Поборемся с гестозом

[Max Melker]

Уважаемые коллеги!Несколько подустав от почти безрезультатной борьбы с гестозами,с успехом применил некототорые принципы из "Основы клинической гидростазиологии"...Хотел бы обсудить со старшими коллегами,имеющими те же проблемы,а то в нашем ГРД доктора уж очень ортодоксальные,по рукам бьют

[Dr.Vad]

Уважаемый Макс!
Не могли бы Вы яснее изложить суть Ваших подходов к ведению гестозов или при угрозе прерывания беременности.
В свою очередь представляю Вам ссылки, которые Вас могут заинтересовать:
Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Aug;80(8):753-6.

Antibiotic treatment for threatened abortion during the early first trimester in women with previous spontaneous abortion.

Ou MC, Pang CC, Chen FM, Su CH, Ou D.

Department of Obstetrics and Gynecology, Su Woman Hospital, Taipei 108, Taiwan.

BACKGROUND: We retrospectively examined the usefulness of antibiotic therapy for management of first-trimester threatened abortion in women with previous spontaneous abortion. METHODS: From 1993 through 1999, women with first-trimester threatened abortion received antibiotic therapy. Only those with gestational age less than 9 weeks and previous spontaneous abortion were included in this analysis. Women with mild abdominal cramping received amoxicillin plus erythromycin for 1 week; those with severe abdominal pain received amoxicillin plus clindamycin for 1 week. Recurrence was documented on the basis of either lower abdominal pain or vaginal bleeding. RESULTS: Of the 23 women included, 15 (65%) had abnormal vaginal flora (a score above 4, Nugent's criteria). Seven of 16 women who received amoxicillin plus clindamycin and three of seven who received amoxicillin plus erythromycin had complete resolution of lower abdominal pain and vaginal bleeding without recurrence (p=1). The recurrence rate was higher, though not significantly, in women with abnormal bacterial vaginal flora (8/15 vs. 2/8, p=0.379). Twenty-two (96%) of the 23 pregnancies were carried to term, with no identifiable neonatal anomalies. CONCLUSIONS: These results suggest the usefulness of early antibiotic therapy in preventing pregnancy loss in women with threatened abortion early in the first trimester, and warrant further clinical trials.

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
Volume 95, Issue 2 , April 2001, Pages 218-221


Non-pregnant circulatory volume status predicts subsequent pregnancy outcome in normotensive thrombophilic formerly preeclamptic women.

M. E. A. Spaanderman, , a, R. Aardenburga, T. H. A. Ekharta, H. W. F. van Eyndhovena, O. W. H. van der Heijdena, J. van Eycka, P. W. de Leeuwb and L. L. H. Peetersa

a Academic Hospital Maastricht and Sophia Hospital Zwolle, P.O. Box 5800, 6202 AZ Maastricht, The Netherlands
b Departments of Obstetrics & Gynecology and Internal Medicine, P.O. Box 5800, 6202 AZ Maastricht, The Netherlands

Abstract
Background: Preeclampsia seems to be superimposed upon a preexisting hemodynamic, hemostatic, autoimmune or metabolic disorder. We tested the hypothesis that in normotensive thrombophilic formerly preeclamptic subjects, the non-pregnant circulatory volume status predicts the development of subsequent hypertensive pregnancy and/or fetal growth restriction.

Methods: In 250 non-diabetic formerly preeclamptic women and 15 normal parous controls, we measured and calculated the following variables at least 5 months postpartum at day 5 (±2) of the menstrual cycle: mean arterial pressure, body mass index, plasma volume and the clotting function. In the subsequent pregnancy we determined, birth weight, birth-weight centile and the incidence of preterm birth, fetal growth restriction, pregnancy-induced hypertension, preeclampsia and HELLP-syndrome. We only included in the final analysis normotensive subjects with a thrombophilic phenotype at the time of the pre-pregnant screening, who had a subsequent singleton pregnancy, ongoing beyond 16 weeks gestation within 1 year after pre-pregnant evaluation. As a consequence, 23 formerly preeclamptic women and 12 controls were eligible for final analysis. The thrombophilic formerly preeclamptic participants received aspirin in combination with low-molecular-weight heparin throughout pregnancy. If thrombophilia was diagnosed on the basis of hyperhomocysteinemia, the treatment consisted of aspirin, pyridoxine and folic acid, instead.

