Спинальная анестезия и герпес в акушерстве

Lado · #1 30.03.2008, 20:57

Возникла проблема: после операции "кесарево сечение" под спинальной анестезией с применением Бупивакаина 0,5% в дозе от 2,6 до 3,0 мл + Фентанил 0,005% 0,5 - 1,0 мл + Морфин 1% 0,05-0,1 мл + Глюкоза 40% 0,3-0,5 мл в послеоперационном периоде на 2-3 сутки возникает Герпес носогубного треугольника да такой, что !?!?!?. Частота возникновения данной патологии около 40-50%. Исключены другие источники инфицирования. В раннем послеоперационном периоде обычно зуд верхней половины грудной клетки, шеи и лица длительностью от 6 до 24 часов. При редких эндотрахеальных наркозах даже намёка на Герпес не возникает. Погогите разобраться с проблемой. Осложнение приняло объём эпидемии. Гинекологи начинают отказываються проводить операции под спинальной анестезией.

Paspartu · #2 30.03.2008, 23:07

Зуд кожи лица , туловища возникает скорее всего на фоне эпидурального(субарахноидального) введения морфина.Пациентка(например-с недиагностированным генитальным герпесом) расчесывает кожу и в результате - высыпания на лице.
ЗЫ:1. высыпания - точно герпетические?
2.так ли нужны адьюванты с маркаином при кесаревом?

Lado · #3 31.03.2008, 14:18

Причина зуда известна. Но причина Герпеса нет. Проблема серьёзней чем кажется. На фоне применения адьювантов возникает (предположительно) поражение периферических нервов лица по типу опоясывающего лишая. А применение адьювантов оправдано - идеальный послеоперационный перид ввиде практически отсутствия боли в самые тяжелые первые 12-18 часов и как следствие комфорт спинальной анестезии как метода обезболивания для пациента.

Paspartu · #4 31.03.2008, 18:04

Попробуйте не вводить субарахноидально(и эпидурально) адьюванты.ИМХО: причина обычно проста(см.пост выше).Сам провожу кесарево на "чистом" 0,5% маркаине(изо-гипербарическом).П/оп анальгезия в 90% - 0,2% наропин эпидурально( в половине случаев - с морфином).Зуд возникает,но чтобы герпес..

Предпочитаю сразу эпидуральный катетер установить,нежели "балансировать" с субарахноидальным морфином-фентанилом.
Приходилось(не в акушерстве)вводить адьюванты субарахноидально,но герпеса не было ни разу(коллеги тоже не отмечали).

Paspartu · #5 31.03.2008, 18:07

Я думаю, если Вам удастся связать появление герпеса именно с фактом спинальной анестезии, случай будет достоен кейс-репорта и публикации. Мне тоже непонятен механизм.

2. Как Вы исключили влияние других факторов ? Вы сами сказали, что случаи проведения кесарева сечения под общей анестезией у Вас редки. Можно было бы утверждать о том, что у этой категории пациентов герпес встречается реже или не встречается если бы этот вид обезболивания проводился также часто как и спинальная анестезия

.. может быть более внимательно проверить персонал, контакитровавший с женщинами на наличие инфекции ?

Lado · #6 31.03.2008, 18:42

Персонал в таком случае тотально инфицирован герпетической инфекцией в острой фазе в течении 8 месяцев. Герпес поражает только носогубный треугольник и никак не проявляет себя ввиде генитального герпеса. Исключён контакт (в большинстве случаев) с медицинской аппаратурой - лицевая маска, носовой катетер. Ни у кого у женщин после родов естественным путём (ни у одной) не возникает данной инфекции. Все вероятные источники инфекции проверены неоднократно + вирусом Герпеса инфицировано большинство населения и проявляется он только при определённых условиях - местное или общее снижение иммунитета.
Адьюванты не применять можно, да и обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить применяя перидуральную(эпидуральную) анальгезию, но при этом исключается быстрота, простота, дешевизна анестезии.

#7 31.03.2008, 20:24

Цитата:

Сообщение от Lado

Возникла проблема: после операции "кесарево сечение" под спинальной анестезией с применением Бупивакаина 0,5% в дозе от 2,6 до 3,0 мл + Фентанил 0,005% 0,5 - 1,0 мл + Морфин 1% 0,05-0,1 мл + Глюкоза 40%

Это все в субарахноидальное пространство ?

