Гепатит С + ревматоидный артрит + планирование беременности

[LupusDoc]

Уважаемая Юлия,

у Вас наблюдается нарастание клинической активности ревматоидного артрита, совершенно очевидно, что индекс активности DAS-28 значительно вырос по сравнению с июнем. Заочно оценить можно приблизительно (т.к. возможны ошибки из-за того, что Вас не видно), но значение DAS-28 не менее 4.0 (скорее всего, выше). Как я уже писал раньше - это показание к назначению "базисной" терапии.

Если метотрексат - единственный вариант базисной терапии, которую смогут Вам предложить, то надо соглашаться на него. Есть определенные особенности в Вашей ситуации, которые Вам надо знать. Метотрексат способен вызвать повышение печеночных ферментов, также повышение уровня печеночных ферментов может вызвать вирус гепатита. Как отличить по какой причине произошло повышение - неизвестно. Поэтому, если будет принято решение о метотрексате, то надо будет соблюдать следующие условия:
- начать метотрексат с маленькой дозы - не более 7,5 мг в неделю;
- повышать метотрексат очень медленно - не более чем на 2,5 мг в 14 дней;
- в первые 3-4 месяца контролировать уровень трансаминаз еженедельно;
Эффект от метотрексата можно будет ожидать примерно через 3 месяца от начала приема.

Рискну повторить для Вас предыдущее предложение: обсудите с ревматологом комбинированную базисную терапию по схеме сульфасаслазин + гидроксихлорохин + метилпреднизолон в низкой дозе. Не бойтесь задавать вопросы врачу.

В отношении "обколоть все суставы" - думаю, Вы сами понимаете, что это нереально. Намного рациональнее и безопаснее прием метилпреднизолона в таблетках в низких дозах. Я бы предложил для обсуждения с Вашим ревматологом назначение метилпреднизолона в начальной дозе 8 мг в сутки со снижением до 4 мг в сутки в течение 2 недель и последующим переходом на альтернирующую схему (по 4 мг через день) в течение последующих 4 недель.
Не соглашайтесь на кортикостероиды внутримышечно - всасывание плохо предсказуемо, дозы высокие, побочных эффектов много.

Убежден, что Вашему ревматологу будет полезно, если на прием Вы придете с дневником, отражающим состояние Ваших суставов - т.е. заполненными таблицами по 28 суставам, которые Вы выкладываете. Оптимально заполнять их каждые 2 недели, перед визитом можно это сделать и еженедельно. Таким образом Вы покажете динамику состояния, облегчите принятие решения о базисной терапии и продемонстрируете настроенность на адекватный постоянный контроль состояния.

[beljulia]

Уважаемый LupusDoc!
Спасибо Вам за ответ! Обязательно предложу эту схему лечения врачу.
Извините, я Вас правильно поняла, что метилпреднизолон - это для того чтобы полегчало сразу пока не начнет действовать метотрексат?
Я читала, что если начать принимать гормоны, то потом уже ничего не поможет, или будет помогать плохо...это правда?
Я растолстею от гормонов? Какие еще от них страшные побочные эффекты? Гормоны повлияют на лечение от гепатита?
На счет моей "настроенности на адекватный постоянный контроль состояния"- я только "за", в отличае от врачей... Мне каждый раз чтобы попасть на консультацию в городской ревмоцентр чуть-ли не умолять приходитя, чтобы мне талон дали... Они говорят у вас есть ревматолог по месту жительства-пусть он вас и лечит. А как там лечат Вы уже поняли, наверно, - лучше бы вообще не лечили... Извините, что жалуюсь...Просто Вы пишите, что надо раз в месяц или раз в неделю контролировать анализы, а они мне говорят че-то Вы к нам зачастили раз в два месяца, к нам на консультацию надо раз в полгода приходить... Вот как контролировать... А по месту жительства только ОАК, ОАМ делают... Простите, еще раз за нытье...Крик души...
Пойду в этот раз к врачу буду умолять чтобы меня не бросали хоть до окончания ПВТ. Если не подействует к главврачу, наверно, надо идти или что делать, может Вы как доктор посоветуйте? Или ругаться бесполезно, а то со злости потом вообще "залечат"?

