Сигизмунд ----- Ув. коллеги! Подскажите, имеются ли специфические кроме традиционных - назначение лесенкой, кофеин методы предотвращения артериальной гипотензии при приеме бромокриптина?

Мельниченко ----- Уважаемый Сигизмунд ! Во-первых , спасибо за поддержку в предыдущих дискуссиях . Честно говоря , очень люблю Ваши комментарии .Во - вторых , о гипотензии . Наверное , Вы знаете ,что бромкриптин - мое старейшее с 74 года увлечение. Ситуации, при которой именно гипотензия послужила бы причиной отмены бромкриптина ,честно , практически не припомню начинаю всегда лесенкой , хотя и не додумалась так это назвать . Чаще проблемой являлся эффект первого прохождения - тошнота , etc. Поэтому вопрос - нет ли надпочечниковой недостаточности в конкретных случаях , с котрыми Вы столкнулись мягкая гиперпролактинемия возможна при первичной НН - снятие ингибирующего влияиния глюкокортикоидов , большая аденома может вызывать дефицит АКТГ . Уверена , что не пропущен первичный гипотиреоз. Если проблема неразрешима , можно обсуждать замену на норпролак или достинекс каберголин . НО очень любопытна конкретная ситуация - может быть , речь идет именно о мягкой гиперпролактинемии ?

Сигизмунд ----- Острота проблемы заключается в том, что уже около года мне приходится консультировать достаточно большое количество женщин, обращающихся по поводу мастопатии и имеющих галакторею. Содержание пролактина у большинства но не у всех повышено. Рекомендации проконсультироваться у эндокринолога в большинстве случаев ни к чему не приводили - после таких консультаций в райпол-ке, ГЭД пациентки возвращались ко мне с рекомендациями по приему парлодела, а иногда даже ветхозаветной бромкамфоры ! Пришлось браться за дело самому. Гипотиреоз исключали. Углубленное исследование конс.гинеколога, УЗИ малого таза, определение половых гормонов или кольпоцитология проходило процентов 25 больных, а уж на такую экзотику, как Р-графия черепа или определение 17-ОКС и пр. больные, как правило, не соглашались главным образом по причинам материального свойства. Во всяком случае, неврологической клиники опухоли гипофиза не было. У значительного числа пациенток галакторея персистировала со времени лактации. Есть ли это мягкая гиперпролактинемия? Применение парлодела большей частью было успешным, как в отношении гиперпролактинемии, так и клинически - мастопатии. Однако же около 70% этих женщин - гипотоники, где-то четвертая часть курс лечения не закончила. Достинекс - хорошо бы, да цена кусается. Такова вот ситуация. А термин лесенка, представьте, из лексикона наркоманов. Лесенка вниз позволяет легче спрыгивать с иглы...

СТУДЕНТ ----- Ув. Сигизмунд! В отношении ортостатической гипотонии при приеме Парлодела. Избежать её довольно успешно помогает назначение последнего с малых доз 1.25 и на ночь с небольшим ужином. Так-же если больная в течение дня испытывает головокружения в связи с низким АД, можно рекомендовать солевую диету. Утром когда человек встает с постели, перед тем как принять вертикальное положение, можно как-бы постучать стопами о пол в течение 30 сек. Это стимулирует сипатическую систему и сосудистый тонус нижних конечностей и уменьшает ортостазис. На счет Кофеина, я не думаю, что бы это было достаточно успешно. Кофеин как Вы знаете имеет мочегонный эффект и после короткого периода повышения АД, происходит дегидратация и относительная гиповолемия, что ведёт к усугублению симптомов у гипотоников. Это кстати главная причина почему атлеты не утоляют жажду Кока-Колой, лучше уж кваску! Потом на счёт углублённого исследования и прочей как Вы выразились экзотики. При повышенном пролактине я не вижу смысла, так-как пролактин супрессирует гонадотропные гормоны и отсюда гипогонадизм и т.д. Другое дело это остеопороз или если например женщина захочет забеременеть !? Как Вы думаете Галина Афанасиевна? Что посоветовать Сигизмунду? Кстати, помню как-то вопрос касался гинекомасти при повышенном пролактине. Потом я так и не понял есть ли ассоциация гинекомастии с заболеваниями щитовидной железы!? Расставьте уж в двух словах точки над i GDINGS"> С ув. СТУДЕНТ

Сигизмунд ----- Ув. Студент! Мне кажется может и не прав, что гиповолемическим действием кофеина можно пренебречь ввиду относительно слабых его диуретических свойств это подтверждается и клиническими наблюдениями. Гораздо более выражено его основное фармакодинамическое свойство - активировать сосудодвигательный центр путем повышения внутриклеточного цАМФ и активации специфических пуриновых рецепторов ЦНС. В чем, кстати, состоит солевая диета? Можно ли утверждать a priori о гипогонадизме при гиперпролактинемии ГПЕ? Известно, что гиперэстрогенемия стимулирует выделение пролактина путем стимуляции лактофоров гипофиза и блокады секреции дофамина. ГПЕ вызывает недостаточность функции желтого тела. Транзиторная гиперандрогенемия также может привести к ГПЕ. Интересно узнать мнение коллег о возможности такого процесса: транзиторная гиперэстрогенемия - ГПЕ - недостаточность прогестинов - ановуляторные циклы. Так что необходимость исследования гормонального зеркала как для уточнения патогенеза ГПЕ так и установления возможных других эндокринопатий, прежде всего, связанных патологией гениталий напр. склерокистоз яичников, думаю есть.

