Вынужденное положение головы у ребенка

[Olga_Spb]

Здравствуйте!
У ребенка с рождения сильная асимметрия черепа (правый глаз ниже левого).
В 2 месяца поставлен диагноз установочная кривошея. Сделано большое количество массажей, которые не приводят к желаемому результату. Асимметрия черепа сохраняется.

В 9 мес. поставлен диагноз "расходящееся косоглазие с вертикальным компонентом". В 9 мес. ребенку прописаны очки с призматической коррекцией 20 призменных диоптрий на правый глаз. Используется призма Френеля. В очках косоглазие отсутствует, без очков - больше 10 градусов. В дальнейшем предлагается пройти программы по восстановлению бинокулярного зрения в очках.

С 9 мес до 1г 8 мес ребенок постоянно носит очки. Окклюзия не назначена. Субъективно кажется, что при этом он смотрит только левым глазом (где нет призмы Френеля): в узкую щелку, горлышко бутылки и т.д. подставляет только левый глаз, ходит немного левым боком.

В 1г 8 мес при окклюзии одного из глаз положение головы практически по центральной линии, без очков резко заметен наклон, поворот правым глазом к предмету.

При консультации с другим врачом (не тем, который назначил очки) выясняется:
1. На правом (косящем глазу) астигматизм 2 диоптрии
2. Ухудшение качества изображения через призму Френеля на правом глазу могло привести к амблиопии

В связи с этим врач предлагает полностью изменить тактику:
1. Назначить очки с коррекцией астигматизма на правом глазу
2. Отказаться от использования призм
3. Вынужденное положение головы исправлять постоянной окклюзией то одного, то второго глаза. Тем самым _не дать сформироваться бинокулярному зрению_ и исключить двоение.
4. В дальнейшем провести операцию для коррекции косоглазия

В связи с этим не могли бы вы ответить на следующие вопросы:
1. Какова стандартная тактика лечения в данной ситуации?

2. Может ли попеременная окклюзия привести к НЕформированию бинокулярного зрения у ребенка 1 г 8 мес? Или вынужденное положение головы свидетельствует о неверно сформировавшемся бинокулярном зрении?

2. Есть ли методики формирования альтернирующего монокулярного зрения?

3. Есть ли альтернатива призме Френеля при угле отклонения на больном глазу больше 10 градусов?

4. Возможна ли установка призм меньшей силы на оба глаза?

Большое спасибо.

[vadimbondar]

Здравствуйте. Нам нужны цифры астигматизма.
Косоглазие альтернирующее??? Или Монолатеральное?

[Olga_Spb]

Извините, что сразу не написала точные диагнозы.

Врач 1
6 мес.
Мидриацил 1%
OD Сложный гиперметропический астигматизм прямого типа 1,5D
OS Гиперметропия средней степени. Расходящееся монолатериальное рефр-акком косоглазие с вертикальным компонентом.

Рекомендовано: Зрит гимнастика, Наблюдение в динамике

Врач 2
9 мес
OD Hm 3.0
OS Hm 2.5
Асимметрия черепа. Расходящееся с верт компонентм альтеринирующее косоглазие

Рекомендовано:
Очки: +1D на оба глаза, призматическая коррекция в 20 призматических диоптирий на правый глаз.
Dev в очках с призмой 0 градусов.

Далее регулярно наблюдались у этого же врача, так же было рекомендовано постоянное ношение очков. То, что ребенок смотрит левым глазом, в расчет не бралось.

Врач 3
1 г 5 мес

Мидриацил 1%
OD Hm2.0, Hm 4.0
OS Hm 2.0, Hm 2.5

dev OD 7 градусов вниз 10 градусов, движения практически не ограничены.
В очках практически 0 градусов.
Расходящееся монолатериальное косоглазие с вертикальным компонентом OD

Рекомендовано:
1. Постоянное ношение тех же очков. В дальнейшем корркекция астигматизма OD, учитывая расходящееся косоглазие - без +sph
2. Окклюзия левого глаза на полдня

Врач 4
1 г 8 мес
Вертикальное расходящееся альтерирующее косоглазие, Hm, сложный гиперметропич астигматизм, амблиопия правого глаза, гиперметропия ср ст левого глаза
Угол OD 10 градусов вниз 10 градусов
Угод OS 10 градусов вверх до 20 градусов
Фиксация OD неустойчивая

Цикломед 1%
OD Hm 3.0, Hm 4.75
OS Hm 3.0, Hm 3.25

Рекомендовано:
1. Очки постоянно
OD cyl+1.5 105 градусов,
OS простое стекло

2. Заклейка левого глаза 4-6 часов в день
3. При формировании вынужденного положения голов при двух открытых глазах попеременная заклейка

Как видите, мнения о косоглазии не совпадают
Призмой вызвать амблиопию совсем не хочется, при этом попеременная заклейка, не приводящая к излечению, тоже не радует.