[LupusDoc]

Сообщение от beljulia

Извините, я Вас правильно поняла, что метилпреднизолон - это для того чтобы полегчало сразу пока не начнет действовать метотрексат?

Если упрощать - да. Но маленькие дозы кортикостероидов обладают и определенным "базисным" эффектом, предотвращая дальнейшее прогрессирование РА.

Я читала, что если начать принимать гормоны, то потом уже ничего не поможет, или будет помогать плохо...это правда?

Нет, это неправда.

Я растолстею от гормонов? Какие еще от них страшные побочные эффекты? Гормоны повлияют на лечение от гепатита?

От малых доз Вы не растолстеете. Наиболее частый побочный эффект - сухость кожи, другие - весьма редко (они зависят от дозы и типа кортикостероидов, если доза меньше 4 мг метилпреднизолона в сутки, то побочные эффекты практически не отмечаются - примерно столько же вырабатывается у Вас в организме). На лечение гепатита кортикостероиды в малых дозах не повлияют, а вот "подколки" больших доз могут повлиять отрицательно.

Пойду в этот раз к врачу буду умолять чтобы меня не бросали хоть до окончания ПВТ. Если не подействует к главврачу, наверно, надо идти или что делать, может Вы как доктор посоветуйте? Или ругаться бесполезно, а то со злости потом вообще "залечат"?

Юлия, мне кое-что совсем непонятно - Вы же в программе изучения Пегасиса, я правильно понимаю? Вы же подписывали информированное согласие - оно у Вас на руках? Есть ли в нем раздел о лабораторном контроле? Что в нем написано?
Свяжитесь с представителем мониторингового комитета исследования (или представителем фирмы) и опишите ситуацию.

[beljulia]

Уважаемый LupusDoc!

Я учавствую в программе изучения копегуса. У меня есть информционное согласие. Вот что там по поводу лабораторного контроля: "Для контроля за вашим состоянием здоровья будут делать клинический и биохимический анализ крови". Я конечно спрошу у своего доктора могу ли я претендовать на специфические анализы для РА (тот же СРБ), но если даже да, думаете инфекционист мне сможет помочь их расшифровть и дать рекомендации по лечению РА?
ОАК и биохимию мне сейчас проводят раз в 4 недели.

[LupusDoc]

Юлия, я думаю, что раз нет должного контакта с врачом-участником программы исследования, имеет смысл связаться с представителем компании Рош, который отвечает за программу на территории и обсудить с ним(ней) ситуацию, в том числе и с лабораторным контролем.

[beljulia]

Уважаемый LupusDoc!
Сегодня побывала в Областном ревмоцентре, т.к сил уже нет, все болит...спать не могу...суставы болят даже когда ими не двигаешь..
Однако, врач там считает что у меня все вполне хорошо... Видимо мне пока не с чем сравнивать...(хотя куда уж хуже!!!), и Вас ввожу в заблуждение... Потому что когда врач прочитала нашу с Вами последнюю переписку сказала, что Вы "очень сгущаете краски".
А теперь о заключении:
Диагноз: Ревматоидный полиартрит без системных проявлений, медленнопрогрессирующее течение, А 2 (клинически), 1-2 ст., ФН 1-2 ст.
1. 19.08.09 хотят поставить дипроспан в/суст в оба лучезапястных и оба коленных сустава.
2. Мовалис 15 мг в/мыш через день.
3. Свечи с дикловитом 100 мг на ночь, 50 мг утром.
4. Сульфасалазин ЕН (О, счастье!) по схеме: 1 неделя по 0,5 г, 2 неделя по 0,5 х 2р., потом контроль лейкоцитов, тромбоцитов, 3 неделя по 0,5 х 4р.
5. Магнитолазер №10 на кисти, стопы. (Даже не знаю что это - увидела в заключении - про него и речи с врачем не было).
6. Втирания нурофен гель (мази мне вообще не помогают), компресс 2 ст.л воды + 2 ст.л димексид + 2 ст.л гидрокортизан + 1 ампула ледокаина 2% на 30-40 мин.
7. Ну и как всегда "любимый" Вобензим (я сразу сказала что не буду его пить).
Анализы: РФ, б/х.
Еще назначили на следующий прием (через месяц) ренген кистей, стоп, суставов коленей.
Решение о гормонах в таблетках она оставила до следующего раза.
Уважаемый LupusDoc, пожалуйста, прокомментируйте данное заключение, мне очень важно Ваше мнение! Особенно про дипроспан в/суст... так страшно...

