Декураризация

[mihail_t]

Сообщение от Scital

раньше тоже делал декураризацию. потом, поработав в клинике, где декураризация строжайше запрещена, отвык.
и вроде ничего. на небольших полостных операциях (до 1,5 часов) больные переходят на спонтанное дыхание до наложения последнего кожного шва, а минут через 10-15 в ясном сознании и без трубы едут в хир.отд.
не всегда , конечно, так получается, но стараемся.

Кем строжайше запрещена? На основании каких протоколов и согласительных консенсусов? Что за кафедральная отсебятина?
Пользуюсь прозерином практически после всех эндотрахеальных с недеполяризующими, в т.ч., если по ходу для усиления релаксации 1-2 раза вводился дитилин. И не вижу в этом никакого криминала или отступлений от общепринятых канонов анестезии. Если релаксация только дитилином - вопрос о декураризации отпадает сам по себе, прозерин не нужен.

[Scital]

Сообщение от mihail_t

Кем строжайше запрещена?

запретили её задолго до моего прихода. чья это инициатива не уточнял. однако знаю, что поводом послужило летальное осложнение декураризации.

молодые анестезиологи периодически сетуют, но как-то обходятся.

дитилин здесь используется только на интубацию (и совсем в исключительных случаях - на шов бр.стенки).
целесообразность применения дитилина по ходу операции мне представляется крайне сомнительной.

в среднем на часовую операцию уходит 6 мг ардуана. эффект я описал выше. и после того как я освоился потребности в декураризации у меня ни разу не возникало.

[Scital]

Сообщение от Bomgard

никогда не угадаешь, ввел препарат с обычными свойствами или "нерабочий"(независимо от глубины анестезии время действия колеблется в пределах от 10 до 50 минут),поэтому стараемся не рисковать, и приходится отдать предпочтение листенону на последних 20-30 минутах вмешательства.

у нас тоже бывает приходят партии ардуана, продолжительность действия которого 15-20 минут, но обычно об этом известно заранее.
а т.к. на конкретного больного ардуан из одной партии действует одинаково - в крайнем случае это время можно оценить по продолжительности действия первой дозы, и дальше исходить из этого.

[reopoliglucin]

Сообщение от Scital

у нас тоже бывает приходят партии ардуана, продолжительность действия которого 15-20 минут, но обычно об этом известно заранее.
а т.к. на конкретного больного ардуан из одной партии действует одинаково - в крайнем случае это время можно оценить по продолжительности действия первой дозы, и дальше исходить из этого.

1. наверное просто в результате нарушения холодовой цепочки меньше доза действующего вещества- а не продолжительность действия. А то цены бы небыло просроченному ардуану (15-20 мин!)

2.из одной партии реляксант всеравно действует по разному на разных пациентов. Стал играть с тофвотч- видно объективно.

[mihail_t]

Сообщение от Scital

запретили её задолго до моего прихода. чья это инициатива не уточнял. однако знаю, что поводом послужило летальное осложнение декураризации.

молодые анестезиологи периодически сетуют, но как-то обходятся.

дитилин здесь используется только на интубацию (и совсем в исключительных случаях - на шов бр.стенки).
целесообразность применения дитилина по ходу операции мне представляется крайне сомнительной.

в среднем на часовую операцию уходит 6 мг ардуана. эффект я описал выше. и после того как я освоился потребности в декураризации у меня ни разу не возникало.

Неясна логика. Декураризация однозначно не нужна в двух случаях - если пациент переводится с трубой в трахее для продленной ИВЛ в палату ИТ или , если проведена чисто на дитилине (даже с прекураризацией) Ну ,а если речь идет о ардуане и переводе в обычную п/о палату, где кроме родственников , медсестры и , эпизодически - анестезиолога - нет никого?
Летальные осложнения , связанные с угнетением дыхания в палате (умеренная наркодепрессия очень неплохо суммируется с остаточной кураризацией ) встречаются значительно чаще одного летального осложнение декураризации (неясно вообще какого)

Молодым анестезиологам стоит читать литературу (лучше англо- и франкоязычную) ,уметь отстаивать свою точку зрения и работать по нормальным стандартам, а не сомнительным протоколам местного разлива (даже, если разливал зав кафедрой)

Если хирургам на определенный этап операции ( независимо - начало-середина-конец) необходимо 100% , а не 60-80% релаксация - какие основания у анестезиолога не ввести дитилин? Никаких.