[Olga_Spb]

Думаю, что мнение врача 3 о монолатериальном косоглазии было вызвано привычкой смотреть с помощью очков левым глазом (к тому времени ребенок уже полгода находился в очках). Поэтому правым глазом даже без очков на предмет практически не смотрел.
До ношения очков часто возникала ситуация, когда левый глаз очень сильно уходил вверх. По видимому, как раз когда ребенок смотрел правым глазом.

[vadimbondar]

Добрый день Ольга!
Дело в том, что косящий глаз следует рассматривать как слепой т.к. мозг им практически не пользуется. В таком случае если призматическая коррекция ставит зрительные оси прямо это должно приветствоваться.
Даже если коррекция астигматизма будет полной , то если глаз будет продожать отклоняться , то амблиопия всеравно должна быть. Непонятно почему бы не сочетать коррекцию астигматизма и линзы френеля? Линзы френеналя сами по себе к амблиопии вести не могут ( если конечно не опставить их основанием наоборот )

В настоящее время сложно понять , какие зрительные функции на каждом глазу (ребенок не отвечает по таблице). Это можно было бы выяснить при помощи электрофизиологии. Отсюда и должен решаться вопрос о заклейке. Условно можно принять , что косящий глаз видит хуже, глаз с астигматизмом видит хуже. И начать заклейку исходя из этих соображений.

Есть проба с закрытием.
Заклеивается один глаз - наблюдаем за поведением ребенка, затем другой глаз. Если ребенок в одном случае ведет себя относительно нормально, а вдругом крайне негативно можно думать , что мы заклеяли лучшевидящий глаз.

Призмы не подбираются точно , есть просто призматические стекла , но при такой призмодиоптрийности лучше использовать именно призмы френеля.

Вынужденное положение головы исправлять постоянной окклюзией то одного, то второго глаза. Тем самым _не дать сформироваться бинокулярному зрению_ и исключить двоение.

Вы чего-то не так поняли - иначе это асбурд. Если у ребенка никогда не было бинокулярного зрения , то у него невозможно двоение. Двоение возможно только у лиц с сформировавшимся бинокулярным зрением. И всё наоборот надо сделать все потуги , чтобы бинокулярное зрение все же сформировалось.

[Olga_Spb]

Здравствуйте! Большое спасибо за ответ.

Сообщение от vadimbondar

Дело в том, что косящий глаз следует рассматривать как слепой т.к. мозг им практически не пользуется.

Если мозг им не пользовался бы, не было бы вынужденного положения головы
Однако без призмы или без окклюзии вынужденное положение есть, и очень выражено. Особенно при взгляде вдаль.
Значит, есть двоение.
Значит, глаз видит и изображение анализируется мозгом.
Я не права?

Сообщение от vadimbondar

В таком случае если призматическая коррекция ставит зрительные оси прямо это должно приветствоваться.
Линзы френеналя сами по себе к амблиопии вести не могут ( если конечно не опставить их основанием наоборот )

Проблема в качестве призматической коррекции. Призма Френеля СИЛЬНО искажает изображение: оно становится размытым, линии ступенчатые за счет нарезки призмы.

Призма ставится на глаз с астигматизмом, который и так хуже видит. Это вынуждает мозг отказаться от анализа размытого изображения (= амблиопия).

Можно ли уравновесить размытость картинки на оба глаза (т.е. по призме Френеля на каждый глаз, но менее сильной)?
Это чем-то плохо в данной ситуации?

Сообщение от vadimbondar

Даже если коррекция астигматизма будет полной , то если глаз будет продожать отклоняться , то амблиопия всеравно должна быть.

При заклейке левого правый (без призмы) смотрит ровно. Значит, заклейкой левого лечим амблиопию правого?

Сообщение от vadimbondar

Непонятно почему бы не сочетать коррекцию астигматизма и линзы френеля?

Не удается найти врача, который бы согласился сделать такие очки.

Сообщение от vadimbondar

Есть проба с закрытием.
Заклеивается один глаз - наблюдаем за поведением ребенка, затем другой глаз. Если ребенок в одном случае ведет себя относительно нормально, а вдругом крайне негативно можно думать , что мы заклеяли лучшевидящий глаз.

При заклейке правого ребенок ведет себя обычно.
При заклейке левого - тоже разницы нет, ребенок не возражает.
При заклейке левого и призматической коррекции на правом глазу вначале ребенок идет неровно, натыкается на предметы, потом привыкает, но все равно менее устойчив,чем без призмы.

