Плавикс и спинальная анестезия?

Сообщение от Hrustik

И еще один вопрос, как нужно забыть о пациенте, находящемся в отделении, который до этого в принципе сам себя обслуживал, чтобы за 7 дней получить все вышеуказанное?

Поверьте все вышеуказанное может развиться и за более короткий промежуток времени, даже у больных, которых регулярно ворочают каждые 2 - 3 часа (не говоря уже о наличии противопролежнего матраса). А у больных с переломом бедра повороты пациентов часто затруднены, в связи с выраженной болезненностью.

[alex2006mobile]

Сообщение от Hrustik

Перелом бедра - не всегда плановая операция (зависит от вида перелома и угрозы повреждения сосудисто-нервных пучков),

Травмы вряд ли кто планирует. Пожилых с переломами проксимального отдела бедра стараются оперировать влет из-за более благоприятных результатов ранних операций - меньше летальность, количество осложнений. Сосуды-нервы здесь ни при чем. Операция неотложная-экстренная-срочная-отсроченная - это всего лишь ярлыки, суть одна и организм один.

Сообщение от Hrustik

кровопотери очень зависит от метода остеосинтеза (открытый (до 1-1,5 л у пациентов без нарушения гемостаза) либо интрамедулярный (200-300 мл)).

Кровопотеря одна и та же, при интрамедуллярном только из-за маленьких доступов течет не наружу.

Сообщение от Hrustik

Исходя из дискусии - плавикс, если есть возможность нужно отменить за 7 дней и перевести такую пациентку на непрямые антикоагулянты.

Есть возможность и перевести больного на ИВЛ за неделю - да, незачем, но возможность-то есть. Дело в другом - какие проблемы это решает, а какие создает.

Сообщение от Hrustik

А если необоснованно этого не сделать, то кто гарантирует, что интра- и послеоперационные осложнения (кровопотеря, потребующая применения компонентов крови, эпидуральная гематома,

Это "гарантирует" и обосновывает практика. В обсуждаемом материале как раз и представлены результаты нескольких десятков таких операций на фоне неотмененного плавикса. И пациенты эти ничем плохим не выделились из общей массы в несколько сот больных с аналогичными повреждениями и тактикой, но без фонового плавикса.

Сообщение от Hrustik

И еще один вопрос, как нужно забыть о пациенте, находящемся в отделении, который до этого в принципе сам себя обслуживал, чтобы за 7 дней получить все вышеуказанное?

А все сразу и не надо, достаточно для начала чего-то одного...

[Tasha_08_75]

"Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс. Терапевт в панике - вообще ничего низзя. Свозили к кардиологам - никаких противопоказаний к любой операции. Анестезиологи сразу хотят отменить плавикс, а через неделю делать спинальную. Потому как спросили главного анестезиолога области, а тот так сказал. Сами наши анестезиологи, по-моему, побаиваются проверить обоснованность этой директивы. Посмотрел литературу - полный разнобой, кто-то отменяет, кто-то нет. Причем кто не отменяет - проблем нету, пишут.
Есть на сегодня если не окончательный, то хоть хоть какой-то серьезный эвиденс на эту тему? Спасибо."

Поздновато, я, конечно, со своим "личным мнением", но лучше уж позже, чем никогда. Интересная дискусия, конечно, но остаётся большой вопрос: "А спинальная анестезия - это единственный выбор? Вариантов нет?" Те публикации, которые обсуждались, относятся к хирургической литературе (те о выборе анестезии речь, в основном, не идёт) и основным вопросом, волнующим хирургов, является хирургическая кровопотеря. А хирургическая литература по этому поводу весьма не однородна (даже в кардио-торакальной хирургии не все находят повышенную кровоточивость и необходимость реопераций у пациентов, принимавших клопидогрел менее, чем за 5 дней до операции). К тому же существуют данные, что задержка операции больше, чем на 4 дня, у "здоровых", и больше, чем на 2 дня, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и переломом бедра - значительно увеличивает плохой исход и даже смертность (из ссылок в статье из Albany, NY). Так что не вполне понятна позиция ждать 7 дней, чтобы провести спинальную анестезию. Чем общая не устраивает, если хирурги согласны оперировать и переливать тромбоцитарную массу по показаниям? Кстати, в качестве информации к размышлению: достаточно большая популяция пациентов (около 15%, похоже) резистентны к клопидогрелу. Не зря же кардиологи ищут всё более и более сильных "убийц тромбоцитов" (ну, что бы уж НИ ОДИН тромбоцит не работал!).