Results: Among 250 formerly preeclamptic 131/250 (52%) had a normotensive thrombophilic phenotype. Only 23 (18%) of these 131 participants had an ongoing pregnancy within 1 year. They were allocated to subgroup THROMB. None of the controls had hypertension or thrombophilia. In contrast, 12/15 (80%) controls had an ongoing pregnancy within a year. The observations in the THROMB subgroup were compared with those in the control group. None of the baseline demographic and bloodpressure variables differed between THROMB and controls. With respect to pregnancy outcome, the incidence of the following pregnancy complications were observed in THROMB subjects: preterm birth: 9%, pregnancy-induced hypertension: 44%, preeclampsia: 13%, HELLP-syndrome: 13%, and fetal growth restriction: 30%. A low non-pregnant plasma volume was found to predispose for hypertensive complications in a subsequent pregnancy.

Conclusion: Pre-pregnant plasma volume in normotensive thrombophilic formerly preeclamptic women have predictive value with respect to hypertensive complications in the subsequent pregnancy.

[Max Melker]

Здравствуйте,dr.Vad!Рад,что вы откликнулись.К сожалению(и к стыду) я не владею английским в достаточной мере и не могу оценить предоставленную Вами информацию А конкретно я хотел бы обсудить применение МАНННИТОЛа 15% с целью купирования отека мозга при гестозе.Наблюдение:Больная З.,42 года,поступила в роддом с жалобами на головную боль,мелькание "мушек" в поле зрения,одышку при подъёме по лестнице. Указанные жалобы в течении 7-8 дней.Объективно отёки на голенях выраженные,на пер бр. стенке,кистях рук умеренные,пастозность лица.АД 150/100,140/100 мм.рт.ст.Ан. мочи: белок 1,65 г/л,лейкоциты 7-6-8 в п.зр.Ан крови:Hb 88 г/л,Ht 25%,L 5,6*10(9),Er 2,7*10(12),Tr 180*10(9)....Диагноз:Беременность 33-34 недели.Преэклампсия. От предложенного прерывания беременности больная категорически отказалась по религиозным причинам ввиду возможной гибели ребёнка.Была проведена седативная,магнезиальная терапия,создан ЛОР. Проведена инфузия маннитола 15% из расчёта 1 г. сухого вещества на 1 кг веса больной.С целью предотвращения рикошета па десятой минуте инфузии введено лазикс 2 мг. в/в .Количество выделенной мочи составило 3,1 (!) литра за 3 часа,АД стабилизировалось на уровне 120/80,130/90 мм.рт.ст.,невррологическая сиптоматика купировалась.Признаков опасной гиповолемии нет.Ан. мочи cito:белок 0,66 г/л(!).Дальнейшее лечение проводилось с учётом принципов,излолженных в "Основы клинической гидростазиологии" и позволило пролонгировать беременность в течении 2-х недель.Хорошо,но страшновато,вот и захотелось обсудить.Катамнез,кстати,хорошиий:Кесарево сечение в сроке 36 недель,мальчик 2800г,выписали обоих на 5-е сутки
P.S. Книга здесь:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Уважаемый Макс!
К сожалению, не удастся Вас полно ознакомить со всеми моментами заруб. опыта по Вашей тематике.
В первой статье говорится о применении антибиотиков (amoxicillin plus clindamycin или amoxicillin plus erythromycin) для лечения угрозы выкидыша в первом триместре (как-то Вы писали на др. форуме о применении АБ);
во второй- о важности определения обьема плазмы у женщин до беремменности (с гестозом в анамнезе), что может предсказать развитие гестоза при последующей беременности.
Важность обьема плазмы в генезе гипертензии беременных указываю и другие исследователи:
J Hypertens. 1992 Jan;10(1):61-8.
Extracellular fluid volumes in pregnancy-induced hypertension.
Brown MA, Zammit VC, Mitar DM.
Department of Renal Medicine, St George Hospital, Sydney, Australia.
У норм. беременных увел. обьем плазмы, экстраклет. общ. обьем жидкости и их соотношение увеличивается, при гипертензии ОП/ЭООЖ понижается за счет уменьшения обьема плазмы. Хотя имеется корреляция между гематокритом и ОП, он является слабым предиктором сниж.обьема плазмы Диастол. АД свыше 100 mmHg, протеинурия и и высокие цифры гипертензии только явились наиболее чувствит. маркерами сниж. обьема плазмы.

