Преимплантационный генетический скрининг

[Борис Каменецкий]

Что впереди?

Появляющиеся технологии, учитывающие анализ всех хромосом, такие как сравнительная геномная гибридизация (Voullaireetal., 2000Go; Wilton, 2002Go) может преодолеть одно из текущих ограничений ПГС, однако проблема мозаицизма останется пока без решения.
Новые методы и стратегии для ПГС должны исследоваться и проверяться.
Однако, как показывает опыт, они должны получить всестороннюю оценку и иметь достаточный доказательный потенциал эффективности (выгоды) применения прежде чем они будут широко применяться на практике. (Marc A. Fritz (Division of Reproductive Endocrinology and Fertility, Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina at Chapel Hill, USA )

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Использованная литература:

• Blockeel C, Schutyser V, De Vos A, Verpoest W, De Vos M, Staessen C, Haentjens P, Van der Elst J, Devroey P Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation. Reprod Biomed Online. 2008 Dec;17(6):848-54.
• Cohen J, Munné S. Comment 2 on Staessen et al. (2004): two-cell biopsy and PGD pregnancy outcome. Hum Reprod (2005) 20:2363–2364.
• Debrock S, Melotte C, Vermeesch J, Spiessens C, Vanneste E, D'Houghe TM. Preimplantation genetic screening (PGS) for aneuploidy in embryos after in vitro fertilization (IVF) does not improve reproductive outcome in women over 35: a prospective controlled randomized study. Fertil Steril (2007) 88:S237.
• Fritz M. Perspectives on the efficacy and indications for preimplantation genetic screening: where are we now? Human Reproduction 2008 23(12):2617-2621
• Gianaroli L, Magli C, Ferraretti AP, Munné S. Preimplantation diagnosis for aneuploidies in patients undergoing in vitro fertilization with a poor prognosis: identification of the categories for which it should be proposed. Fertil Steril (1999) 72:837–844.
• Handyside AH, Thornhill AR. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Engl J Med (2007) 357:1770.
• Hardarson T, Hanson C, Lundin K, Hillensjo T, Nilsson L, Stevic J, Reismer E, Borg K, Wikland M, Bergh C. Preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age caused a decrease in clinical pregnancy rate: a randomized controlled trial. Hum Reprod (2008) 23:2806–2812.
• Harper J, Sermon K, Geraedts J, Vesela K, Harton G, Thornhill A, Pehlivan T, Fiorentino F, SenGupta S, de Die-Smulders C, et al. What next for preimplantation genetic screening? Hum Reprod (2008) 23:478–480.
• Harper JC, Boelaert K, Geraedts J, Harton G, Kearns WG, Moutou C, Muntjewerff N, Repping S, SenGupta S, Scriven PN, et al. ESHRE PGD Consortium data collection V: cycles from January to December 2002 with pregnancy follow-up to October 2003. Hum Reprod (2006) 21:3–21.
• Joyce Harper1,13, Karen Sermon2, Joep Geraedts3, Katerina Vesela4, Gary Harton5, Alan Thornhill6, Tugce Pehlivan7, Francesco Fiorentino8, Sioban SenGupta1, Christine de Die-Smulders9, Cristina Magli10, Celine Moutou11 and Leeanda Wilton12 What next for preimplantation genetic screening? Human Reproduction 2008 23(3):478-480
• Mastenbroek S, Bossuyt PMM, Heineman MJ, Repping S, van der Veen F. Comment 1 on Staessen et al. (2004): design and analysis of a randomized controlled trial studying preimplantation genetic screening. Hum Reprod (2005) 20:2362–2363.
• Mastenbroek S, Scriven P, Twisk M, Viville S, van der Veen F, Repping S. What next for preimplantation genetic screening? More randomized controlled trials needed? Hum Reprod (2008) 23:2626–2628.
• Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR, Vogel NE, Arts EG, de Vries JW, Bossuyt PM, et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Engl J Med (2007) 357:9–17.
• Meyer LR, Klipstein S, Hazlett WD, Nasta T, Mangan P, Karande VC. A prospective randomized controlled trial of preimplantation genetic screening in the "good prognosis" patient. Fertil Steril. 2009 May;91(5):1731-8. Epub 2008 Sep 18.
• Munné S, Cohen J, Simpson JL. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Engl J Med (2007) a 357:1769–1770.
• Munné S, Fischer J, Warner A, Chen S, Zouves C, Cohen J, Referring Centers PGD Group. Preimplantation genetic diagnosis significantly reduces pregnancy loss in infertile couples: a multicenter study. Fertil Steril (2006) 85:326–332.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