[mihail_t]

Сообщение от Scital

у нас тоже бывает приходят партии ардуана, продолжительность действия которого 15-20 минут, но обычно об этом известно заранее.
....

Может это и занудство, но нестандартные (равнозначно=сомнительные) партии любых средств для анестезии должны отправляться на завод-изготовитель. Зачем брать на себя ответственность при любом критическом инциденте, который ,пусть даже чисто гипотетически, можно связать с применением нестандартных релаксантов (уж поверьте, следователь докопается, что они были "не совсем такие, как обычно")

[Valeriy]

Партия ардуана, не оправдавшая доверия, скорее всего, как мне представляется, неправильно хранилась. (Аптечный бизнес развивается бешеными темпами, где уж уследить за всеми нюансами.) Как докопается следователь до "нестандартного" релаксанта, мне не совсем понятно, но, думаю, максимум, что грозит пациенту, получающему релаксант, частично утративший активность - получить "2 флакона по цене одного".
Декураризация нужна (хотя и не всегда), тут, по-моему, обсуждать нечего. Что должен быть доступен мониторинг нервно-мышечной проводимости, тоже понятно. У меня его нет.
Раз уж возвращаются к этой теме... Много лет наблюдаю, но так и не привыкну к привычкам коллег:
1) "декураризировать" при убытии пациента в ОИТ из операционной за 20 - 60 минут до экстубации;
2) вводить всегда 1 мг прозерина, хотя в любом учебнике написаны дозы.
Задержка с экстубацией из пункта 1 в части случаев, видимо, связана с пунктом 2. "Я декураризировал, но что-то он слабо голову поднимает, пусть повентилируется еще."

[mihail_t]

Сообщение от Valeriy

... Как докопается следователь до "нестандартного" релаксанта, мне не совсем понятно, но, думаю, максимум, что грозит пациенту, получающему релаксант, частично утративший активность - получить "2 флакона по цене одного"...

А он и не будет особо копаться. В случае следствия по любому критическому инциденту если крайнего не находят, то его назначают( вспомните Рекунова и иже с ним). И почему-то чаще это не минздрав ,не главврач и даже не зав.хирургией , а дежурный анестезиолог.И уж ,если этот крайний все делал правильно, - причину беды будут искать в "неправильных" препаратах и несертифицированной аппаратуре.
P.S. Ни разу за все время работы не беседовал со следователем в качестве подозреваемого, и не хочу.

[Вано]

Разговор вертится только почему-то вокруг антихолинэстеразных препаратов. Почему не подойти к решению проблемы через энергосоставляющую процессов нервномышечной передачи. Например: липоевая кислота, цитофлавин и др.

[Scital]

Сообщение от Вано

Разговор вертится только почему-то вокруг антихолинэстеразных препаратов.

да, кстати, появился препарат СУГАММАДЕКС - антогонист (комплексообразующий) эсмерона (и других стероидных миорелаксантов в меньшей степени).
правда в РФ он пока не зарегистрирован.
будем ждать.

по поводу сомнительных партий ардуана - согласен, но отправлять "в лоб" - только свой лоб расшибёшь. будем гнуть свою линию исподволь.

Сообщение от mihail_t

"Если хирургам на определенный этап операции ( независимо - начало-середина-конец) необходимо 100% , а не 60-80% релаксация - какие основания у анестезиолога не ввести дитилин?"

на шов апоневроза периодически приходится вводить дитилин. но в таких случаях декураризация ОДНОЗНАЧНО НЕ НУЖНА.

[Plotnikov]

зачем декураризация вообще? чтоб нивелировать действие остаточной миорелаксации, или когда спать очень хочется и раздыхивать лень.