[LupusDoc]

Юлия, сначала несколько вопросов:
1) Можете ли выложить скан или фото последнего заключения ревматолога?
2) В курсе ли этот ревматолог, что Вы сейчас на ПВТ?
3) Есть ли результаты СОЭ или С-реактивного белка?

Сообщение от beljulia

Уважаемый LupusDoc!
Сегодня побывала в Областном ревмоцентре, т.к сил уже нет, все болит...спать не могу...суставы болят даже когда ими не двигаешь..
Однако, врач там считает что у меня все вполне хорошо... Видимо мне пока не с чем сравнивать...(хотя куда уж хуже!!!), и Вас ввожу в заблуждение... Потому что когда врач прочитала нашу с Вами последнюю переписку сказала, что Вы "очень сгущаете краски".

Мне не кажется, что я сгущаю краски. Так понимаю, что формальной оценки активности по DAS-28 выполнено на осмотре не было. Но давайте посмотрим на динамику - я вычленил из Ваших сообщений диагнозы и привел их для наглядности к единому виду, убрав информацию о варианте течения и серопозитивности:

--------------------- До начала ПВТ
29.04.09 Ревматоидный артрит: Активность 0-1, функциональная недостаточность суставов 0-1, стадия 1.
12.05.09 Ревматоидный артрит: Активность 0-1*, функциональная недостаточность суставов ?**, стадия 1.
01.06.09 Ревматоидный артрит: Активность ?**, функциональная недостаточность суставов ?**, стадия 1.
17.06.09 Ревматоидный артрит: Активность 1, функциональная недостаточность суставов 0, стадия 1.
--------------------- начата ПВТ
17.08.09 Ревматоидный артрит: Активность 2, функциональная недостаточность суставов 1-2, стадия 1-2.

* 0-1 - это то, что соответствует словам "минимальная активность"
** не указана в диагнозе (ФНС 0-1 (или 1-2) - не комильфо для ревматолога, тут уж либо 0, либо 1)

Даже по такой грубой оценке (активность 1-2-3) получается, что до начала ПВТ в течение минимум 2 месяцев была незначительная клиническая активность РА и отсутствовала функциональная недостаточность суставов, а за полтора месяца после начала ПВТ активность выросла с 0 (или 1) до 2 и ФНС также выросла с 0 до 2. И, заметьте, это не моя оценка, а оценка врачами на очных приемах. Разве я "сгущаю краски"?

Честно говоря, во весь рост стоит вопрос прекращения (или хотя бы прерывания) интерферонотерапии.

1. 19.08.09 хотят поставить дипроспан в/суст в оба лучезапястных и оба коленных сустава.

Нецелесообразно. Внутрисуставное введение адекватно в 1, максимум 2 пораженных сустава, в четыре - не стоит.

Отдельно прокомментирую бытующее, к сожалению, мнение, что периодические введения ГКС в суставы или периартикулярно/внутримышечно сродни по своему эффекту низким дозам глюкокортикоидов в таблетках - вроде как общая доза получается такой же, значит и общий эффект будет такой же. Это, увы, не так. Помимо общей дозы для ГКС характерны множественные эффекты, например, имеет место определенный суточный ритм секреции эндогенных (собственных) ГКС. При назначении таблетированных препаратов стремятся сохранить этот ритм, что способствует минимизации побочных эффектов.
(Для врачей отдельно замечу, что в этом году в Европе была одобрена новая лекарственная форма преднизона с контролируемым высвобождением - не замедленным, а именно контролируемым - т.е. после приема в 22 часа до 2 часов ночи никакого поступления ГКС нет, высвобождение начинается в 2 часа и достигает пика к 4 часам ночи, что максимально соответствует циркадианной секреции ГКС).
Если же вводятся такие препараты как Дипроспан, то ни о каком суточном ритме говорить не приходится, более того, после большого (и часто ненужного) первого пика высокая концентрация бетаметазона будет сохраняться до 2 недель - за это придется расплачиваться побочными эффектами.
Для Вас побочные эффекты могут быть особенно нехороши, я имею в виду потенциал активации вируса гепатита на фоне иммуносупрессии ГКС в относительно высокой дозе.

