Повеселим народ!

[papadoctor]

Сообщение от ppLANCET

Рискую на неодобрение...но попробую...
204 кг я себе, если честно не представляю как выглядят...ИМХО Hb 96 не так страшен. С ЭКК никогда не работал, но, думаю, если опухоль врастает в стенку,то придется использовать. Думаю, Ht 27 тоже не помеха - допустима гемодилюция до 15. Если ЭКК не использовать (тромб внутрипросветный), то в наших условиях - вскрытие просвета (после пережатия сосуда), введение катетра Фогарти , экстракция тромба, ушивание стенки.
Основные проблемы для анестезиолога, трижды ИМХО - не допустить развития острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии, наверняка сниженного СВ (контроль до операции, если снижен, то катетр в лег. вену, инвазивный мониторинг АД, под рукой - добутамин для улучшения доставки крови к тканям). Интубация в сознании (ибо 204 кг 8( ), либо после индукции - ЛМА или трубу (бронхоскоп под рукой, как вариант - на спонтанном дыхании. Вводный: мидазолам, кетамин или мидазолам, пропофол (если СВ не сильно снижен), аналгезия фентанилом. На поддержание можно N2O, но может снизить СВ. Кстати, можно провести управляемую гипотонию (нитроглицерин или ...) на фоне гипердинамической гемодилюции (опять же снизим потерю Hb во время операции).
ЗЫ- Пападок, заранее спасибо за критику, наверняка что-нибудь упустил, т.к . тАких больших пациенток не видел и с ЭКК не работал.

Павел у Вас наиболее целостное впечатление о тактике в целом!Начну немного с конца. Удаление лейомоисркомы матки ( более 11 кг) обеспечивал тоже Ваш покорный, так что со всеми техническими трудностями я уже столкнулся.Интубация - беспроблемная, основная загвоздка с яремкой - ставил с vesselfinder дважды в положении практически стоя, поскольку даже сидя к шее на подобраться. Теперь о консервации. Preoperative autologous donation они не делают. Эксфузия ОК, при условии что кровь трубочками находиться в continuity c клиентом ( боль в заднице и перерасход систем).Cell-saver -OK, but also with continuity (читай кончик сакера всегда в ране!). Остальной список лекарств, разрешённых к применению оформлен в виде консента.

[papadoctor]

Сообщение от exomen

1. Виктор, Вы когда консент подписываете называете пациентке вероятность летального исхода вследствие острого массивного кровотечения при выделении опухоли из НПВ, если не секрет, то во сколько Вы оценивате ее шансы?
2. Как я понимаю устройство для процессинга крови теряемой из раны- селл-сейвер - использовано быть не может.
3. Во сколько обойдется этой пациентке такая операция и во сколько бы она обошлась, если бы было возможно использовать селл-сейвер, заготовку аутокрови интраоперационно.
4. Не собираются ли ее просто подключить к порт-аксесс байпасу и спокойно собирать теряемую кровь отсосами в контур, пока общие хирурги занимаются почкой и НПВ, имея при этом возможность делать и интраоперационую гемодилюцию и последующую ультрафильтрацию для гемоконцентрации?
Вообще пациентка производит впечатление экстремального симулятора анестезии.

кого-то мне напоминает этот стиль.

Не. Экстримальным стимулятором она была 3 месяца назад, когда с гематокритом 22 из неё вытащили 11 кг миосаркому.Тогда было весело!Тогда эта дама жила 2 недели с гемоглобином менее 30. Нефрэктомия с резекцией НПВ прошла очень спокойно.Через 2 cell-saver прошло только 2.5 литра крови и вернулось 925 обратно в русло. Начал я с 96 закончил с 82. Что для неё - почти норма.Теперь по пунктам
1- нет
2-да
3-Нисколько! За неё заплатит Орден Свидетелей Иеговы.
4-Идея не новая, из моей конторы вышел case-report очень похожего случая, но сделали используя циркуляторный арест, т.к. опухоль была уже в правом предсердии.
Кого Вам я напомнил? Неужели Стива Констада?