МЕльниченко ----- В конце 70-х годов , когда парлоделом лечили практически все, была защищена в ЭНЦ диссертация Н. Стуруа транзиторная гиперпролактинемия при мастопатии . В ту пору мастодинию часто лечили парлоделом , это одно из показаний для его приема , вне зависимости от того , доказали Вы или нет наличие гиперпролактинемии условно говоря , она была 5 минут в два ночи . В настоящее времы в лечении мастодинии парлоделу отводится роль резервного препарата. Схемы лечения мастодинии достаточно разработаны . и ветхозаветная бромкамфара играет роль не навреди / вот при мастодинии -то расспрос о половой жизни очень уместен , в отличие от рекомендаций г-на Усова по ДТЗ. В те же 7о-е рядом врачей публикации зарубежные , мне было страшно обидно , что я тоже это заметила , но не успела описать было замечено чем более необязательны показания к парлоделу , тем хуже его переносимость . Впоследствии . после опубликования статьи под заголовком Нет , парлодел неэффективен при ночном недержании мочи - Как заметит наш студент - а почему , разве мочевой пузырь не под дофаминэргическим контролем ? - безудержное назначение парлолела при относительных показаниях или без оных прекратилось . Вероятно потому . что я не лечу мастодинию парлоделом , я и не встречаю гипотоний , имеющих клиническое значение . Определение 17 ОКС - более чем архаика . В чем Вы видите показания в данной ситуации для определения метаболитов кортизола ?

Мельниченко ----- Студенту , точки над i. Гинекомастия встречается чаще , чем в среднем в популяции у мужчин с ДТЗ . Мастопатия встречается чаще ,чем в среднем в популяции , у женщин с ДТЗ синдром Вельяминова . Иногда эта мастопатия сопровождается галактореей я не говорю гиперпролактинемией . В этом случае она называется с-м Вельяминова - Бромберга - Розена - Цондека пишу . как понимаете . из чистого хулиганства , вряд ли это необходимо запоминать . Ни гинекомастия , ни мастопатия при ДТЗ не связаны с гиперпролактинемией . Лакторея но не гинекомастия достаточно часты у женщин репродуктивного возраста с первичным гипотиреозом с-м Росса - Хеннеса и у девочек с преждевременным половым созреванием на фоне первичного . плохо компенсированного гипотиреоза с-м Ван Вика - Грамбаха . Диффузный нетоксический зоб не увеличивает частоту ни гинекомастии . ни мастопатии. Гиперпролактинемия даже очень крутая далеко не всегда сопровождается у мужчин лактореей и гинекомастией. Первый юноша с гиперпролактинемией опухолевого генеза был обнаружен Frantz в группе студентов , у которых он набирал контрольные сыворотки . Уровень пролактина составил 40 000 нг мл тогда коэффициент перевода в мед составлял 4о , и , следовательно . это было 16оо ооо медмл норма ногда 12оо . Единственным патологическим проявлением у парня была олигоспермия , обнаруженная при последующем тщательном обследовании.

Сигизмунд ----- Ув. Галина Афанасьевна! Начиная изучать литературу по пролактину П в т.ч. Ваших и Г.А.Герасимова работ, я не представлял себе всю сложность проблемы. В институтском курсе от физиологии до эндокринологии проблема прошла по касательной, оставив в памяти для П узкую нишу регуляции лактации. Оценивая теперь спектр биологической активности П, задумываюсь, а адекватно ли его название и аналоги типа лютеотропный гормон и в состоянии ли мы адекватно оценить его действие во всем многообразии? Зато в жаркой свободной дискуссии увлеченным панХЛАМИДИСТАМ можем при случае противопоставить не менее глобальную теорию: все болезни - от расстройств выделения П ... Подойдя к этой проблеме со стороны мастопатии позволю себе усомниться, что схемы лечения мастодинии достаточно разработаны. Действительно, разработок хватает, да недостаточна их клиническая эффективность. Причиной вижу этиопатогенетическую неоднородность мастопатии как таковой. Удивительно также, что проблема диспролактинемии очень мало разработана в отношении этиологии рака молочной железы. Определение 17-ОКС назначалось эндокринологом, я не решался оспаривать мнение специалиста а надо бы?. Думаю, что таким образом предполагали выявить надпочечниковую нед-ть.

