бензадиазепины и барбитураты????

[Dr. Vadim]

ГОМК никто ещё не отменял. Не знаю, выпускается ли сейчас? Неплохой выбор для неотложки в нейро. Гипотонию обычно не вызывает, неплохо поддерживает анестезию (сон), а дозы опиатов на "мозговом" этапе можно уменьшить.

[reopoliglucin]

последнии 2 амп ГОМК ввел 3 нед взад в плате... все... больше не ожидается....
на мозговом этапе безусловна можно уменьшить.. но не прекратить....

[reopoliglucin]

Сообщение от брукса

извините, что, дура, вмешиваюсь. Просто недопоняла... Адренергическое истощиние-то понятно, а вот откуда гиповолемия у ЧМТ (если только не сочетанная) мне невдомек. После маннитола то само собой, а вот неотложка=гиповолемия... Ад, пульс - вполне, ЦВД положительное...
Объясните, так дурой и помру...

да хирургия вся похоже с гиповолемией (особливо после индукции .... более или менее .. и не только срочная... плановая скажем операция на толстой кишке после голода, клизм и слабительных....

[papadoctor]

Господа! Я думаю мы имеем дело с анафилактической реакцией и виновник этому Тракриум.Больной весит 70 кг и получил 50 мг. релаксанта т.е. больше 0.7 мг.кг. Я оставлю за Рео почему интубированный больной получил супраинтубационную дозу, видимо у него были свои соображения, но дозы Тракриума, превышающие 0,5 мг.кг дают повышенной высвобождение гистамина.ИМХО.

[Dr. Vadim]

Разумно. Особенно если вспомнить, что среди препаратов, вызывающих анафилактические и анафилактоидные реакции во время анестезии, на первом месте стоят именно миорелаксанты, а из недеполяризующих на первом месте - именно атракуриум. ( Можете поискать в архивах EJA отличную статью на эту тему - 2001-2002, может быть 2003 год).
Одна ремарка: атракуриум, по-моему, может привести к гистаминолиберации и в меньших дозах.

[reopoliglucin]

может быть... (впрочем мысль , чесно слова, об гистамине проскакивала в гоове и больной получил дексамтеазон... впрочем незнаю как за рубежом, у нас на любую гиоптонию сделать гормоны- хорошее дело, точнее не сделать- дурное) . Впрочем, больной через 1,5 часа уже в палате (тоеть через 6 часов после этой индукции ) дал очередной провал (монитор вообще не нашел АД, вновь начата инфузия дофамина, которая стабилизировала гемодинамику- больной был на вазопрессорах еще 1,5 сут.
доза тракриума- скорее сказался стереотип в дозировках (нуу не видел я пользующехся расчетными дозировками релаксантов- может сказываеца недоверее к хранению препаратов?) , хотя согласен. в данной ситуации более выгоден со всех сторон был бы, скажем, ардуан.
А как народ защищается от либерации гистамина?

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

может быть... (впрочем мысль , чесно слова, об гистамине проскакивала в гоове и больной получил дексамтеазон... впрочем незнаю как за рубежом, у нас на любую гиоптонию сделать гормоны- хорошее дело, точнее не сделать- дурное) . Впрочем, больной через 1,5 часа уже в палате (тоеть через 6 часов после этой индукции ) дал очередной провал (монитор вообще не нашел АД, вновь начата инфузия дофамина, которая стабилизировала гемодинамику- больной был на вазопрессорах еще 1,5 сут.
доза тракриума- скорее сказался стереотип в дозировках (нуу не видел я пользующехся расчетными дозировками релаксантов- может сказываеца недоверее к хранению препаратов?) , хотя согласен. в данной ситуации более выгоден со всех сторон был бы, скажем, ардуан.
А как народ защищается от либерации гистамина?

Мы пользуемс цис-аракурием ( Nimbex) и Рокуронием ( Zemuron ). Оба с минимальным выделением гистамина. От анафилаксии незастрахован никто? но препарат выбора Адреналин в микродозах 6-12 мкг со шприца затем капля по надобности и быстрая инфузия коллоидов-кристаллоидов. Ну соответственно monitoring upgrade ( A-line, central line ) Идеально также сделаьт пишеводное ЭХО если доступно.

[Dr. Makhotin]

Хотел бы подключиться к дискуссии...
Честно говоря, я бы не стал в данном случае грешить на релаксанты.
Согласно литературе бензодиазепины могут усиливать токсические проявления тиопентала. Это раз. Второе - и тот, и другой препарат способны понижать АД за счет периферической вазодилятации (у тиопентала есть прямое кардиодепрессивное действие. И третье - на тиопентал может развиться анафилактическая реакция, проявляющаяся в резком снижении АД за счет не-иммунологического выброса гистамина.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Хотел бы подключиться к дискуссии...
Честно говоря, я бы не стал в данном случае грешить на релаксанты.
Согласно литературе бензодиазепины могут усиливать токсические проявления тиопентала. Это раз. Второе - и тот, и другой препарат способны понижать АД как за счет периферической вазодилятации.