Варианты есть всегда и их много. Речь идет о сопоставлении рисков. У пациента с недавним инфарктом в анамнезе (менее 3 месяцев), с непонятным функциональным статусом, даже не смотря на успешно выполненный CABG, регионарная анестезия была бы методом выбора. Если сравнивать риски общей анестезии и с риском эпидуральной гематомы на фоне приема клопидогреля, по моему скромному мнению, все равно предпочтительны будут методы регионарной анестезии.

Кроме риска эпидуральной гематомы, который при спинальной и эпидуральной анестезии, был и остается крайне низким еще есть риск, связанный с повышенной кровоточивостью во время операции. Так что имхо самый правильный вариант в данной ситуации - оценить гемостаз (ТЭГ - это вопрос нескольких минут-часов), перелить при необходимости тромбоциты и с чистой совестью выполнить операцию.

Можно теоретически и без тромбоцитов попробовать обойтись, но нужно четкое обоснование в истории болезней, упоминание о неотложности показаний и об отсутствии возможности перелить тромбоциты (или что-нибудь в этом роде).

[Tasha_08_75]

Всеобщее заблуждение, что риск региональной анестезии в плане сердечных осложнений будет меньше, чем риск общей у подобной пациентки при ортопедической операции. Во-первых, насколько я знаю, подобных данных в литературе нет (да и вообще все работы по региональной анестезии в основном указывают на улучшение контроля боли и снижение респираторных осложнений, есть несколько публикаций по поводу снижения риска смерти при использовании региональной анестезии (к тому же не все подобные работы отмечают такой результат), но... это работы, насколько я знаю, по эпидуральной анестезии/анальгезии, причём в основном на абдоминальных и торакальных операциях, да и авторы не вполне уверены в механизме подобного снижения).
Далее, "свежий" инфаркт определяется, как инфаркт миокарда до 1 месяца американской ассоциацией кардиологов, и рекомендовано у пациентов после инфаркта ждать 4-6 недель перед элективной операцией (хотя, опять же, данных особенно нет по поводу именно такого временного интервала, а не 3х месяцев, где ранние работы показали снижение частоты ре-инфаркта у подобных пациентов). Но это современные рекомендации К тому же пациентка уже перенесла АКШ. Чего уж лучше?
По поводу ТЭГ: можно, наверное, так же использовать и Sonoclot и лабораторные методы оценки агрегации тромбоцитов (для полноты картины. Но... Ни ОДИН из этих методов не был исследован при использвании в качестве предсказателя риска эпидуральной гематомы (да никто и не решится проводить подобное исследование). Так что в какой-то мере вы будете интерпретировать результаты на свой страх и риск, и никакой гарантии данные исследования не дадут. К тому же эпидуральная гематома, для того чтобы вызвать неврологические нарушения, совершенно не обязательно должна быть размером даже в 200 мл (цифра взята "с потолка", но когда вы делаете "кровяную заплатку", то вводите около 20 мл крови, а иногда и того меньше - в зависимости от появления симптомов).
А насчёт хирургического кровотечения - я уже отметила раньше, что всё не так однозначно у пациентов на клопидогреле. Кстати, всё больше и больше звучит мнение, что далеко не всегда нужно останавливать препарат перед элективной операцией у некоторых категорий пациентов, тк риск отмены гораздо выше риска геморрагических осложнений (при тех же эндартерэктомиях сонных артерий хирурги специально назначают этот препарат до последней минуты, те даже в день операции).
Так что, подводя итоги всему сказанному и учитывая высокий риск осложнений при отложенной операции, лично я совершенно спокойно возьму такую пациентку в операционную и проведу общую анестезию!

