Волчаночный антикоагулянт

[LupusDoc]

У Вас нет клинических или иных показаний для выполнения этих анализов.
Анализы не смогут помочь избежать осложнений во время беременности.

[LyudmilaS]

И снова здравствуйте, доктор. Я опять за консультацией. Я всё же сдала дополнительно еще некоторые анализы и вылезли аутоантитела к ТГ (166.87 при норме <100) и слабоположительные антитела к нативной ДНК; также превышено значение фактора роста нервов. Анализ на полиморфизмы генов системы гемостаза и предрасположенность к нарушениям плацентарной функции, преэкламампсии и т.п. показал, что предрасположенность есть. При планировании беременности и при наступлении беременности пила и продолжаю пить следующие препараты: ТромбоАсс - 100 мг, фолиевая кислота - 4 мг, пентавит - 1 таблетка, йодомарин - 200, витамин С, витамин Е - 200. Еще прокапала 3 флакона иммуноглобулина сразу после обнаружения положительного ХГЧ (и такое мероприятие надо проводить раз в месяц). Сейчас у меня 4-5 недель беременности. Врач рекомендует подключить гепарин 2500 ЕД 2 р/д подкожно и продолжать эту терапию до полному формированию плаценты. Насколько стоит это дело в моей ситуации? ВА сейчас умеренно положительный, но врач сказала, что скорее всего это ложный результат на фоне аутоантител к ТГ.

[LupusDoc]

Сообщение от LyudmilaS

И снова здравствуйте, доктор. Я опять за консультацией. Я всё же сдала дополнительно еще некоторые анализы и вылезли аутоантитела к ТГ (166.87 при норме <100) и слабоположительные антитела к нативной ДНК; также превышено значение фактора роста нервов. Анализ на полиморфизмы генов системы гемостаза и предрасположенность к нарушениям плацентарной функции, преэкламампсии и т.п. показал, что предрасположенность есть. При планировании беременности и при наступлении беременности пила и продолжаю пить следующие препараты: ТромбоАсс - 100 мг, фолиевая кислота - 4 мг, пентавит - 1 таблетка, йодомарин - 200, витамин С, витамин Е - 200. Еще прокапала 3 флакона иммуноглобулина сразу после обнаружения положительного ХГЧ (и такое мероприятие надо проводить раз в месяц). Сейчас у меня 4-5 недель беременности. Врач рекомендует подключить гепарин 2500 ЕД 2 р/д подкожно и продолжать эту терапию до полному формированию плаценты. Насколько стоит это дело в моей ситуации? ВА сейчас умеренно положительный, но врач сказала, что скорее всего это ложный результат на фоне аутоантител к ТГ.

LyudmilaS, мне, честно говоря, непонятна Ваша позиция.
Вы задаете вопросы, получаете ответы и рекоммендации и делаете все строго наоборот рекомендованному. А затем снова задаете вопросы - а что делать дальше?
Наверное, Вам следует определиться с принципиальным вопросом - если Вы полностью доверяете Вашему врачу и собираетесь продолжать выполнять ее/его назначеня, независимо от доказательности, эффективности и безопасности вмешательств - то вряд ли стоит задавать здесь вопросы.
Мне не очень сложно в ...цатый раз повторить одно и то же, но есть ли в этом смысл, если никаких ответных действий с Вашей стороны не следует?

[LyudmilaS]

Здравствуйте, доктор. Если честно, то я сменила уже двух врачей - сейчас вот остановилась на последнем, потому как этот врач более-менее разумно что-то объяснил (но теперь и у него вылезает тяга к антикоагулянту, то есть к гепарину, что мне не очень нравится - поэтому я у вас и спрашиваю). А позиция моя - просто хотелось бы как можно легче перенести вторую беременность и при этом не навредить всякими кучами лекарств. Если вам кажется, что я не прислушиваюсь к вам, то это не так - врачу, который предлагала плазмоферез, я пыталась свою позицию объяснить, а она не в какую - пришлось сменить врача. На счет анализов - это да, я всё же их сдала, но не жалею потому как всё же выявили аутоантитела к ТГ. И вот на данный момент я интуитивно против гепарина, но на приеме врач мне так спокойно и доходно всё объясняет (что частая угроза прерывания в первой Б., низкий вес ребенка, отслойка плаценты, нарушение кровотака единожды - всё это по мнению врача говорит о проблеме гиперкоагуляции и надо предпринимать что-то, чтобы всё было хорошо и плацента сформировалась нормально - то есть колоть гепарин), что у меня нет аргументов против - только чистая интуиция :-(.