[exomen]

А кто у Вас занимается сразу 2-мя селл-сейверами, сам или есть специально обученные?

Судя по динамике, ждите следующего Саncer в районе диафрагмы.

[Dr.Vad]

В целом, по андрогенам не совсем уж однозначная ситуация как адекватный адьювант для эритрипоэтина, уж лучше тогда карнитин

Epoetin and appropriate iron therapy are the mainstays of treatment for anemia in hemodialysis patients. Epoetin hyporesponsiveness despite adequate iron stores is a common clinical problem without a satisfactory solution. None of the pharmacologic agents discussed have been proven to be regularly effective and safe in this patient population. Only androgens, vitamin C, and l-carnitine have been studied in a sufficient number of reports to get any sense of their possible efficacy as an adjuvant to epoetin treatment; pentoxifylline, statins, vitamin E, and other vitamins and/or nutritional supplements have not been sufficiently studied or the studies that have been performed do not support their use. Androgens may potentiate the effect of low-dose epoetin, but side effects preclude their use in most circumstances. Vitamin C seems to have a reasonable physiologic premise for a putative role in anemia management in hyperferritinemic hemodialysis patients and may have a clinically beneficial effect in certain patients. The proper role for IV vitamin C, the appropriate dosing strategy, and the long-term benefits and risks of this therapy are not sufficiently defined to allow recommendation of its routine use. In carefully selected patients with functional iron deficiency who are unable to reach target Hb levels despite adequate epoetin doses, however, treatment for a limited duration with careful monitoring for response and toxicity may be reasonable. l-Carnitine carries with it provision for CMS-authorized reimbursement and recommendation for its use by the IV route from AAKP and NKF consensus conferences, but not by NKF-K/DOQI or European practice guidelines. The evidence supporting the use of l-carnitine is mixed, particularly among the randomized, placebo-controlled, double-blind trials, and most of the other reported studies were not of sufficient scientific quality to allow a confident recommendation about use. Nonetheless, in carefully selected patients who are unable to maintain target Hb levels or require very high epoetin doses to do so, a limited course of IV l-carnitine may be worth considering.

It should also be noted that it is not known whether the higher Hb levels achieved in patients who respond to treatment with vitamin C or l-carnitine are associated with clinical outcomes (quality of life, exercise capacity, cardiovascular measures, etc.) that are better than untreated patients or that are the same as in patients that do not require these agents to achieve and maintain target Hb levels. Clearly, further studies are needed before any of the agents discussed in this review can be generally recommended in hemodialysis patients.

Hemodial Int. 2005 Jan;9(1):7-22.
Pharmacologic adjuvants to epoetin in the treatment of anemia in patients on hemodialysis.
Berns JS, Mosenkis A.

[Dr.Quick]

Нет информации о типе анемии, железодефицитная vs. из-за ХПН vs. анемия "of chronic disease" vs. гемоглобинопатии. Может иметь смысл поднять гемоглобин до high-нормы за 1-2 месяца до операции используя ВВ железо (Venofer, Ferrlecit) + Эритропоетин, будет проще переносить кровопотерю. Для использования карнитина нужно иметь низкий уровень карнитина в крови, иначе неэффективно (и страховка не заплатит).

[papadoctor]

Anemia of chronic disease плюс "mild iron deficiency" (C).До первой операции была на мегадозах эритропоэтина плюс витамины плюс железо без большого прогресса в течении трёх недель. Гематологи порешили, что пока миосаркому не уберут - эритропоэтин работать не будет.К тому же у неё к тому моменту развился симптом Энижней полой вены".С этого момента начался мой стресс тест!

[papadoctor]

В пятницу всей интенсивкой ели пиццу, по поводу перевода нашей красавицы в реабилитационное учреждение.