Tasha, мне кажется ответ на этот вопрос следует искать скорее в здравом смысле, чем в результатах исследований. В исследованиях сложно будет показать преимущество спинальной над общей анестезией при ортопедических операциях по влиянию на окончательные показатели исхода, т.е. смертность. Для того, чтобы получить статистически значимую разницу нужно огромное количество больных (Вы ведь представляете приблизительную смертность при спинальной анестезии), да и не всякий этический комитет пропустит такое исследование.

А кроме того ..
http://www.anesthesia-analgesia.org/...tract/70/6/631
http://www.anesthesia.org.cn/asa2002...6_Enneking.pdf

[Tasha_08_75]

Ну, во-первых, конечным пунктом может быть не обязательно смертность, а частота сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, к примеру, сердечная недостаточность). Но дело не в этом: просто в настоящее время нет никаких твёрдых данных (даже из ретроспективных обзоров), что региональная анестезия в этом плане имеет преимущества перед общей. Поэтому-то здравый смысл и подсказывает не откладывать операцию в подобном случае только потому, что пациент "может" (я специально взяла это в кавычки, тк не доказано) "пройти" лучше с этим видом анестезии, так же как и рисковать получением эпидуральной гематомы (даже при исследовании коагуляционных параметров) и отказывать пациенту в общей анестезии на основании боязни развития периоперативного инфаркта миокарда (к примеру). Грамотно проведённая общая анестезия у подобной пациентки никоим образом не должна нести более высокий риск сердечных осложнений (особенно с тщательным инвазивным мониторингом и использованием бета-блокаторов). И почему вы так недооцениваете проведённое АКШ? Самый надёжный нынче способ снижения риска ишемических сердечных осложнений, насколько я знаю! Лично мне ничего лучшего и не надо. Почему никто не боится гипотензии при спинальной? перегрузки жидкостями? (это только пара примеров). Так что ещё раз подчёркиваю, что мне здравый смысл подсказывает не ждать, а провести грамотную общую анестезию, если, конечно, хирурги хотят оперировать, тк на этом я настаивать не могу (хотя и тут здравый смысл и опубликованные данные подсказывают не ждать особенно). С уважением, Tasha_08_75

[Gilarov]

Я как кардиолог не вижу у пациентки показаний для клопидогреля (если у нее нет противопоказаний к аспирину).

Сообщение от Tasha_08_75

И почему вы так недооцениваете проведённое АКШ?

Начнем с того, что функциональный статус пациентки не совсем ясен. Может там имеет место congestive heart failure или какие-нибудь другие проблемы. К сожалению, мы должны сделать также поправку и на российскую действительность - весьма сомнительно, что у пациентки будет использован тщательный инвазивный мониторинг, и многие другие возможности, делающие общую анестезию в цивилизованных странах почти столь же безопасной (однако далеко не столь же дешевой), как и регионарные методы. В российских условиях регионарные методы действительно имеют достаточно значимое преимущество.

Я соглашусь с Вами, что отсрочка оперативного вмешательства также связана с повышением риска ряда серьезных осложнений. Но у меня встречный вопрос - почему вы так боитесь эпидуральной гематомы ? По большому счету, как это следует и из приведенной выше ссылки - даже на фоне антитромбоцитарных препаратов риск экстремально низок.

[Tasha_08_75]