[LupusDoc]

Сообщение от LyudmilaS

Здравствуйте, доктор. Если честно, то я сменила уже двух врачей - сейчас вот остановилась на последнем, потому как этот врач более-менее разумно что-то объяснил (но теперь и у него вылезает тяга к антикоагулянту, то есть к гепарину, что мне не очень нравится - поэтому я у вас и спрашиваю). А позиция моя - просто хотелось бы как можно легче перенести вторую беременность и при этом не навредить всякими кучами лекарств. Если вам кажется, что я не прислушиваюсь к вам, то это не так - врачу, который предлагала плазмоферез, я пыталась свою позицию объяснить, а она не в какую - пришлось сменить врача. На счет анализов - это да, я всё же их сдала, но не жалею потому как всё же выявили аутоантитела к ТГ.

Ну и что Вы теперь будете делать с этими результатами? Снова лечить анализы?

И вот на данный момент я интуитивно против гепарина, но на приеме врач мне так спокойно и доходно всё объясняет (что частая угроза прерывания в первой Б., низкий вес ребенка, отслойка плаценты, нарушение кровотака единожды - всё это по мнению врача говорит о проблеме гиперкоагуляции и надо предпринимать что-то, чтобы всё было хорошо и плацента сформировалась нормально - то есть колоть гепарин), что у меня нет аргументов против - только чистая интуиция :-(.

К сожалению, врач плохо знает нормальную физиологию. Процесс имплантации и развития плода до стадии формирования плаценты лучше протекает в условиях относительного кислородного голодания. Поэтому факторы, отрицательно влияющие на кровоток, например, тромбофилическое состояние, никак не препятствует успешной имплантации и развитию плода примерно до 10-ти недельного срока. Проблемы (если они есть) появляются после этого срока. Поэтому рекомендация проводить антикоагулянтную терапию в ранние сроки беременности не имеет под собой никаких оснований. Соответственно, при тромбофилиях лечение начинают после 10 недели беременности - это не значит, что Вам такое лечение показано.
Иммуноглобулин не имеет каких-либо доказательств эффективности для улучшения вынашивания беременности, но имеет ряд побочных эффектов.

[LyudmilaS]

Относительно аутоантител - я буду следить за уровнем ТТГ и пить йодомарин - вот собственно и всё пока, что советует врач.

На счет антикоагулянтной терапии понятно ваше мнение.

А побочные эффекты от иммуноглобулина какие?!

[LupusDoc]

Сообщение от LyudmilaS

Относительно аутоантител - я буду следить за уровнем ТТГ и пить йодомарин - вот собственно и всё пока, что советует врач.

Ну так это же самое надо делать и в отсутствие антител к ТГ. И какой смысл было это исследовать?

А побочные эффекты от иммуноглобулина какие?!

Существенные побочные эффекты - частота не определена:

• Сердечно-сосудистая система: боль в груди, отеки, гиперемия лица, гипертензия и гипотензия, тахикардия, сердцебиение
• ЦНС: возбуждение, ознобы, сонливость, слабость, лихорадка, головные боли, раздражительность, головокружение и др.
• Кожа: зуд, высыпания, крапивница
• ЖКТ: боли в животе, диарея, тошнота, боль в горле, рвота
• Гематологические: аутоиммунная гемолитическая анемия, снижение гематокрита, незначительный гемолиз
• Печень: повышение печеночных ферментов
• Местные: боль или раздражение в месте инфузии
• Нейро-мышечная и скелетная система: артралгии, боли в спине, судороги, миалгия, слабость
• Почки: острая почечная недостаточность, острый тубулярный некроз, анурия, повышение азотистых продуктов и креатинина, тубулярная нефропатия, осмотическая нефропатия
• Органы дыхания: ухудшение течения астмы, кашель, одышка, заложенность носа, боли в горле, ринорея, боли в синусах, синуситы, респираторные инфекции
• Разные: анафилаксия, реакции гиперчувствительности, инфузионные реакции, профузные поты

При постмаркетинговом наблюдении отмечались: боль в животе, апноэ, острый респираторный дистресс-синдром, асептический менингит, бронхоспазм, буллезный дерматит, остановка сердца, кома, положительная проба Кумбса, эпидермолиз, многоформная эритема, нарушение функции печени, гипоксемия, лейкопения, потери сознания, панцитопения, папулезная сыпь, отек легких, судороги, синдром Стивенса-Джонсона, тромбоэмболии, острое повреждение легких, связанное с трансфузией, тремор, сосудистый коллапс.