2. Мовалис 15 мг в/мыш через день.

Нецелесообразно через день и непонятно зачем в инъекциях. Мелоксикам действует не более суток, при режиме "через день" во второй день эффекта не будет. Мовалис есть в таблетках - зачем Вам делать лишние дырки в теле - непонятно... К тому же Вы писали, что принимаете уже мелоксикам (мирлокс) в суточной дозе 15 мг (по 7,5 х 2 раза) - и это не дает эффекта.

3. Свечи с дикловитом 100 мг на ночь, 50 мг утром.

Комбинация из двух НПВС (диклофенак + мелоксикам) не приводит к увеличению эффективности - только к увеличению риска побочных эффектов.

4. Сульфасалазин ЕН (О, счастье!) по схеме: 1 неделя по 0,5 г, 2 неделя по 0,5 х 2р., потом контроль лейкоцитов, тромбоцитов, 3 неделя по 0,5 х 4р.

Как монотерапия? Ждать эффекта придется 3-4 месяца...

5. Магнитолазер №10 на кисти, стопы. (Даже не знаю что это - увидела в заключении - про него и речи с врачем не было).

Доказательств эффективности нет.

6. Втирания нурофен гель (мази мне вообще не помогают), компресс 2 ст.л воды + 2 ст.л димексид + 2 ст.л гидрокортизан + 1 ампула ледокаина 2% на 30-40 мин.

Можно попробовать местно втирание НПВС, ожидаемая эффективность - небольшая (слишком много суставов).
Компрессы такого состава - нет, не стоит, очень высокий риск побочных эффектов при том, что доказательств эффективности нет.

Анализы: РФ, б/х.

РФ никакой полезной информации для Вас не даст. Нужен С-реактивный белок количественным методом.

Еще назначили на следующий прием (через месяц) ренген кистей, стоп, суставов коленей.

Не забудьте взять оригиналы снимков, чтобы разместить здесь.

[beljulia]

Уважаемый LupusDoc!
Отвечаю на Ваши вопросы:
1. Я сейчас не могу скан выложить заключения (сделаю это позже), но я вам переписала все что было.
2. Конечно, я сказала что на ПВТ, и какие лекарства принимаю.
3. СРБ давно не делала (так как врачам не надо), СОЭ 24.07 был 23, а 28.07. - 4. (делала в разных лабораториях).

Про анализ на РФ я и сама знаю уже что он ничего толком не показывает...Даже денег жалко его сдавать...
Пойду 31.08 в городской

[beljulia]

ревмоцентр - там может и СРБ сделать скажут.

По поводу НПВС в/мыш - сказали что так эффективнее, чем в таблетках и быстрее поможет снять боль.
Оценку по ДАС-28 на осмотре не делали, но она меня посмотрела в раздетом виде и сказала что не видит сильной активности РА, т.к опухших нет суставов.
В общем, других вариантов у меня нет. В городском ревмоцентре, как я уже вам писала, мне сказали если будут суставы болеть, то тоже будут в/суст дипроспан ставить (смысл ждать до 31.08). Остальные ревматологи только метотрексат предлагают...

Посоветуюсь сегодня с инфекционистом на счет дипроспана и сульфасалазина, и если разрешит - пойду завтра ставить (сколько можно уже терпеть боль!), тем более других вариантов нет.

Мирлокс продолжу принимать в таблетках.
21.08.09 - сдам б/х и ОАК (расскажу про СОЭ).

Я правильно поступаю?

[beljulia]

Извините, если я черезчур любопытна... А вы в каком городе живете и работаете?