• Munné S, Lee A, Rosenwaks Z, Grifo J, Cohen J. Diagnosis of major chromosome aneuploidies in human preimplantation embryos. Hum Reprod (1993) b 8:2185–2191
• Munné S, Sandalinas M, Escudero T, Velilla E, Walmsley R, Sadowy S, Cohen J, Sable D. Improved implantation after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Reprod Biomed Online (2003) 7:91–97.
• Munné S, Weier HU, Stein J, Grifo J, Cohen J. A fast and efficient method for simultaneous X and Y in situ hybridization of human blastomeres. J Assist Reprod Genet (1993) a 10:82–90.
• Preimplantation genetic testing: a Practice Committee opinion The Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril Volume 90, Issue 5, Supplement, Pages S136-S143 (November 2008)
• Simpson JL. Randomized clinical trial in assessing PGS: necessary but not sufficient. Hum Reprod (2008) 23:2179–2181.
• Staessen C, Platteau P, Van Assche E, Michiels A, Tournaye H, Camus M, Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. Comparison of blastocyst transfer with or without preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced maternal age: a prospective randomized controlled trial. Hum Reprod (2004) 19:2849–2858.
• Staessen C, Verpoest W, Donoso P, Haentjens P, Van der Elst J, Liebaers I, Devroey P. Pre-implantation genetic screening does not improve delivery rate in women under the age of 36 following single-embryo transfer. Hum Reprod (2008) 23:2818–2825.
• Stevens J, Wale P, Surrey ES, Schoolcraft WB, Gardner DK. Is aneuploidy screening for patients aged 35 or over beneficial? A prospective randomized trial. Fertil Steril (2004) 82:S249.
• Twisk M, Mastenbroek S, Hoek A, Heineman M-J, van der Veen F, Bossuyt PM, Repping S, Korevaar JC. No beneficial effect of preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age with a high risk for embryonic aneuploidy. Hum Reprod (2008) 23:2813–2817.
• Twisk M, Mastenbroek S, van Wely M, Heineman MJ, Van der Veen F, Repping S. Preimplantation genetic screening for abnormal number of chromosomes (aneuploidies) in in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005291
• Verlinsky Y, Cohen J, Munne S, Gianaroli L, Simpson JL, Ferraretti AP, Kuliev A. Over a decade of experience with preimplantation genetic diagnosis: a multicenter report. Fertil Steril (2004) 82:292–294.
• Voullaire L, Slater H, Williamson R, Wilton L. Chromosome analysis of blastomeres from human embryos by using comparative genomic hybridization. Hum Genet (2000) 106:210–217.
• Wilton L. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in early human embryos: a review. Prenat Diagn (2002) 19:846–851.
• Yakin K, Urman B. What next for preimplantation genetic screening? A clinician's perspective. Hum Reprod (2008) 23:1686–1690.
• Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия"

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Ну и наконец “Take home message”
или “сухой остаток”

мнение экспертов Cochrane:

Должны быть проведены должным образом организованные рандомизированные исследования. До проведения таких исследований PGS (доимплпнтационный генетический скрининг) не может использоваться как рутинная процедура.

Twisk M, Mastenbroek S, van Wely M, Heineman MJ, Van der Veen F, Repping S. Preimplantation genetic screening for abnormal number of chromosomes (aneuploidies) in in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005291

В России:

Показания к проведению преимплантационной диагностики
Риск рождения детей с мутацией любого изолированного гена или хромосомных аномалий, выявленных в результате медико-генетического обследования (клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др.).

Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия"

В Европе

ESHRE исследует возможность проведения мультицентрового контролируемого рандомизированного исследования. Результаты этого испытания должны помочь разъяснить: имеет ли ПГС хоть какую-нибудь ценность для пациентов ЭКО, и если да, то четко определить те группы пациентов, для которых проведение ПГС может стать эффективной.

HarperJ, SermonK, GeraedtsJ, VeselaK, HartonG, ThornhillA, PehlivanT, FiorentinoF, SenGuptaS, deDie-SmuldersC, etal. What next for preimplantationgeneticscreening? Hum Reprod (2008) 23:478–480.

В США
(Рекомендации ASRM) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

• Прежде чем выполнять ПГС необходимо предоставить в полном объеме разъяснения и рекомендации, чтобы быть уверенным в том, что пациенты полностью понимают ограничения техники, риск ошибок и нехватки свидетельств о том, что ПГС может улучшить частоту родов.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью увеличения частоты родов у пациенток (женщин) старшего репродуктивного возраста.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью увеличения частоты родов у пациентов с предыдущей неудачей имплантации.
• Поскольку распространенность анеуплоидии в эмбрионах является высокой у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации, решения относительно будущего лечения, не должны быть основаны на результатах ПГС в одном или более циклах.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью увеличения частоты родов у пациенток с рецидивной потерей беременности.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью снижения частоты самопроизвольных абортов у пациенток с рецидивной потерей беременности, связанной с анеуплоидией.

(Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2007Go)

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Для исследователей желающих самостоятельно провести исследование литературных данных:

Ключевые слова : преимплантационный генетический скрининг
Key words: preimplantation genetic screening
Ограничения: в поиск включены только рандомизированные контролируемые исследования, а также мета-анализ исследований за последний год.
Именно эти публикации являются наиболее объективными для исследователя.
Limits: published in the last 1 year, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial

Для того, чтобы получить аналогичную информацию в полном объеме необходимо перейти на страницу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и ввести искомые слова.

На 1 сентября 2009 г. найдено 7 публикаций по заданным критериям.*

*претензии в тенденциозности выборки можно адресовать создателям сайта [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Маргарита Аншина]

Завидую энергии и избытку свободного времени. И все ради того, чтобы доказать недоказуемое. Где ссылки на исследование Джионоролли? 650 пар с многочисленными неудачными попытками в анамнезе (ненаступление и прерывание беременности после ЭКО), среди которых частота наступления беременности после ПГД составила свыше 40%? Где ссылка на такое же исследование Верлинского (450 пар)? Сразу предупреждаю - не старайтесь меня вовлечь в обмен ссылками.
Понятно, что для читателей, которые вне этой темы, вы звучите весьма убедительно. Поэтому я бы предложила вам следующее: встаньте на противоположную позицию и сделайте соответствующмй подбор литературы - с тенденцией наоборот. У вас получится также ярко и убедительно.
Что касается попытки представить мою приверженность ПГД, как рекламу услуг центра, здесь возразить трудно. Так же как призыв: "Все должны мыться!" можно рассматривать только как рекламу бани.

[Борис Каменецкий]

Прошло чуть более полугода и появились публикации, которые являются весьма значимыми для интересующихся лиц. Изменились оттенки и полутона публикаций. В обсуждаемом материале, в абстракте, звучит недвусмысленное заявление:

Screening of human preimplantation embryos for numerical chromosome abnormalities has been conducted mostly at the preimplantation stage using fluorescence in situ hybridization. However, it is clear that preimplantation genetic screening (PGS) as it is currently practiced does not improve live birth rates.
Осуществляемые в настоящее время предимплантационный скрининг не увеличивает частоту наступления беременностей.

