Хроническая надпочечниковая недостаточность. Синдром Нельсона.

[RISYA]

Уважаемые коллеги! Прошу вашей помощи. Пациентка, 55 лет, наблюдается с диагнозом хроническая надпочечниковая недостаточность. Анамнез заболевания: считает себя больной с 2002 года, когда появились головные боли, повышение АД до 200\100 мм.рт.ст. Гипертония не купировалась приемом препаратов. При обследовании выявлено повышение кортизола, на МРТ надпочечников- узловое образование левого надпочечника, на МРТ гол.мозга -признаки микроаденомы левого крыла гипофиза до 3 мм. Был выставлен диагноз БИК. Назначен бромокриптин 5 мг\сут и мамомит 750 мг\сут.С 2003 по 2005 год принимала данные препараты, состояние без выраженных изменений. В 2005 году было принято решение об удалении левого надпочечника. Гистологический диагноз- адренокортикальный рак. В 2006 году ухудшение самочувствия, повышение кортизола. Рекомендовано удаление второго надпочечника. Пациентка от операции отказалась. Доза бромокриптина увеличена до 10 мг\сут, мамомит до 1500 мг\сут. На фоне приема препаратов состояние резко ухудшилось. Пациентка самостоятельно прекратила прием препаратов.В 2009 году повышение сахара до 25-27 ммоль\л. Подобрана инсулинотерапия. Кортизол крови 607,6 нмоль\л, АКТГ 90,7 пг\мл. МРТ надпочечника 2009 год: состояние после удаления левого надпочечника. МР-признаки диффузной гиперплазии и микронодулярной (пигментированной )дисплазии правого надпочечника. МРТ головного мозга 200 год: МР-признаки аденопатии гипофиза без образований по типу микро\макроаденом. В ноябре 2010 года проведена субтотальная адреналэктомия правого надпочечника.По биопсии: адренокортикальная аденома смешанного (светло-темноклеточного)строения.
В настоящее время принимает кортеф 10-5-2,5+преднизолон 15-10-5. , бромокриптин 1 таб, альфа-D3-тева 1 мкг.
Последний анализ кортизола от декабря 2013: 604,2 нмоль\л, АКТГ 350,2 пг\мл, пролактин.
Правильно, ли я понимаю, что нам нужно добиться нормализации уровня АКТГ? Если опираться на АКТГ, то лечение на данный момент неадекватное. Также нужно посмотреть калий, натрий, глюкозу, кальций, повторить МРТ гипофиза.
Есть ли необходимость смотреть кортизол крови ( доктор, ведущий пациентку до меня смотрел суточный ритм секреции кортизола и АКТГ)?

[ValentinaP]

здравствуйте.
Спасибо за случай с множеством вопросов. Хороший повод почитать.
Я никогда не вела пациентов с синдромом Нельсона и естественно, так же как и вы, жду рекомендаций старших товарищей.
но возникли вопросы по ходу:
-- с одной стороны в глаза бросается доза ГСК, но спасибо литературе -рассказала о повышении метаболизма кортизола при избытке АКТГ, возможности лабильного течения ХНН. Хотя конечно не совсем понятен смысл разделения дозы преднизолона( кроме усложнения жизни пациенту)
-- видим отсутствие минералокортикоидов. Был ли опыт их применения? Какое АД у пациентки?

[RISYA]

Давление у пациентки лабильное. Раньше получала минералокортикоиды,но доктора посчитали,что они не нужны из-за большой дозировки ГК. В настоящее время пациентку беспокоит мышечная слабость,постоянная усталость,перепады настроения. Если честно,то тоже не понимаю разделение препарата. Хотелось бы получить рекомендацию,что делать дальше

[Samitin]

Мне остался непонятен смысл описания МРТ гипофиза:

Сообщение от RISYA

МРТ головного мозга 200 год: МР-признаки аденопатии гипофиза без образований по типу микро\макроаденом.

Имеется ли увеличение размеров гипофиза в сравнении с обследованием перед удалением второго надпочечника?

Просто в моём понимании описание клинического случая не содержит однозначных критериев, соответсвующих синдрому Нельсона (строгих диагностических критериев нет, обсуждаются разные точки разделения по АКТГ при соблюдении определенного алгоритма по времени исследования относительно приема ГКС, необходимость наличия выраженной гиперпигментации, симптомы объемного образования; например:

We propose that Nelson’s syndrome should be diagnosed in any patient with prior TBA for the treatment of Cushing’s disease and with at least one of the following criteria: i) an expanding pituitary mass lesion compared with pre-TBA images; ii) an elevated 0800 h plasma level of ACTH (>500 ng/l) in addition to progressive elevations of ACTH (a rise of >30%) on at least three consecutive occasions.

