Очковая коррекция анизометропии у детей

[Allan]

Общепринято, что дети сравнительно легко адаптируются к разным корригирующим линзам и, поэтапно привыкая, могут носить очки с разницей оптики в 4,0 дптр и более. Оптическая коррекция анизометропии в этом возрасте нередко сочетается с лечением амблиопии, косоглазия, прогрессирующей миопии, которое определяет особенности и разнообразие используемых очков и контактных линз.
Всегда ли нынешние подходы к назначению очков при данной патологии верны? Сложившееся двигательно-аккомодационное взаимодействие в эти годы достаточно хрупкое и легко может быть нарушено, в том числе неправильно назначенными очками. Ведь известно, что анизэйкония является следствием не только анизометропии, но и неудачной попытки ее очковой коррекции. Анизометропические очки в той либо иной степени изменяют сформированный зрительный динамический стереотип. «В зависимости от индивидуальных особенностей эта перестройка происходит более или менее болезненно, но в крайних случаях она может, очевидно, привести к полному нарушению механизма бинокулярного зрения …» [1].
Несколько примеров из практики.
1. Девочка, 7,5 лет. Жалобы на понижение зрения вдаль. У матери и старшей сестры близорукость средней степени. Данные из амбулаторной карты годичной давности.
Rod = Em; Ros = M 4,5D. Vis OD = 1,0. Vis OS = 0,1 co Sph -4,5D = 0,5.
Ортофория, бинокулярный характер зрения. Перераспределение пигмента, хориоидальные полосы на глазном дне левого глаза. Очки: OD Plan/OS Sph -3,75D. Лечение левосторонней амблиопии.
Данные из карты месячной давности.
Vis OD/OS = 0,4/0,1 co Sph -0,75D/-5,0D = 1,0/0,5. После 3-x дневной атропинизации: Rod = M 1,0D; Ros = M 5,0D. Очки: OD Sph -0,75D; OS Sph -4,5D.
На приеме: данные прежние, у маленькой пациентки начальная нагрузочная миопия правого глаза, прогрессирующая врожденная миопия левого глаза.
При первичной коррекции использовано разнолинзие практически вдвое превышающее канонические 2,0 дптр. Нарушен сложившийся бинокулярный баланс, ухудшились условия работы левого глаза на ближней дистанции, что способствовало появлению нагрузочной близорукости справа и прогрессированию процесса на левом глазу. Так иногда бывает: желаем «помочь» худшему глазу, а вредим обоим. Далее последовала коррекция правого глаза рассеивающей линзой и усиление линзы слева, что достаточно высокой вероятностью может дать новый толчок развитию миопии.
Какой же должна была быть начальная коррекция? Представляется, что левому глазу достаточно было бы Sph -1,0D для занятий, чтобы в большей мере включить его в работу в ближней и частично в средней зонах видения, еще надежнее: OD Sph +0,5D; OS Sph -1,0D. Вполне приемлемая в указанной ситуации тактика – соблюдение жесткого зрительного режима и динамическое наблюдение. Косоглазия не нужно опасаться в силу наличия бинокулярной сцепки на ближней дистанции и возраста пациентки.
При односторонней врожденной или приобретенной близорукости приоритет один - сберечь от миопии здоровый глаз. Из этого и следует исходить, занимаясь лечением близорукого глаза.
2. Девочка, 12 лет. Данные из амбулаторной карты годичной давности.
Обратилась с жалобами на понижение зрения вдаль. Rod = М 1,0D; Ros = М 0,5D.
Vis OD/OS = 0,2/0,5 co Sph -1,0D/-0,5D = 1,0/1,0. Глаза здоровы. Очки по коррекции.
На приеме. Жалобы на ухудшение зрения правого глаза. Rod = M 2,0D; Ros = M 0,5D.
Vis OD/OS = 0,1/0,5 co Sph -1,75D/-0,5D = 1,0/1,0. Глаза спокойны, глазное дно без особенностей.
Назначенные очки внесли свою лепту в прогрессирование миопии на правом глазу. Вероятно, следовало бы начать с разгрузочной коррекции (OU Sph +0,75D). С очками вдаль можно было и не торопится. Если же родители ребенка настояли на их назначении, лучший вариант первичной коррекции для дали: OU Sph -0,25D.
К более близорукому глазу необходимо относиться как к более больному глазу, по крайней мере, в период прогрессирования миопии. Ему показана более щадящая коррекция, чем глазу с меньшей степенью близорукости.