Внимательно прочитав список авторов становится ясно, что и, казалось бы ярые приверженцы ПГС (Luca Gianaroli- нынешний Президент ESHRE, ....), под натиском фактов меняют мнение.
Начались поиски методов, которые смогли бы быть действительно полезными для диагностики и предупреждения хромосомных болезней.
Учитывая тот факт, что подавляющее большинство анеуплоидий являются материнскими наиболее перспективным на сегодняшний день, кажется, исследование полярных телец (причем не отдельных хромосом, а полного набора). Долгое время существовали серьезные технических трудности, которые не позволяли в короткий срок осуществить подобные исследования. На сегодняшний день часть технических проблем снята и специальная группа по PGS ESHRE в октябре 2009 года начала мультицентровое исследование, которое попытается найти выход из тупика. Возможно первые результаты будут доложены через несколько дней в Риме на ежегодном европейском конгрессе.
Будем ждать.
Полный текст статьи можно прочитать здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Маргарита Аншина]

В 1990 году Юрий Верлинский выполнил PGD на первом полярном тельце, а спустя два года ввел в практику PGD на обоих полярных тельцах. Вам почему-то нравится "новизна" этого подхода? Для группы Верлинского давно не существует вопроса о его полезности, как и не вызывает сомнения, что хулители метода просто им не владеют. Насколько мне известно, из 180 центров мира к ним поступает материал для PGD генетических заболеваний, а также отбора эмбрионов для пациентов со множеством неудач ЭКО и потерь беременности. До сих пор эта группа остается недостигаемой по количеству и качеству выполненных исследований. По этой причине мнение их специалистов для меня более значимо, чем мнение европейских политиков от медицины, как бы красиво и упорно вы об этом не писали. И по-прежнему главный вопрос - что вы можете предложить обсуждавшейся категории пациентов? Про донорство мы уже знаем.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

И по-прежнему главный вопрос - что вы можете предложить обсуждавшейся категории пациентов? Про донорство мы уже знаем.

Я уже не раз об этом говорил ранее, что отсутствие альтернатив, это не повод делать хоть что-нибудь (тем более за счет пациента!).
Хотя если это является основной задачей (хоть что-нибудь делать) есть масса более безопасных (и бесполезных, но не менее дорогостоящих) медицинских исследований, которыми можно "занять" пациента.
Задачей же ESHRE, как раз и является не "хулить метод", а
найти адекватную альтернативу с доказанной эффективностью.

[Маргарита Аншина]

Если это "что-нибудь" приводит к рождению детей, к тому же здоровых, такая мораль и восклицания выглядят просто ханжеством. Детей, родившихся после генетического анализа полярных тел и бластомеров у женщин старшей возрастной группы и у тех, кто прошел множество безуспешных попыток и потерь беременности, тысячи. Надо найти в себе мужество признать, что просто нет соответствующего мастерства - делать то, что другими давно и успешно делается.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

Если это "что-нибудь" приводит к рождению детей, к тому же здоровых, такая мораль и восклицания выглядят просто ханжеством. Детей, родившихся после генетического анализа полярных тел и бластомеров у женщин старшей возрастной группы и у тех, кто прошел множество безуспешных попыток и потерь беременности, тысячи.

Весомый аргумент.

Вспоминается один анекдот:
Приехал как-то Петька из Англии шикарно одетый, в полным чемоданом иностранных банкнот,..
Заинтересовался Василий Иванович: где мол и как.
- В карты, говорит выиграл. Как пришло время вскрывать , они (англичане) не вскрывают, говорят что джентльменам и "на слово" верят.
Вот тут-то, Василий Иванович, мне карта и пошла.

PS Мы не в Англии,... хотя и тамошние джентльмены признают, что:
ПГС не улучшает частоту рождаемости у пациенток старших возрастных групп, с множественными неудачными попытками эко (отсутствием имплантации) , а также с привычным невынашиванием.
British Fertility Society have concluded that PGS, as it is currently practiced, does not improve the live birth rates in patients with advanced maternal age, recurrent implantation failure or recurrent pregnancy loss.
Anderson R, Pickering S. The current status of preimplantation genetic screening: British Fertility Society Policy and Practice Guidelines. Hum Fertil (Camb) (2008) 11:71–75.

[Маргарита Аншина]

Вам пациентов предъявить? Удивительно выборочно вы читаете и цитируете литературу. Позвольте вам напомнить, что ни вы, ни я не являемся специалистами в ПГД, поэтому должны доверять чужому опыту. Я доверяю тому, что продуктивен, вы тому, что оправдывает наиболее легкий путь с такими пациентами - донорство клеток. Не пора ли остановиться?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

Вам пациентов предъявить? Удивительно выборочно вы читаете и цитируете литературу. Позвольте вам напомнить, что ни вы, ни я не являемся специалистами в ПГД, поэтому должны доверять чужому опыту.