[LyudmilaS]

Здравствуйте, доктор. Сейчас примерно 9-10 недель беременности. Сдала гемастозиограмму; результаты ниже.
Ещё сдала:
D-димер 370 (беременность 1 триместр до 600)
Антитромбин III 137 (80-120)

Ну вот по референсным значениям есть отклонения в значениях Расторимых комплексов фибрин-мономеров и антитромбина III. О чём это говорит?
Гепарин, который пыталась назначить врач, я колоть пока не стала.

[Dr.Vad]

Сообщение от LyudmilaS

Ну вот по референсным значениям есть отклонения в значениях Расторимых комплексов фибрин-мономеров и антитромбина III. О чём это говорит?

О нормально протекающей беременности.
РКФМ примерно то же что и Д-димер.

[LyudmilaS]

Спасибо. Буду следить за показателями дальше. А в каком случае вообще назначают гепарин, фраксипарин и т.п.? Когда все показатели превышают норму или как? Как определить гиперкоагуляцию и не пропустить её? И стоит ли сдавать ВА или его наличие ничего не означает и надо следить за гемастазом, а не за ВА?

[Dr.Vad]

Гепарин/фраксипарин назначают во время беременности при тромбозе, для профилактики тромбоза если таковой имелся в предыдущую беременность или при тромбофилическом невынашивании. Гиперкоагуляция - это норма при беременности. На ВА "стоит сдавать" до беременности, не нужно "следить за гемостазом".

[LyudmilaS]

Спасибо за ответ, Вадим Валерьевич. ВА до беременности 2 раза показывал слабоположительный результат (одна и таже лаборатория; интервал 10 недель) и один раз отрицательный (другая лаборатория, через 12 недель). В анализах на аутоимунные процессы повышены антитела к ТГ (166.87 при норме <100) и слабоположительные антитела к нативной ДНК. Врач сказала, что вполне возможно, что ВА ложноположительный как раз из-за антител к ТГ. Такое может быть (ложноположительный ВА)? Это всё было до беременности. Гемостаз до беременности был в норме.
После обнаружения положительного ХГЧ я сдала гемастазиограмму - там ВА опять умеренно присутствовал, другие показатели в норме. Последняя гемастазиограмма приведена выше (вы по ней мне уже ответили).
А вопрос такой - вот если показатели гемостазиограммы будут изменятся и выходить за рамки референсных значений даже для беременных (ну например, Д-Димер допустим в 1 триместре до 600, а будет 1000) - это повод начинать проводить антикоагуляционную терапию? Просто в центре, где я наблюдаюсь пока, специализируются как раз на невынашивании, связанной с аутоиммунными процессами и гемостазом и они очень любять всякие гепарины и т.п.; а вот на учёт буду вставать в другом месте, где в гемостаз не будут так тщательно углубляться - это точно. Поэтому не хочется лечить того, чего нет и в тоже время страшно что-то пропустить.

[LupusDoc]

Уважаемая LyudmilaS,
Перечитайте, пожалуйста, ЧаВо еще раз http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=61182 там есть ответы на все вопросы, которые Вы задали в последнем сообщении.

[LyudmilaS]

Доктор, я наверное вам уже поднадоела, но всё же спрошу. Я всё прочитала (уже не один раз). Но мне хочется конкретики - всё-таки в наборе вопросов-ответов по АФС общие слова и рекомедации - вроде всё понятно. А вот конкретно - если реально есть изменения в гемостазе во время беременности (которые превышают нормы именно для беременных в разы), то это повод назначать низкомоллекулярные гепарины?

[Dr.Vad]

Нет: такая тактика не применяется, особенно во время беременности. Коагулограмму просто так определять в разных триместрах для удовлетворения любопытства доктора - тоже порочная практика.