.. не обратил внимания сразу ..

Paspartu · #8 31.03.2008, 20:46

Коллега! Пардон!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Отказывайтесь от адьювантов :

Цитата:

Реактивация герпетической инфекции. Существует связующее звено между эпидуральной анальгезией у акушерских больных и реактивацией герпетической инфекции. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции наблюдается в период c 2*х по 5*е сутки после применения спинальных методов анальгезии в родах с использованием наркотических анальгетиков.
Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложнения — краниальная миграция опиоидов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфекция в латентной форме.

Lado · #9 31.03.2008, 21:10

Теперь вопросов нет. Жаль отказываться от адьювантов, но компрометировать метод обезболивания ненужными осложнениями тем более не стоит. Очень большое спасибо за информацию!!! Будем трудиться дальше....................

Sham · #10 23.08.2008, 10:56

Тема старая, но всё-же...

Цитата:

Сообщение от Lado

..спинальной анестезией с применением Бупивакаина 0,5% в дозе от 2,6 до 3,0 мл + Фентанил 0,005% 0,5 - 1,0 мл + Морфин 1% 0,05-0,1 мл + Глюкоза 40% 0,3-0,5 мл

Вполне достаточно отказаться от субарахноидального применения морфина, т.к. краниальная миграция липофильного опиата (Фентанил) при разумных дозах (10-15 мкг) маловероятна. Многолетний опыт применения при отсутствии герпетических проблем это демонстрирует.
Другое дело - смысл субарахноидального применения Фентанила. Литература и опыт говорят, что совмесно с Бупивакаином он позволяет существенно уменьшить дозы последнего (уменьшая тем самым гемодинамическую нестабильность). В акушерской практике это позволяет использовать Бупивакаин в количествах 7,5-10 мг. Если-же применяются дозы Бупивакаина 12,5-15 мг, но смысл совместного употребления Фентанила для меня не очевиден.

#11 23.08.2008, 17:58

Цитата:

Сообщение от Sham

Тема старая, но всё-же...

Вполне достаточно отказаться от субарахноидального применения морфина, т.к. краниальная миграция липофильного опиата (Фентанил) при разумных дозах (10-15 мкг) маловероятна. Многолетний опыт применения при отсутствии герпетических проблем это демонстрирует.
Другое дело - смысл субарахноидального применения Фентанила. Литература и опыт говорят, что совмесно с Бупивакаином он позволяет существенно уменьшить дозы последнего (уменьшая тем самым гемодинамическую нестабильность). В акушерской практике это позволяет использовать Бупивакаин в количествах 7,5-10 мг. Если-же применяются дозы Бупивакаина 12,5-15 мг, но смысл совместного употребления Фентанила для меня не очевиден.

Здравствуйте. А у Вас в стране местными регламентирующими документами разрешено введение упомянутых выше опиоидов субарахноидально ?

Sham · #12 24.08.2008, 11:46

Цитата:

Сообщение от zubarew

Здравствуйте. А у Вас в стране местными регламентирующими документами разрешено введение упомянутых выше опиоидов субарахноидально ?

Да, оба медикамента (фентанил и морфин) в списке разрешённых для субарахноидального использования.

Sham · #13 24.08.2008, 17:29

Ответ для Zubarew :
(как новичок, я не могу сделать это через личные сообщения)
Безусловно, могу рассказать всё что знаю, но я не знаю с чего начать и что именно интересует. Сравнивать NO-RU, вероятно нет смысла (да я и не могу этого делать, ибо мои представления о RU анестезиологии далеки от реальности). Вот если-бы у меня был список вас интересующих вопросов ... или хотя-бы примерный "скелет", на который я мог-бы "нарастить мясо"...

DmitryTro · #14 24.08.2008, 19:01

Спасибо, что откликнулись на мою просьбу. С коллегами из Норвегии мы еще не общались. Если Вам не сложно, не могли бы Вы рассказать немного о послевузовском образовании анестезиологов в этой стране: как долго продолжается, с какого времени можно работать врачом, какие есть "врачебные степени", может ли анестезиолог работать интенсивистом ?

Ну и несколько слов об ICU в Норвегии: кто лечит ?

.. в общем, немного местного колорита .. лучше в отдельной теме