"Во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются в той или иной степени изменения, когда исходная деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это 2 фаза действия ("двойной блок") деполяризующих миорелаксантов. Механизм 2 фазы действия до настоящего время не известен. Однако ясно, что 2 фаза действия может в последствие устраняться антихолинэстеразными препаратами и усугубляться недеполяризующими миорелаксантами." ( из представленной выше ссылки, спасибо, Paspartu, это же было и в Моргане ).

слышал об этом и раньше, но сам декураризацию после того, как "шел на коротких" на 15-20 минутных аппендицитах ( от 3 до 7 введений листенона за операцию ) не делал никогда, и (тьфу-тьфу ) второй фазы деполяризующего блока не встречал, и раздыхивать особо таких клиенов не приходится, после снятия N2O они быстро и активно "давятся" трубой, стормози - сами себя экстубируют.

наверное мне просто везет на "интересные клинические случаи", но я, не смотря на небольшой опыт уже видел двойной блок и рекураризацию. Я для себя сформулировал следующие принципы, соблюдая которые чувствую себя спокойнее .. предлагаю вниманию, но не навязываю :
1. на "коротких" не хожу
2. стараюсь, чтобы с момента последнего введения пипекурония до экстубации (ардуана) прошло не менее часа. Если общая доза превысила больше 8 мг на взрослого человека, может потребоваться больше времени.
3. большинству больных, которым проводил общую анестезию с использованием недеполяризующих релаксантов и которых отправляю в отделение провожу декураризацию. Возможно пользовался бы этим маневром значительно реже если бы имел возможность чаще вывозить больных под наблюдение в РАО или если бы в моем ЛПУ существовало recovery room.

[eugen12]

У нас в госпитале декурарезация проводится крайне редко. Мы просто переводим больных после общей анестезии с ИВЛ в ПИТ, где им проводится ИВЛ и ВВЛ до полного исчезновения признаков нейромышечного блока. При необходимости (пробуждение на фоне признаков нейромышечного блока) вводим транквилизаторы короткого действия. Экстубация при востановлении рефлексов, сознания, нормального мышечного тонуса, адекватного самостоятельного дыхания.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от eugen12

У нас в госпитале декурарезация проводится крайне редко. Мы просто переводим больных после общей анестезии с ИВЛ в ПИТ, где им проводится ИВЛ и ВВЛ до полного исчезновения признаков нейромышечного блока. При необходимости (пробуждение на фоне признаков нейромышечного блока) вводим транквилизаторы короткого действия. Экстубация при востановлении рефлексов, сознания, нормального мышечного тонуса, адекватного самостоятельного дыхания.

Если есть возможность перевода в рекавери - тогда конечно, медикаментозная декураризация не нужна. ИМХО, лучшая декураризация - продленная ИВЛ.

[Valeriy]

Сообщение от Е.Спиридонов

Если есть возможность перевода в рекавери - тогда конечно, медикаментозная декураризация не нужна. ИМХО, лучшая декураризация - продленная ИВЛ.

Обычно декураризирую.
Между прочим, среди наших хирургов старшего поколения распространено мнение, что основанием для перевода пациента в ОИТ является не столько болезнь и операция, сколько "интубационный наркоз". Когда я лет 10 назад стал интубировать все аппендициты (раньше большинство шло под в/в анестезией со спонтанным дыханием), хирургам понравилось, но удивляла их экстубация пациента на столе и - часто - отправка в хирургию. "Как, после интубационного наркоза?" Примем за данность, что о безопасности своих пациентов я забочусь в должной мере. Но в представлениях хирургов явно травматичность операции не шла ни в какое сравнение с угрозой для организма, несомой наркозом и ИВЛ. Пришлось объяснять, кто агрессор, а кто защитник Частенько и пациенты озабочены главным образом, "выдержат ли наркоз". Не сформированы ли эти стереотипы зрелищем (и воспоминаниями) пациентов, "раздыхиваемых" полчаса-час-два в ОИТ после умеренно травматичных операций?
Не спорю, продленная ИВЛ нередко бывает нужна. Но, думаю, после операций умеренной длительности и травматичности и соответствующем обеспечении препаратами не анестезия должна быть фактором, обусловливающим необходимость продленной ИВЛ.