Преждевременные роды - методическое письмо МЗ

[DrTatyana]

Методическое письмо МЗ РФ от 16 12 2011

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

Преждевременные роды

Настоящее письмо подготовлено Ходжаевой З.С., Шифманом Е.М., Филипповым О.С., Швабским О.Р., Каспаровой А.Э., Мартыненко П.Г., Логунко К.П., Полянчиковой О.Л., Рудзевич А.Ю., Тетруашвили Н.К., Холиным А.М.

Под редакцией академика РАМН, доктора мед. наук, профессора Г.Т. Сухих;
директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой

Рецензенты: Артымук Н.В. зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; Белокриницкая Т.Е. зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФФПК и ППС ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России


Список сокращений:
АД – артериальное давление
АКТ – антенатальная кортикостероидная терапия
БГС – бета-гемолитический стрептококк
ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния
ВПР – врожденный порок развития
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ДЦП – детский церебральный паралич
КТГ – кардиотокография
КС – кесарево сечение
МКБ – международная классификация болезней
НЭК – некротизирующий энтероколит
ПИТ – палата интенсивной терапии
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПР – преждевременные роды
ПСИФР-1 – фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста
РДС – респираторный дистресс синдром
РКИ – рандомизированное контролизуемое исследование
СЗРП – синдром задержки развития плода
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания


Введение

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий [1].
На долю недоношенных детей приходится 60 – 70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких [2].
Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000–1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500–1000 г – с 90 до 20%.
Описанный в методическом пособии современный подход к диагностике и лечению преждевременных родов и методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно – организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию вышеуказанных акушерских состояний, учитывая отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов у беременных женщин [122]. Описанная акушерская тактика в зависимости от срока беременности, наличия\отсутствия плодного пузыря, клинико–лабораторных данных, позволит улучшить перинатальные исходы.



Градация достоверности рекомендаций Уровень убедительности доказательств Вид исследования
А 1a Систематический обзор рандомизированных контролизуемых исследований (испытаний) РКИ
1b Отдельное рандомизированное контролизуемое исследование
В 2a Систематический обзор когортных исследований
2b Отдельное когортное исследование
3a Систематический обзор исследований «случай-контроль»
3b Отдельное исследование «случай-контроль»
С 4 Исследование серии случаев
D 5 Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на «основных принципах»

Классификация

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.
1.Клинические шифры согласно МКБ-10:
О 60 – преждевременные роды;
О 42 – преждевременный разрыв плодных оболочек;
О42.0 – преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;
О42.2 – преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;
О42.9 – преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

2.Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:
• до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) – рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), имеет место экстремально низкая масса тела (до 1000 г), выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.
• 28–30 недель 6 дней – около 15% (тяжелая недоношенность), характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода более благоприятный.
• 31–33 недели 6 дней – около 20% (недоношенность средней степени).
• 34–36 недель 6 дней – 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

3.Спонтанные и индуцированные роды:


Cпонтанные (70-80%) Индуцированные (20-30 %)
Показания со
стороны матери Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40–50%) Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25–40%) Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.) Некурабельные ВПР, прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода

Профилактика

1. Первичная профилактика
Эффективно:
• ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4) [30, 31];
• информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [32]. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза(B-3a) [33].

Неэффективно:
• прием поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности(A-1b) [34].

2. Вторичная профилактика
Эффективно:
• внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a) [35].

Неэффективно:
• назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a) [36];
• дополнительный прием кальция во время беременности (A-1a) [37];
• дополнительный прием антиоксидантов – витаминов C и E (A-1a) [38];
• постельный режим (Bed-rest) (A-1b) [39];
• гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1b) [40].

На сегодняшний день спорно:
• использование цервикального пессария [43];
• лечение заболеваний пародонта во время беременности [41, 42].

3. Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:

Швы на шейку матки. Считается неэффективным наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов (A-1b) [44,45].
Однако при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b) [46].
N.B. При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a) [47].
Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33-34 нед беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне [48].

Производные прогестерона. По данным мировой литературы эффективно назначение прогестерона в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, в анамнезе которых имеются преждевременные роды) снижает риск повторных преждевременных родов на 35 % (A-1a) [49,50,51,52,53,54].
N.B. Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b) [55].
В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен.
В отличие от этого нет сведений в поддержку применения 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов [58].
N.B. При назначении препаратов прогестерона необходимо информированное согласие женщины, поскольку компаниями – производителями при регистрации указанных лекарственных средств на территории Российской Федерации в показаниях к применению не указаны угрожающие преждевременные роды и возможность использования препаратов во втором и третьем триместрах беременности.