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Во всяком случае, коррекция уровня АКТГ при с-ме Нельсона достигается методами, не относящимися к заместительной терапии ХНН.

Заранее прошу прощения, если мой вопрос неадекватен или что-то было мной упущено.

[ELENA_VLAD]

У пациентки неадекватно компенсированная послеоперационная НН, поэтому уровень АКТГ повышен. Дозы колоссальные и вряд ли она именно эту схему соблюдает, наверное, имеется медикаментозный кушингоид.
Непонятно, с какой целью назначен бромкриптин.

[Samitin]

Но ведь сам по себе уровень АКТГ в ситуации ХНН не интересен и не является маркером адекватности компенсации ХНН.
У меня сложилось впечатление, что речь о с-ме Нельсона зашла именно в связи с исходным подозрением на АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза (хотя четкой формулировки о центральном/надпочечниковом генезе гиперкортицизма перед обеими адреналэктомиями я не увидел), исходя из этого и был назначен дофаминомиметик.

[RISYA]

К сожалению, у меня нет данных, на основании которых была поставлена болезнь Иценко-Кушинга. Описание МРТ гипофиза до проведения адреналэктомии пациентка не предоставила.Есть только заключение: признаки микроаденомы левого крыла гипофиза до 3 мм. Сравнить с МРТ после адреналэктомии невозможно. Описание МРТ гипофиза, проведенного после адреналэктомии в 2011 году: гипофиз расположен обычно, сагиттальный размер 1,2 см;вертикальный 0,6;фронтальный 1,6 (норма менее 1,4 см). Структура аденогипофиза диффузно неоднородная за счет гипоинтенсивных участков изменения сигнала размером 0,1-0,2 см, контуры четкие, ровные. Воронка расположена симметрично, зрительный перекрест без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0,4 см. После введения контраста изменения интенсивности сигнала от вещества гипофиза не выявлено.
В амбулаторной карте нашла, что пролактин повышался до 1002, видимо поэтому был назначен бромокриптин.
Спасибо большое за ссылку по синдрому Нельсона. Если я правильно поняла, то диагноз выставляется при наличии 2 -х критериев: увеличение гипофиза по сравнению с дооперационным размером и уровень АКТГ более 500. Получается, что пациентке не может быть выставлен этот диагноз.
Хотелось бы еще добавить, что за год пациентка похудела на 18 кг, что говорит не в пользу медикаментозного кушингоида.

[ELENA_VLAD]

Какой вес был до его снижения? Что в клинической картине преобладает- астения?

[RISYA]

В марте 2012 вес был 95 кг, сейчас 77 кг. Да,сейчас преобладает астенический синдром

[ELENA_VLAD]

Перечитала первый пост - если резекция субтотальная, то мне кажется, что доза КС велика. А какие результаты по суточному ритму у предыдущего врача? он хотя бы смотрел истинные показатели без лечения?

[RISYA]

Суточный ритм секреции кортизола в июле 2013:8.00-1451 нмоль\л, 14.00-873,6, 22.00- 689,4 ;от декабря 2013: 8.00- 604,2 нмоль\л, 14.00-866,4 нмоль\л, 22.00- 334,6. Пролактин в июле был 1807 мМЕ\л. Без лечения кортизол не смотрели.

[ELENA_VLAD]

Мне неизвестны рекомендации по контролю АКТГ и кортизола на фоне терапии КС.
Макропролактин исследовать, думаю, нужно.

[RISYA]

Спасибо,макропролактин посмотрю.Думаю, что МРТ гипофиза надо сделать для исключения/подтверждения аденомы. Вероятно,что высокий уровень АКТГ объясняется аденомой

[Melnichenko]

Сообщение от RISYA

Правильно, ли я понимаю, что нам нужно добиться нормализации уровня АКТГ? Если опираться на АКТГ, то лечение на данный момент неадекватное. ?

Не надо опираться на АКТГ

[Melnichenko]

Сообщение от RISYA

. В 2005 году было принято решение об удалении левого надпочечника. Гистологический диагноз- адренокортикальный рак.

С этого места история становится АБСОЛЮТНО непонятной . АКР - не грипп и не краснуха , сие есть заболевание с крайне плохим прогнозом/
Итого - был ли рак ? Двусторонним он не бывает как правило . Если был рак и избыток кортизола - АКТГ дб быть околонулевым
Итого : шаг номер 1 - экспертиза удаленного надпочечника гистологии