Давайте по порядку:
1. Если у пациента сердечная недостаточность (причём, скорее всего, она у пациентки есть - если не систолическая, то диастолическая - будем исходить из худшего, что и недостаточность серьёзная - но, тк кардиологи не видят никакой проблемы, то недостаточность компенсирована), то я вполне резонно буду опасаться проводить и ту же региональную анестезию без инвазивного мониторинга (симпатический блок со снижением пред- и постнагрузки на левый желудочек). Ну, во всяком случае, не вижу, почему (даже в российской действительности) один метод обезболивания более безопасен, чем другой, если учитывать все сопутствующие и возможные физиологические изменения и действовать соответственно. Кстати, нередко случется, что при спинальной анестезии подобных пациентов нагружают достаточно большим количеством жидкости (нужно же заполнить венозную систему после симпатической блокады), а куда это всё потом, после разрешения спинальной?
2. Насчёт того, что дешевле - региональная или общая (в цивилизованных странах) - тоже не такой простой. Нужно, помимо операционного времени и расхода анестетиков, учитывать и время, проведённое в послеоперационной палате (recovery room), тк это достаточно дорогое удовольствие, а оно значительно (личное наблюдение) дольше для подобных пациентов после региональной, чем после общей анестезии.
3. По поводу эпидуральной гематомы: лично я не знаю, какой точно риск этого осложнения при проведении спинальной анестезии у пациентов на клопидогреле. И никто не знает. Если нет даже достаточно точной цифры для этого осложнения при проведении спинальной анестезии у пациентов, не принимающих подобные препараты (что-то в районе 1 на 10-250 тысяч). 1 на 100 - это много? или 1 на 1000? Ну не знаю я, а тк осложнение, хоть и редкое, но очень серьёзное, то можете ли вы обосновать свой выбор анестетика, когда существует другой, более безопасный в этом плане и отнюдь не более опасный в других?
4. Кстати, всё выше сказанное совершенно не означает, что я совершенный противник региональной анестезии Только в данном конкретном случае Если бы та же самая пациентка не принимала никаких антитромбоцитарных препаратов (аспирин не считается), то я со спокойной совестью предложила бы ей спинальную анестезию (и не очень расстроилась бы, если бы она отказалась).
5. К тому же я не очень уверена, что все бенефиты эпидуральной анестезии (continuous) автоматически переходят и на single-shot spinal.
6. Доктору Гилярову: я тоже не вижу особых показаний к клопидогрелу у данной пациентки из приведённой информации, но мы, будучи анестезиологами, и особенно в экстренной ситуации, просто, как говорится, "работаем с тем, что имеем"

С уважением, Tasha_08_75.

Сообщение от Tasha_08_75

2. Насчёт того, что дешевле - региональная или общая (в цивилизованных странах) - тоже не такой простой.

Ну ребята прикинули в общем .. как-то им показалось, что спинальная анестезия все же подешевле будет .. http://www.anesthesia-analgesia.org/.../102/2/524.pdf

Сообщение от Tasha_08_75

1 на 100 - это много? или 1 на 1000? Ну не знаю я, а тк осложнение, хоть и редкое, но очень серьёзное, то можете ли вы обосновать свой выбор анестетика, когда существует другой, более безопасный в этом плане и отнюдь не более опасный в других?

Ну похоже, все таки реже, чем 1/100 - http://www.anesthesia-analgesia.org/...tract/70/6/631

Preoperative antiplatelet medications were taken by 391 (39%) patients, including 113 patients receiving multiple drugs. No patient developed signs of spinal hematoma or postoperative neurologic deficits.

Просто мне по роду деятельности достаточно часто приходится в нейрохирургии выполнять люмбальные пункции у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и гепарины. За достаточно длительный период времени ни у меня, ни у моих коллег ни у одного клинически выраженных геморрагических осложнений не было. Слышал только об одном пациенте в другой боьлнице у которого развился стойкий неврологический дефицит на фоне продленного эпидурального катетера.


Клопидогель, насколько я в курсе, ребята из областной назначают только при наличии противоказаний к аспирину или его недостаточной эффективности.