Также изучалось введение осмо-онкоактивн. растворов при гипертонии беременных:
Int J Biol Res Pregnancy. 1982;3(2):77-80.
Hemodynamic, adjusted treatment of hypertension in pregnancy. - Part I: Infusionary osmo-oncotherapy.
Schwarz R, Retzke U.

..intravenous infusions of 10% mannitol, 40% sorbitol, 10% low molecular dextran, 10% low molecular dextran with 10% mannitol, as well as of the successive application of 40% sorbitol and 10% low molecular dextran in hypertensive late pregnant patients...

Авторы отмечают, что в тяжелых случаях osmo-oncotherapy наиболее преимущественна, тк повышает сердечный выброс, сниж. общ. периф. сопротивление, мобилизирует отечную жидкость и повышает диурез.

Anaesthesist. 1980 May;29(5):282-8. Intensive care of severe preeclampsia-eclampsia. A report on 22 cases. Larsen R, Turner E, Radke J.

Лечение отека мозга: controlled hyperventilation, steroids and mannitol. Диастол. АД свыше 100 мм рт.ст. снижалось hydralazine. Диурез контролировался увеличением гиповолемии введением albumin и plasma expanders.

В целом, ведение гестозов на уровень 70-х вкратце здесь: без перевода

Br J Anaesth. 1977 Jan;49(1):3-9. The management of severe pre-eclampsia and eclampsia.

Hibbard BM, Rosen M.

With improving standards of antenatal care, severe pre-eclampsia dn eclampsia are becoming less common and experience in the management of these conditions is lessening. Co-ordinated plans for the care of patients should be established by obstetricians and anaesthetists working as a team. A suitable regime for drug therapy in severe pre-eclampsia or eclampsia is the following: Initial management Diazepam 10 mg slowly i.v. Pethidine 100-150 mg i.m. or i.v. in incremental dosage, or extradural blocks, if analgesia is also required. Hydrallazine 20 mg i.v. initially, followed by 5 mg at intervals of 20 min until the diastolic pressure is less than 110 mm Hg. Then, preferably by syringe pump in a concentration of 2 mg/ml, at a rate of 2-20 mg/h. If vomiting occurs this can be controlled by administration of atropine. Subsequent management Sedation and anticonvulsant therapy. Continue diazepam and, in severe cases, institute chlormethiazole infusion. Continue analgesia with pethidine or extradural block. Control of hypertension by adjusting the dose of hydrallazine. If tachycardia exceeds 120 beat/min give propanolol 2-4 mg i.v. Plasma protein depletion with groww oedema is treated by administration of salt-free albumin or plasma protein fraction. Diuretic therapy is indicated if there is gross oedema or signs suggestive of acute renal failure. Oliguria associated with increased blood urea may be a result of renal failure or dehydration. The latter should be evident from the patient's condition and central venous pressure, but i.v. fluids and frusemide 20-40 mg can be used as a therapeutic test. Mannitol reduces cerebral oedema and may be given if diuresis has been first produced with frusemide. Potassium chloride is given if the plasma potassium decreases to less than 3 mmol/litre. Heparin therapy is considered if there is clinical evidence of disseminated intravascular coagulation.


Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1975;57:71-8.
Treatment of pre-eclampsia and eclampsia as a hypoperfusion syndrome.

Soder G, Grenroth C, Noree LO, Wiklund PE.

A therapeutical program in pre-eclampsia and eclampsia is presented. The results in 10 patients suggest that the same basic program as is used in the hypoperfusion syndrome can be used in pre-eclampsia and eclampsia: Chlorpromazin to combat vasoconstriction and dilate the vascular bed. Plasma expanders, plasma, albumin and glucose with electrolytes to fill up the dilated vascular bed and restore the tissue perfusion. Buffers to combat acidosis, oxygen to combat hypoxemia, hypertonic Mannitol to mobilize edema. Furosemide to force diuresis.