Сообщение от vadimbondar

Если у ребенка никогда не было бинокулярного зрения , то у него невозможно двоение. Двоение возможно только у лиц с сформировавшимся бинокулярным зрением. И всё наоборот надо сделать все потуги , чтобы бинокулярное зрение все же сформировалось.

Но вынужденное положение без очков имеет место быть - могу приложить фото.
Насколько я понимаю, ребенок интуитивно пытается сформировать бинокулярное зрение при неверном положении головы, располагая голову так, чтобы оси глаз были максимально параллельны.


И еще вопрос.
Насколько я поняла, при небольшом угле косоглазия глаза могут сами пытаться выправить ситуацию и начать выравниваться.
Можно ли в нашей ситуации, применив призмы меньшей, чем необходимо, силы, включить механизм самовыравнивания?
Спасибо!

[vadimbondar]

Если мозг им не пользовался бы, не было бы вынужденного положения головы

Вынужденное положение головы , возникает в ситуации когда глаз не может быть удержан на точке фиксации только при помощи глазных мышц. Например при недостаточной функции глазных мышц.

Значит, есть двоение.

Двоение возможно только в том случае , когда есть (было) бинокулярное зрение . Т.е Окружающий мир проецируется на корреспондирующие точки сетчатки , информация передается в головной мозг и воспринимается как единое целое. Бинокулярное зрение рзвивается в 3-4 месяца жизни и продолжает развиваться до 10-12 лет . Развивается так называемый бинокулярный рефлекс , при котором глазодвигательные мышцы работают так , чтобы удерживать объект фиксации на корреспондирующих точках сетчтатки. Этот рефлекс развивается к 2-4 мес.
У ребенка, которого есть косоглазие с рождения или возникло на первом году жизни бинокулярного зрения нет ( оно не развилось) , либо оно есть , но не постоянное и при отклонении одного глаза от точки фиксации двоения не возникает. У детей в более старшем возрасте и взрослых при возникновении косоглазия - возникает двоение т.к. до этого было сформировано бинокулярное зрение. При нормальном бинокулярном зрении носовые части поля зрения "накладываются" друг на друга и воспринимаются как единое целое. При разной остроте зрения на глазах даже при ортофории (правильной постановке глаз) возможно существование синдрома монофиксации - ситуации когда центральная часть поля зрения одного глаза как бы "отключается" и осознается только то , что передается с сетчатки другого глаза. При ортофории это возникает , например при преждевременной хирургической коррекции. Именно эта "отключка" и объясняет отсутствие двоения у таких детей.

Однако без призмы или без окклюзии вынужденное положение есть, и очень выражено. Особенно при взгляде вдаль.

Надо смотреть нет ли паралитического компонента в косоглазии..

Призма ставится на глаз с астигматизмом, который и так хуже видит. Это вынуждает мозг отказаться от анализа размытого изображения (= амблиопия).

Либо мозг отказывается от косящего глаза =амблиопия. Здесь хороша была бы электрофизиология , чтобы узнать количественно насколько кто прав.

Можно ли уравновесить размытость картинки на оба глаза (т.е. по призме Френеля на каждый глаз, но менее сильной)?
Это чем-то плохо в данной ситуации?

При альтернирующем характере косоглазия - можно ( пока так и не понял какой он у Вас. Поделить пополам и поставить. Это ничем не плохо.

Значит, заклейкой левого лечим амблиопию правого?

Несосмненно. Однако с заклейкой можно переборщить , посему и желание узнать насколько выражена ассиметрия в остроте зрения.

Не удается найти врача, который бы согласился сделать такие очки.

Делаются очки по рецепту и крепится линза френеля...

и заклейке правого ребенок ведет себя обычно.
При заклейке левого - тоже разницы нет, ребенок не возражает.
При заклейке левого и призматической коррекции на правом глазу вначале ребенок идет неровно, натыкается на предметы, потом привыкает, но все равно менее устойчив,чем без призмы.

Да понятно , что ничего не понятно

могу приложить фото.

Давайте

Можно ли в нашей ситуации, применив призмы меньшей, чем необходимо, силы, включить механизм самовыравнивания?

Не могу ответить. Ваша ситуация пока не ясна для меня на все сто.Угол вроде и не очень большой , думаю прогноз должен быть благоприятен , однако весь вопрос в зрительных функциях.

[Olga_Spb]

Здравствуйте!

