complete in 4 to 6 months. This retrospective study evaluated the appropriate time for repeated treatment of hyperthyroid disease with RAI after initial treatment failure.
METHODS: Outcomes of 128 patients treated with RAI for hyperthyroid disease were reviewed retrospectively at 3 and 6 months.
RESULTS: Eighty patients (group A) were treated successfully with a single dose of RAI. Twenty patients (group B) required a second treatment dose. Twenty-eight patients were lost to follow-up. All patients in group A were clinically improved to various degrees at 3 months and continued to improve at 6 months. All eight patients in group B who showed no improvement at 3 months remained the same at 6 months. The difference between the two groups was statistically significant.
CONCLUSION:Patients with hyperthyroid disease who are unimproved at 3 months can be retreated with RAI without further delay.

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Это пишут из Хьюстона, что в Техасе.
В Беркшире люди чуть консервативнее: буклет для пациентов Royal Berkshire NHS Foundation Trust "Radioiodine treatment for hyperthyroidism" (2013) содержит фразу:

If the treatment has not worked within six months, it can be repeated.

[ELENA_VLAD]

В Красноярске примут. Обращайтесь.

[Dr_Paimanov]

Да, видимо хорошо живется эндокринологам в Хьюстоне и Беркшире. Ну так они с 1941 года I-131 используют. Спасибо за ссылку.
В наших Российских клинических рекомендациях тоже все довольно четко написано, включая повторную РЙТ при сохраняющемся тиреотоксикозе через 6 месяцев.
Сейчас думаю, договориться с альтернативной радиологией, тут надо учесть возможности проживания и т.п. Пациентка готова оплачивать само лечение и морально готова ко второй радиойодтерапии (учитывая объём ЩЖ 66 мл, об этом была информирована что называется "на берегу"). Посмотрим.
Просто досадно мне как-то. Своя радиология под боком. А поди ж ты... Неправильно это.

[AnnaSa]

О, как в тему. Я как раз посоветоваться хотела. У меня как на подбор закон парных странных случаев. Первый: пациентка 37 лет, объем железы около 50 мл. После радиойода где-то 3-4 месяца был тиреотоксикоз, потом наступил эутиреоз - без всяких препаратов. И только спуся полтора года после радиойода развился гипотиреоз, правда, субклинический, так что пока я еще настороже. Второй: мужчина 68 лет, после неоднократных тромбозов и инсульта, дозу дали небольшую. Больше полутора лет в эутиреозе, буквально месяц назад манифестный гипотиреоз. И вот как это расценивать? Проводить ли повторно радиойод в эутиреозе, расценив это как неэффективность? Или, как я сделала, просто ждать? И что, неужели все эти полтора года радиойод действовал? Или сам ДТЗ несмотря на нерадикальность прошел? В общем, если раньше я считала, что что-то понимаю, то теперь я знаю, что ничего не знаю.

[Dr_Paimanov]

После применения I-131, который, как известно, имеет период полураспада около 8 суток, начинается целый каскад деструктивных, воспалительных и в том числе аутоиммунных процессов. Поэтому, даже если ткань щитовидной железы осталась, она может под действием этих процессов, протекающих уже собственно без I-131, постепенно подвергнуться дальнейшей деструкции. На это в отдельных случаях может уйти и больше года. И мне кажется в Вашем случае уместно просто ждать, динамически наблюдая за функций щитовидной железы, её объемом и своевременно корректируя заместительную терапию (при необходимости).
Ну а ежели уж так не повезет и все-таки вновь разовьется тиреотоксикоз, тогда да, несомненно повторная I-131 абляция.

[ELENA_VLAD]

Чего только не вижу после РЙТ!Самая интересная пациентка - 4 года назад пролечена, объем железы менее 2 мл, субклинический тиреотоксикоз. Если сохраняется высокий титр антител к рец ТТГ - однозначно повторить.

[AnnaSa]

Куда-то давно пропали мои одобрялки, все использовала, что ли? Спасибо Вам за ответы!
И вправду, не очень предсказуемо все после радиойода. Впрочем, можно подумать, что мы вообще что-то понимаем и умеем предсказывать при аутоиммунных заболеваниях в целом.

Елена Владимировна, а Вы своей пациентке с субклиническим тиреотоксикозом и крошкой-железой повторяли радиойод?

[ELENA_VLAD]

Нет. Она прекрасно себя чувствует. Надеюсь, что титр антител к реп ТТГ снизится и все будет ОК.
После того, как нас бесплатно проводят это лечение жителям края, отправляю очень активно. Но сталкиваемся с дичайшей радиофобией. Порой нет сил и времени уговаривать, тогда срабатывает один аргумент - через год это будет стоить 50 (70,100 - в зависимости от обстановки или просто настроения)тысяч.

[Dr_Paimanov]

Сегодня пациентка связалась со мной. Вновь покраснение кожи по типу крапивницы, зуд. Оставил в-адреноблокатор + гистаминоблокатор. Тирозол отменил, ругая (про себя естественно) совершенно нехорошими словами врача, запретившего РЙТ. В понедельник пойду к главному эндокринологу решать вопрос на счет РЙТ. Идиотская ситуация! И всего этого можно было очень просто избежать.
Самое интересное, что после беседы с тем доктором она начала сомневаться в безопасности повторной РЙТ. Переубедил вроде. Но все же.

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна, если Вы это прочитаете, очень прошу Вас, напишите свое мнение. А то у меня такое чувство, что я тут стену головой пытаюсь пробить.

[Samitin]

Eminence Based Medicine в хорошем смысле.

На всякий случай до кучи: есть выпущенная недавно "Шпрингером" книга Graves' Disease: A Comprehensive Guide for Clinicians п/р Ребекки Бан (Rebecca S. Bahn), которая трудится в клинике Мэйо, и книга эта содержит в главе о РЙТ на стр. 88-89 параграф "Treatment failure: repeat a treatment with radioiodine". Найти можно, напр., в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[ELENA_VLAD]

Не пробовали ли вы лично позвонить в больницу и поговорить с доктором? Толкунова Марина - врач отделения вполне вменяема. Вы играете в испорченный телефон.
Переговоры и еще раз переговоры решают очень многое.

[Dr_Paimanov]

Я разговаривал с зав отд. радиологии Темпель МВ. Два раза. Она сама то и не против в принципе, но доктор поликлиники (осматривающий перед РЙТ) считает это нецелесообразным. В понедельник пойду опять решать это все, но через главного эндокринолога.

[ELENA_VLAD]

Темпел = Толканова раньше, я позабыла.

[Dr_Paimanov]

Коллеги, победа. Назначена повторная РЙТ на 23 ноября. Аллилуйя!
Всем большое спасибо за участие в обсуждении и помощь.