Так, что переводите и применяйте: новое - хорошо забытое старое.
Глаза боятся, а руки делают...

[Max Melker]

Здравствуйте,Dr.Vad!Видимо,придется мне английский учитьА относительно антибактериальной терапии при угрозе выкидыша-если амоксициллин ещё как-то можно оправдать(хотя я лично не вижу его преимуществ перед эритромицином),то клиндамицин-откровенно цитотоксичный препарат(эмбрион жалко).Практически же во всех случаях отлично работает эритромицин 0,5г 4р/сут перорально(много,конечно,но меньшая доза часто неэффективна)Хочу,правда,заметить,что это-крайняя мера,и для начала я пробую следующий комплекс мер: 1. Высокобелковая диета,поддержанная ферментами(фестал,мезим...) 2.ИТТ в обьёме не менее 1-1,5 л в сутки,включая глюкозу 5%+вит С 5% 20 мл,инфезол(естественно,аминокислоты-только при отсутствии токсикоза),10 мл 25% магнезии на 5% глюкозе(а 0.9% натрий-персона нон грата,беременные его и так сверх меры потребляют)3.Поддерживаем анаболизм-калия оротат 1 г 4 р/сут перорально.4.Витаминотерапия:вит Е 100 мг 3 р/сут перорально(кажется-много,но биодоступность у него низкая),никотиновая кислота-до розовой кожи или незначительного снижения АД(недолго,1-2 дня).5.То,что нужно всем беременным-кальция глюконат 0,5 г 3 р/сут перорально,калия йодид 50 мкг 1 р/сут перорально.6.Эндоназальный электрофорез вит В1(3-4 дня).7.Димедрол 1% 1,0 в/м на ночь.....ВСЁ!Как видите,нового ничего,но ведь работает!Конечно,жалобы на большое количество препаратов встречаются,но это-мелочи в сравнении с угрозой 5-го выкидыша(были такие больные,но без антибиотика эффекта не было,к сожалению...все больше склоняюсь к мысли:привычный выкидыш=хроническая инфекция...или контингент такой?)
P.S.Буду благодарен за Ваши отзывы по схеме лечения угрозы.
С уважением,Max Melker

[Dr.Vad]

Уважаемый Макс!
Ничего путного по поводу Вашей схемы сказать не могу, а вот по поводу антибиотиков - следующее:
эритромицин также всасывается плоховато (до 40%): рекомендуемые производителем (ABBOTT) дозы для взрослых: 1-2 г в сутки (макс. 4 г): напр. 0,5х3 или 1,0х2. Думаю, что качество применяемого Вами эритромицина все же пониже Абботовского.
Амоксициллин является препаратом выбора для лечения хламидиоза беременных:
Arch Fam Med. 1997 Nov-Dec;6(6):551-5. A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy.
Hueston WJ, Lenhart JG.
Eau Claire Family Medicine, Department of Family Medicine, University of Wisconsin-Madison Medical School, USA.
На основании ретро-анализа делается заключение, что широко рекомендуемое сочетание эритромицин+амоксициллин является дорогим и несет большую частоту рецидивов/неудач , в то время как amoxicillin, 500 mg 3 times a day for 7 days, followed by a single 1-g dose of azithromycin наиболее экономичным и успешным. Это по поводу Вашей фразы "амоксициллин ещё как-то можно оправдать(хотя я лично не вижу его преимуществ перед эритромицином"
Клиндамицин относится к группе B препаратов при беременности: отсутствие фетотоксич. действия на животных, отсутствие данных по фетотоксичности у людей.
Назначение 5 дневн. курса клиндамицина в сроки 12-22 нед. беременности у 244 женщин с патолог. вагин. флорой / бак. вагинозом в Англии не сопровождалось какими либо токсическими проявлениями на плод, а позволило в 3 раза снизить частоту позднего невынашивания и преждевременных родов по сравнению с плацебо.
Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):983-8.
Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial.
Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P.
Department of Obstetrics and Gynaecology, St George's Hospital, Blackshaw Road, SW17 0QT, London, UK.

[Vladlen]

Я бы все же посоветовал пойти обычным путем и для начала прочитать в учебнике по акушерству главу, посвещенную преэклампсии. Файлы прилагаются.