????????????????????

[Dr. Makhotin]

Сообщение от papadoctor

????????????????????

Так выглядел первоначальный вопрос...

"...да собственно пока все было нормально- каждый делал как хотел, но вот тут приключилось: срочная операция: декомпрессионная трепанация, удаление гематомы, 65 лет, вес 70, доставлен на ИВЛ, за 1,5 часа введено 10 мг реланиума для синхронизации и седации, исходное АД 170\90, чсс80. Индукция анестезии: реланиум-10 мг, тиопентал-150 мг, фентанил- 0,2 мг, тракриум-50 мг- через 2 мин обвал гемодинамики- АД 40\20 (1 час на стабилизацию- 2 литра в.в. , дофамин) - коллеги говорят если бы не релаха- все было бы спокойно... верно ли?..."

Мой ответ на эту ситуацию изложен выше.

Сообщение от Dr. Makhotin

Так выглядел первоначальный вопрос...

"...да собственно пока все было нормально- каждый делал как хотел, но вот тут приключилось: срочная операция: декомпрессионная трепанация, удаление гематомы, 65 лет, вес 70, доставлен на ИВЛ, за 1,5 часа введено 10 мг реланиума для синхронизации и седации, исходное АД 170\90, чсс80. Индукция анестезии: реланиум-10 мг, тиопентал-150 мг, фентанил- 0,2 мг, тракриум-50 мг- через 2 мин обвал гемодинамики- АД 40\20 (1 час на стабилизацию- 2 литра в.в. , дофамин) - коллеги говорят если бы не релаха- все было бы спокойно... верно ли?..."

Мой ответ на эту ситуацию изложен выше.

Ребята!А для чего пациенту,который уже заинтубириван и находится на ИВЛ необходима такая массивная индукция (150 мг тиоппентала,дополнительные 10 мг диазепама,100 мкг фентанила,50 мг тракриума) для краниоромии и эвакуации ,надо полагать, эпидуральной или субдуральной гематомы.Пациент гемодинамически стабилен,возможно с предшествующей развитию гематомы гипертонической болезнью.Хотя АД в момент прибытия в операционную могло быть повышено из за повышения интракраниального давления.В любом случае индукционная доза 150 мг тиопентала со 100 мкг фентанила даже относительно здоровому пациенту с артериальной гипертонией обвалит давление ниже всяких допустимых пределов в течение 1-2 минут почти в 100% случаев.Ситуация достаточно распространенная и легко поправляется быстрым болюсом 100 мкг фенилэфрина или 10-50 мг эфедрина.
В вашем случае,когда больной уже интубирован и седирован,не легче ли провести безопасную плавную ингаляционную индукцию медленно титруя анестетик под контролем АД,попросить хирурга инфильтриривать скальп местным анестетиком,добавить(при необходимости) миорелаксант и небольшую дозу фентанила прямо перед разрезом.Это позволило бы Вам избежать ненужного стресса и подвигов по спасения жизни пациента.Кстати,интересно было бы узнать каким образом используeтся дофамин в такой ситуации:болюс или инфузия,обшепринятые дозировки?

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Ребята!А для чего пациенту,который уже заинтубириван и находится на ИВЛ необходима такая массивная индукция (150 мг тиоппентала,дополнительные 10 мг диазепама,100 мкг фентанила,50 мг тракриума) для краниоромии и эвакуации ,надо полагать, эпидуральной или субдуральной гематомы.Пациент гемодинамически стабилен,возможно с предшествующей развитию гематомы гипертонической болезнью.Хотя АД в момент прибытия в операционную могло быть повышено из за повышения интракраниального давления.В любом случае индукционная доза 150 мг тиопентала со 100 мкг фентанила даже относительно здоровому пациенту с артериальной гипертонией обвалит давление ниже всяких допустимых пределов в течение 1-2 минут почти в 100% случаев.Ситуация достаточно распространенная и легко поправляется быстрым болюсом 100 мкг фенилэфрина или 10-50 мг эфедрина.
В вашем случае,когда больной уже интубирован и седирован,не легче ли провести безопасную плавную ингаляционную индукцию медленно титруя анестетик под контролем АД,попросить хирурга инфильтриривать скальп местным анестетиком,добавить(при необходимости) миорелаксант и небольшую дозу фентанила прямо перед разрезом.Это позволило бы Вам избежать ненужного стресса и подвигов по спасения жизни пациента.Кстати,интересно было бы узнать каким образом используeтся дофамин в такой ситуации:болюс или инфузия,обшепринятые дозировки?

Пану Доктору!! В бывшем СССР редко пользуются газами из-за отсутствия скавенджин-системс и скорее всего " дырявости труб". Индукция действительно тяжеловата, но дозы все в пределах за исключением атракуриума. Да БИС-монитора там по-моему еще нету.Сенсоры к нему достаточно дорогие.