[beljulia]

Уважаемый LupusDoc!
Я сейчас разговаривала с врачем-инфекционистом, он сказал что за гормоны в/суставно (чем в таблетках), и против сульфасалазина, и вообще против базисной терапии хоть еще пару месяцев, если можно еще обойтись без базисной. Потому что если от базисных препаратов в сочетании с ПВТ начнется побочка придется отменить ПВТ.

[beljulia]

Заключение

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Сообщение от beljulia

Я правильно поступаю?

Юлия, у Вас, к сожалению, действительно нет выбора как поступать.

Хочу, чтобы Вы четко осознавали следующую цепочку событий:
воспаление в суставе (проявляющееся скованностью и болями) приводит к разрушению структур сустава. Когда разрушение - эрозия - возникла, обратного развития практически нет.
Поэтому цель лечения, которую надо ставить - полное подавление воспаления, что приведет к предотвращению деструкции сустава. Это достигается только "базисной" терапией. Ни НПВС, ни втурисуставные/периартикулярные ГКС не могут предотвращать прогрессирование болезни, хотя и улучшают состояние - уменьшают боли и улучшают функцию.
К сожалению, в течение многих лет стратегия лечения была постепенным наращиванием лечебных мероприятий, что не давало хороших эффектов. Но уже довольно давно стало понятно, что только агрессивное лечение и как можно раньше дает наиболее лучшие результаты. Чем дольше сохраняется активность РА, тем меньше вероятность хорошего ответа на лечение.

Но в России еще, увы, осознание необходимости агрессивного лечения в ранние сроки еще не стало повсеместной нормой.
Я категорически не согласен с Вашим инфекционистом о необходимости подождать с активной терапией РА. Чем дольше Вы ждете, тем хуже прогноз.

[easl]

Юля, добрый день.
27.06. 2009 - начало ПВТ. Результат ПЦР через 4 недели лечения(25.07)-? Общий анализ крови полностью, а не выборочно-? АЛТ/АСТ-?
Сейчас 8-ая неделя ПВТ, и 22 августа должны быть повторно выполнены ОАК и биохимический анализ. Если ПЦР после 4-х недель ПВТ не выполнялась, то в чем причина? Следует выполнить теперь в таком случае.
Какие условия по определению вирусной нагрузки оговорены программой исследования?
В настоящее время имеются противопоказания для продолжения ПВТ.
Еще раз напоминаю, что прогноз по ревматоидному артриту много серьезнее прогноза по гепатиту во всех аспектах, включая акушерский.

[beljulia]

Здравствуйте, уважаемые доктора!

ПЦР программой предусмотрен на 12 недели. 21.08 сдавала ОАК и биохимию. У меня нет результатов полных т.к. знаю со слов доктора. В общем, 21.08 б\х - все покзатели в норме, ОАК - тоже, кроме гемоглобин - 107, СОЭ - 8.
Вы хотите сказать что мне нужно прекращать лечение гепатита??? Но ведь уже столько пройдено!!! Я должна закончить!!! Да и доктор ничего пока не говорит...

19.08 поставила дипроспан - сейчас, конечно, гораздо лучше, хоть и продолжаю приниать НПВОС.
Инфекционист подумал и решил все же разрешить мне базис, но метотрексат в миниальной дозе, а не сульфасалазин (говорит от него вероятности побочки больше чем от метотрексата - по его личному опыту), а состояние печени у меня вполне хорошее (фиброз=0), чтобы перенести метотрексат).

Теперь осталось убедить в этом ревматолога, чтобы она мне назначила метотрексат. Иду на прием 31.08.

Неужели все так плохо у меня что надо прекращать ПВТ??? Ведь анализы в норме...

Я узнала еще старые анализы у ревматолога 10.06: СРБ-6, Латекс-тест - 120. 31.08 будут свежие анализы и рентген.
Правда, чтобы мне сделали рентген на цифровом носителе мне найти не удалось, предложили компьютерную томографию, но цена за 1 сустав в пять раз дороже чем я отдала за рентген кистей, стоп и коленей. Я попробую хорошо сфотографировать снимки.

Спасибо Вам за помощь!