[Allan]

3. Мальчик, 11 лет. Жалобы на понижение зрения правого глаза. С 4 лет постоянно носит очки: OD Sph +5,0D; OS Plan. Прошел несколько курсов плеоптического лечения с временным улучшением. На приеме. Rod = H 5,5D. Ros = H 0,5D.
Vis OD/OS = 0,1/1,0 co Sph +5,5D/+0,5D = 0,2/1,0. Ортофория. Характер зрения монокулярный, ведущий глаз левый. Глаза здоровы.
В имеющихся очках, назначаемых с завидным упорством седьмой год кряду, проигнорирована мини дальнозоркость левого глаза, но главный их недостаток - запредельная анизэйконичность. Такая коррекция могла быть приемлемой для правого глаза при заклейке левого. Более рациональным вариантом первичной коррекции представляется: OD Sph +3,0D; OS Sph +2,0D (+2,5D). Бинокулярная сцепка обеспечена в важнейшей ближней зоне, лучший глаз пенализирован вдаль. Эти очки можно было носить постоянно и использовать в процессе плеоптического лечения.
Чикмакс П. рекомендует при гиперметропии более 4,0 дптр с анизометропией у взрослых в большинстве случаев назначать разнолинзие менее 2,0 дптр [2]. Представляется, что данная рекомендация хороша и для детей с указанной аметропией.
4. Мальчик, 12 лет. Жалобы на понижение зрения вдаль в течение года. Данные из амбулаторной карты: Rod = М 1,0D; Ros = М 3,0D, в том числе и после инстилляций циклопентолата.
Vis OD/OS = 0,3/0,08 со Sph -1,0D/-3,0D = 1,0/1,0.
Глаза спокойны, здоровы. Имеющиеся очки: OD Sph -0,5D; OS Sph -2,5D. Vis OU в/о = 0,7-0,8.
С оптометрических позиций все верно: соблюден принцип неполной коррекции близорукости, анизометропическая разница исправлена полностью, но допустимый предел не превышен. С другой стороны, элементарный анализ показывает, что аметропия на лучшем правом глазу откорригирована на 50%, а на худшем, более близоруком левом глазу - на 83%. Налицо относительная перекоррекция рассеивающей линзой глаза с большей степенью миопии. Проценты приведены для большей наглядности.
Безусловно, такие очки выписывать можно, но при стационарной близорукости. Пациенту показана коррекция для занятий (OU Sph +0,75D). Если невозможно обойтись без очков для дали, они также назначаются, исходя из конкретных условий зрительной работы или хотя бы из изложеного ниже. Сложно назвать универсальную цифру, но, скорее всего, это примерно 50% от степени миопии на лучшем или же на каждом глазу, причем с тенденцией к использованию одинаковых линз или линз с минимальной разницей. В нашем примере очки для дали должны были быть: OU Sph -0,5D или OD Sph -0,5D; OS Sph -1,0D (от -0,75 до -1,5D).
Выводы.
1. Корригирующее действие линз разной оптической силы сопровождается асимметрическими изменениями в полях зрения, анизэйконией, анизофорией, аберрационной асимметрией, а иногда и анизометропизирующим воздействием.
2. Очковая коррекция детской анизометропии должна быть достаточно разнообразной. В большинстве случаев анизометропическая разность в основных очках должна быть минимально необходимой и не превышать 2,0 дптр.