и именно поэтому при даче рекомендаций пациентам должны основываться на данных EBM.

Сообщение от Anshina

Я доверяю тому, что продуктивен, вы тому, что оправдывает наиболее легкий путь с такими пациентами - донорство клеток. Не пора ли остановиться?

Маргарита Бениаминовна. Мы же с Вами не в карты играем.
"Верю", "не верю" - это не аргументы в дискуссии.
Тем более речь не идет об отрицании. Просто на сегодняшний день, применяемые ранее методы исследования не дают доказанной эффективности, и именно поэтому планируются мультицентровые рандомизированные исследования (кстати сказать Luca Gianaroli один из участников для исключения обвинений в "кривых руках") для того, чтобы определить какие методы исследования на сегодняшний день имеют право на существование.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от boris

и именно поэтому при даче рекомендаций пациентам должны основываться на данных EBM.

Из этих данных каждый надергивает то, что ему хочется.

"Верю", "не верю" - это не аргументы в дискуссии.

Но, как выяснилось, аргументы в подходах, вполне практических. Важно помнить, что это не метод исследования, а метод лечения.
Хочу напомнить вам историю с ИКСИ: госпожа Меттлер на 10 лет закрыла эту тему, "доказав", что метод не работает. А так как она была авторитетом, все, кто пробовал утверждать иное, подвергались критике. Как потом выяснилось, она просто вводила сперматозоиды в перивителиновое пространство, а в ооцит, поскольку игла была недостаточно острой, чтобы проколоть ооплазму. Бельгийская группа, в конце концов, настояла на своем, и теперь ИКСИ - надо ли объяснять что такое ИКСИ? Тоже самое сейчас происходит с ПГД. "Авторитеты" не умеют и поэтому отрицают ее эффективность, но тот факт, что обратились к мульти... рандо... и так далее исследованиям, говорит о том, что значение ПГД уже понято. Нужен шаг, чтобы, "не потеряв лицо", принять ее на вооружение.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

Хочу напомнить вам историю с ИКСИ: госпожа Меттлер на 10 лет закрыла эту тему, "доказав", что метод не работает. А так как она была авторитетом, все, кто пробовал утверждать иное, подвергались критике. Как потом выяснилось, она просто вводила сперматозоиды в перивителиновое пространство, а в ооцит, поскольку игла была недостаточно острой, чтобы проколоть ооплазму. Бельгийская группа, в конце концов, настояла на своем, и теперь ИКСИ - надо ли объяснять что такое ИКСИ? Тоже самое сейчас происходит с ПГД. "Авторитеты" не умеют и поэтому отрицают ее эффективность, но тот факт, что обратились к мульти... рандо... и так далее исследованиям, говорит о том, что значение ПГД уже понято. Нужен шаг, чтобы, "не потеряв лицо", принять ее на вооружение.

То, что мы называем опытом, часто является чудовищным списком жутких ошибок. Чалмерз Да Коста (1863–1933)
Полностью с Вами согласен. Авторитеты в науке - это "палка о двух концах".
Долгое время работы таких ученых как Ю. Верлинский, Munné , Gianaroli воспринимались не иначе как истина в последней инстанции, и никто и не пытался ставить под сомнение правильность выбранного пути.
Это ничуть не умоляет их исследований, однако для того, чтобы сделать хоть какие-либо выводы необходимо было пройти эти двадцать лет!
Хотел бы Вам напомнить, что только у нас в стране подавляющее большинство кандидатских, докторских диссертаций заканчиваются тем, что поставленные в "целях" задачи "улучшают", "расширяют"? "комплексно решают" и т.д., однако это отнюдь не означает, что работы выполненные в других странах не улучшающие, не "глубящие" и "комплексно не решающие", а те , которые показывают, что так делать не нужно не менее ценны.
А время все расставит на свои места.