[Vladlen]

Эти два файла необходимо объединить в один (на форуме возможно опубликование только небольших файлов)

[Max Melker]

Здравствуйте,Dr.Vad!Ваши данные выглядят весьма убедительно...Но давайте разбираться:Клиндамицин является производным линкомицина,токсическое влияние которого на плод не вызывает сомнений,а в списке побочных эффектов-лейкопения,тромбоцитопения...При беременности линкомицин противопоказан...Неужели клиндамицин не имеет грешков?А амоксициллин я применял,но ,к сожалению,ожидаемого эффекта так и не увидел.К примеру,при лечении пиелонефрита амоксициллином возникает чувство,как будто капсулы пусты!При переходе на оксамп эффект удовлетворительный,что говорит о чувствительности флоры к пенициллиновому ряду...Возможно,рекомендуемые дозировки амоксициллина уже неактуальны?При угрозе амоксициллин действует слабо,а эффект замедленный(не на 2-е сутки,как я привык )Кстати,мне перевели предоставленные Вами тексты,теперь с начальниками стану воевать,упирая на незнание ими английского
Вот ещё тема:Есть такой вариант гестоза,когда массивные отеки сопровождаются протеинурией,но АД остаётся нормальным или пониженным.В данном случае нужно поднять тонус сосудов,но,как назло,ничего безопасного для плода и удобного в применении придумать не могу...Глюкокортикоиды действуют прекрасно,но в плане длительного применения несколько проблематичны,кальций перорально вообще АД не повышает....А ведь нужен препарат без кардиотонического эффекта!Может,у Вас есть опыт такого рода?
С уважением,Max Melker
P.S.Пост с задержкой-до интернета редко добираюсь

[Max Melker]

Здравствуйте,Vladlen!Выучу английский,обсудим Ваш gabbe на языке Шекспира
С уважением,Max Melker

[Vladlen]

Уважаемый Макс.
Я вам предлагаю не обсуждать "gabbe", а прежде чем "бороться с гестозом" выяснить, что же это такое. Поверьте, вы будите приятно удивлены.

[Dr.Vad]

Уважаемый Макс!
Может так статься, что капсулы с амоксициллином действительно пусты или амоксициллин в них близок по формуле к ампициллину (фирма-производитель-то кто?): амоксициллин является лишь улучшенной формой ампициллина по фармакопоказателям - он всасывается на 70-90%, в то время как ампициллин на 40% натощак, а после еды лишь на 20%.

[Max Melker]

Здравствуйте,Vladlen!Я прочитал предоставленный Вами текст(переводчика нашёл),и,честно говоря,не понял,почему Вы считаете предоставленную в нём информацию новой и уникальной..Тоскливое сетование на отсутствие эффекта от проводимого лечения гестоза вполне можно прочитать и на русском При этом я не считаю автора некомпетентным в данном вопросе(проблема действительно исследована глубоко),но почему до сих пор нет сколько-нибудь связного объяснения патогенеза гестозов?Или этиологии?(утверждения типа "этиологическим фактором является беременность" нельзя принимать всерьёз)А методики лечения ,изложенные в данном труде,больше походят на предоперационную подготовку,чем на попытку купировать патологический процесс...То есть позиция автора повторяет общепринятую:"гестоз неизлечим!"А я лично наблюдал случаи успешного лечения...В любом случае,спасибо за участие в моём образовании


С уважением,Max Melker

[Max Melker]

Здравствуйте,Dr.Vad!Фирму-производителя амоксициллина не помню(давно дело-то было),но я пользовался также таблетированной формой с тем же успехом...А эритромицин использую российский и ничего плохого в этом не вижу Так как насчёт парочки линкомицин-клиндамицин(близкое родство сомнений не вызывает?),хотелось бы знать Ваше мнение...

С уважением,Max Melker

[Vladlen]

Предоставленный текст - отрывок из учебника, поэтому это не "новая и уникальная" информация, а общепринятый подход.
Говоря о лечении, следует помнить о его цене, например, о риске для ребенка. На сегодняшний день родоразрешение на сроке, скажем, больше 30 недель после некоторой подготовки беременной ( стероиды, антибиотики) не представлят большей опасности для жизни и дальнейшего развития ребенка.