Загрузила фото в альбом:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Варианты "взглядов":
смотрит правым искоса (было почти постоянно до очков с призмой)
смотрит левым прямо (почти постоянно после ношения очков с призмой)
смотрит правым прямо (до очков было, сейчас очень редко)
вынужденное положение при взгляде вдаль (было и осталось)
смотрит левым в очках с призмой.

Сообщение от vadimbondar

Вынужденное положение головы , возникает в ситуации когда глаз не может быть удержан на точке фиксации только при помощи глазных мышц. Например при недостаточной функции глазных мышц.

почему же при закрытом любом глазе оно не возникает?

Про двоение поняла. Косоглазие у нас с рождения.
Тогда непонятна причина установки головы при взгляде правым искоса - я как раз расценивала такую установку как способ добиться максимальной параллельности направления глаз.

Сообщение от vadimbondar

Надо смотреть нет ли паралитического компонента в косоглазии..

есть ли однозначный критерий паралитического косоглазия?
Объем движений нам ставят практически не ограниченным. Единственное, при взгляде на близко расположенный предмет правый глаз отклоняется.

Если есть паралитическое косоглазие, чем можно объяснить отсутствие вынужд положения при окклюзии?

Сообщение от vadimbondar

Либо мозг отказывается от косящего глаза =амблиопия. Здесь хороша была бы электрофизиология , чтобы узнать количественно насколько кто прав.

Электрофизиологию нам не делали. Где ее можно сделать?
Нам делали исследование на авторефкератометре (фото выложено) - его недостаточно?

Сообщение от vadimbondar

При альтернирующем характере косоглазия - можно ( пока так и не понял какой он у Вас. Поделить пополам и поставить. Это ничем не плохо.

По фото можно понять, какое у нас косоглазие?

Если поставить 2 призмы, то смотреть не прямо будут оба глаза, но картинка на обоих сетчатках будет правильная. Так?

Сообщение от vadimbondar

Делаются очки по рецепту и крепится линза френеля...

Как сделать технически, понятно. Но хочется, чтобы ребенка вел врач...


Спасибо!

[vadimbondar]

почему же при закрытом любом глазе оно не возникает?

нет необходимости фмксмровать двумя глазами

есть ли однозначный критерий паралитического косоглазия?

Нарушен объем движения глаз.

Загрузила фото в альбом:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На фото совсем не видно угла например здесь
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если есть паралитическое косоглазие, чем можно объяснить отсутствие вынужд положения при окклюзии?

Нет необходимости фиксировать двумя глазами и потому фиксация предмета обеспечивается глазодвигательными мышцами+ движением головы - вынужденного положения может не быть. Я не говорю , что у Вас паралитическое косоглазие. После просмотра фоток не уверен , что косоглазие вообще есть ( по фоткам судить нельзя надо смотреть девиацию при помощи офтальмоскопа)

Электрофизиологию нам не делали. Где ее можно сделать?
Нам делали исследование на авторефкератометре (фото выложено) - его недостаточно?

Я только про Москву сказать могу. Электрофизиология и авторефрактометр - разные вещи.

По фото можно понять, какое у нас косоглазие?

По фото я совсем не вижу девиации , мое впечатления , что во всех случаях идет бинокулярная фиксация. Т.е. ни один глаз не отходит от точки фиксации. Однако по фото судить сложно


Думаю надо сделать очки с иправлением астигматизма и оценить положение глаз. + электрофизиология

[Olga_Spb]

спасибо.

ОБъем движения глаз не нарушен, но первичный угол отклонения меньше вторичного. Это ведь признак паралитического косоглазия?

Сделаем электрофизиологию и я напишу результат.

Еще раз спасибо.

[vadimbondar]

В первую очередб подвижнлсть глаз, хотя и этот признак несомненно.
Ждем ЭФИ

[Olga_Spb]

Здравствуйте, Вадим Андреевич!
В общем, пытались вчера сделать ЭФИ, но ребенок разревелся, и нас отпустили на 3-4 месяца

Наш невропатолог предположила еще такую причину установки головы: собственно с глазами все в порядке, а вот из-за асимметрии черепа смещены центры зрения в мозгу (правый находится выше левого). И ребенок подстраивает голову так, тобы выставить в горизонт центры, поэтому правый глаз оказывается ниже.
Такое возможно? Такие случаи описаны? Как такие вещи можно откорректировать?

[vadimbondar]

Раз не получилось , то соответственно и обсуждать сложно.
Вы несколько не так поняли слова невролога.. как какие центры расположены в голове вряд ли должно прецироваться на положение глаз скорее речь шла о том , что глаза на разном уровне , однако бинокулрная фиксация есть. Здесь сложно сказать без осомтра. Неролог может быть прав.