Мельниченко ----- Эндокринолог не проводит лечение мастопатии , равно как и гиперплазии предстательной железы . Проблема рака молочной железы и изменений уровня пролактина интересовала людей в 8о-е годы , как известно , гиперпролактинамия - не фактор риска рака молочной железы . Достаточно сказать , что при катемнестическом наблюдении более чем за 4оо женщинами с различными формами гипофизарной гиперпролактинемии на протяжении более 2о лет я столкнулась лишь с одним случаем рака молочной железы 4о лет ранее не леченной гиперпролактинемии , макроаденома гипофиза . Каждый случай рака при реальной гиперпролактинемии тщательно описывается , изучается . публикуется etc . Сама по себе манипуляция на молочной железе . в том числе и операция ,приводит к кратковременному повышению уровня пролактина . Вы правы . говоря . что дейвствие пролактина многообразнее , чем мы думали . Одно время его даже предлагали в шутку переиеновать в универсальный гормон - версатилин. Но эпоху увлечения пролактином , даже в ущерб здравому смыслу ,эндокринология прошла Определение 17ОКС для диагностики гипокортицизма малоинформативно .

Сигизмунд ----- Благодарю уважаемых коллег за помощь и советы. Действительно, живое общение много полезнее книжного самообразования...

СТУДЕНТ ----- Ув. Галина Афанасиевна! Спасибо за полный ответ. Сигизмунду! Гиперпролактинемия конечно многообразна и не доконца исследована в своих проявлениях. Однако на практике принято разумное упрощение, вследствие достаточной рапспространенности этого явления у молодых женщин. В силу того , что гиперплолактинемия является примерно 40% причиной аменоррей и отсюда прочих расстройств, и хождения по специалистам, и экзотическим тестам. То Вы правильно принимаете решение брать эту группу больных на себя. В большинстве случаев, обычно все ограничивается тестом на беременность, ТТГ, пролактин и КТ, для исключения не-фунциональных опухолей гипоталамуса или гипофиза и диф.диагностики Микро 10mm и Макро 10mm Аденом. Другие тесты на расстройства функции гипофиза и проверка полей зрения нуждается меньшинство. Другое дело, потенциальная опасность с этим контингентом, что фертильность восстанавливается очень быстро! А бромокриптин имеет повышенный риск произвольных абортов и врожденных дефектов. То есть все Ваши женщины после восстановления цикла должны использовать механические способы контрацепции. И при задержке больше двух дней , обязателен тест на беременность и в случае позитивности - отмена Парлодела. Очень важный момент так-же если у вас пациентка с Макроаденомой. В этом случае беременность возможна только после хирургического лечения, в связи с симптоматическим увеличением опухоли в 15-35% случаев в течение беременности. Наверно будет интересен тот факт, что после использовании всех способов фармакологического зачатия кломифен и пр.. Без высокого пролактина и других знаков патологии гипофиза. Существует схема попыток на бромокриптине с достаточно успешными результатами! Это еше раз, вероятно подтверждает факт в патогенезе бесплодия, неопределяемого дефицита гипатоламического допамина. С ув. СТУДЕНТ

Сигизмунд ----- Справедливости ради, надо сказать, что начиная с с середины 90-х гг. публикаций, посвященных роли Пр в этиологии рака мол. железы, стало больше. Есть сообщения о более высокой частоте заболеваемости РМЖ у женщин в постменопаузе с гиперпролактинемией. Рассматривается роль prolactint-inducible protein как маркера микрометастазов РМЖ. Особенный интерес представляют факты из молекулярной эндокринологии, свидетельствующие о наличии рецепторов Пр и синтеза его в раковых клетках, ингибиции их роста блокадой Пр-рецепторов. Участок молекулы Пр обнаружил свойства ингибитора ангиогенеза. Есть также работы, посвященные изучению возможной терапии РМЖ соматостатином, структура которого близка к Пр. Одна из статей так и называется Пр - забытый гормон при РМЖ. Таким образом, новый виток интереса к этому аспекту происходит на уровне ауто-паракринном, гл.образом экстрапитуитарного Пр. Вопрос только как связан последний с Пр гипофизарного происхождения и действует ли на него парлодел...

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- <!-NOTE: Message edited by 'fadeyev'-!> .. Кх... Кх... Господа! Просто фонтан какой-то. Уходите в раздел для врачей!

Татьяна ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые доктора! Вот вам реальная клиническая ситуация.Моей маме 50 лет, в течение нескольких месяцев страдает от сильного головокружения в горизонтальном положении тела, появилось высокое давление,лакторрея, нарушения цикла. УРОВЕНЬ ПРОЛАКТИНА 27 при норме от 2 ДО 14, НА КРАНИОГРАММЕ ТУРЕЦКОЕ седло без особенностей. Врач выписал парлодел, но у нас в городе его нет есть только бромкриптин. Посоветуйте, какие обследования ещё пройти? Каков прогноз при гиперпролактинемии, её возможные причины? Тактика лечения? Заранее большое спасибо.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.100) ----- Исследовалась ли у Вашей мамы функция щитовидной железы? Если нет, это нужно предварительно сделать уровень ТТГ. Какие препараты принимает Ваша мама или принимала, когда проводилось обследование?