[Tasha_08_75]

"Ребята" из Австрии посчитали только прямую стоимость (те стоимость препаратов, игл и пр.), но совершенно не считали "стоимость" персонала, а в Штатах это составляет львиную долю расходов на медицинскую помощь. К примеру, наши хирурги пару лет назад били себя в грудь, что они так замечательно работают (при этом многие операционные работали до 7-8 часов вечера, а то и дольше, операционным сёстрам платили экстра за сверхурочные), а когда в конце года они подсчитали (заставили их), то оказалось, что заработали они 2 млн $, а потратили на выплаты сёстрам - 6. Может, пример и не лучший, но достаточно наглядный.
И насчёт частоты эпидуральной гематомы: ну не знаю я, как часто!!! А мои впечатления адвокатов волновать не будут! К тому же меня волнует и время постановки диагноза эпидуральной гематомы: при наличии спинальной анестезии - насколько быстро диагноз будет поставлен, чтобы возможно было пациента прооперировать и восстановить неврологические нарушения? К сожалению, временной интервал для восстановления неврологических функций достаточно короткий. Так что пока проведение спинальной анестезии у подобных пациентов не является стандартом (НИ В ОДНОЙ стране), то я и не буду этого делать, если только это не ЕДИНСТВЕННЫЙ выбор в экстренной ситуации (а, к счастью, выбор есть). Кстати, та же самая Dr. Horlocker, на публикацию которой Вы ссылаетесь, будучи участником панели экспертов, опубликовавших рекомендации по проведению региональной анестезии у пациентов, принимающих антикоагулянты, подписалась под рекомендацией прекращать приём клопидогрела за 7 дней до проведения нейроаксиальной блокады.
И те же самые тезисы о сравнительной безопасности (в плане сердечных осложнений) региональной и общей анестезии приведены в статье из британского анестезиологического журнала, ссылку на который Вы давали в самом начале дисскуссии, и авторы не советуют настаивать на отмене антитромбоцитарных препаратов из "ложного" чувства, что региональная анестезия безопаснее, а проводить общую анестезию, но не прекращать приём антитромбоцитарных препаратов (всё это в отношении пациентов после достаточно свежего коронарного стентирования для плановой операции, но почему бы и не отнести это к пациентке в нашем случае?).
Ещё раз: я не являюсь противником региональной (даже наоборот), но в данном случае считаю, что выбор (и безопасный) есть и должен быть использован.
Кстати, в порядке любопытства: а как ваши кардиологи определяют недостаточную эффективность клопидогрела? И ещё: Вы выполняете люмбарные пункции диагностические? или терапевтические (имею в виду постановку спинального дренажа)?

Ну хорошо, а повышение кровоточивости во время операции разве не имеет значение ? Почему мы боимся казуистически редкого осложнений - эпидуральной гематомы, но не боимся серьезной кровопотери в операционной на фоне приема антитромбоцитарных препаратов ? Будет ли этот фактор иметь значение для адвокатов ?

Сообщение от Tasha_08_75

Кстати, в порядке любопытства: а как ваши кардиологи определяют недостаточную эффективность клопидогрела? И ещё: Вы выполняете люмбарные пункции диагностические? или терапевтические (имею в виду постановку спинального дренажа)?

Кардиологи и кардиохирурги, которые наблюдают и назначают плановую терапию больным после кардиохирургических операций имеют в распоряжении мощную лабораторную службу. Наши нейрохирурги, когда подбирают плановую терапию больным с ишемическим инсультом, также обращаются в эту лабораторию. Точно не могу сказать, как они смотрят функцию тромбоцитов, но как-то смотрят наверное, потому что нескольким больным лаборатория давала заключение о недостаточной эффективности аспирина и больным было рекомендовано перейти на клопидогрель.

2 . Выполняем и пункции и дренирование. Стандартно дренируем, например, больных после аневризматического субарахноидального кровоизлияния, как минимум, 3 - 4 суток, потом переходим на серийные пункции.

С уважением.

[Gilarov]

Сообщение от Tasha_08_75

Кстати, в порядке любопытства: а как ваши кардиологи определяют недостаточную эффективность клопидогрела?

От имени кардиологов. Рутинно - никак. Имеющиеся методики сложны и маловоспроизводимы.

Сообщение от Gilarov

От имени кардиологов. Рутинно - никак. Имеющиеся методики сложны и маловоспроизводимы.

А Вы разве чрезвычайный уполномоченный представитель всех кардиологов ?

Вот здесь почитайте : http://www.scribd.com/doc/7323737/Pl...oelastography1