Pseudocholinestherase Deficiency

Хороший обзор литературы по дефициту псевдохолинестеразы и связанными с этим клиническими ситуациями:http://www.emedicine.com/med/topic1935.htm

У кого были пациенты с необычно продленной миоpелаксацией после введения сукцинилхолина (дитилина),расскажите о клинических ситуациях.

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Хороший обзор литературы по дефициту псевдохолинестеразы и связанными с этим клиническими ситуациями:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У кого были пациенты с необычно продленной миоpелаксацией после введения сукцинилхолина (дитилина),расскажите о клинических ситуациях.

Очень дельный обзор! Но меня, тьфу-тьфу, пока обходило.

В Калифорнии живет несколько десятков тысяч одной из народностей Вьетнама- Hmon.Нам довольно часто приходится заниматься ими как пациентами.У этой народности частота гомозиготного варианта выраженной недостаточности псевдохолинэстеразы очень высока (1:50-1:100).Мы все знаем об этом (научены собственным горьким опытом)и стараемся избегать использование сукцинилхолина у таких пациентов.Я вообще сукцинилхолином не пользуюсь для интубации трахеи (ни у детей,ни у взрослых).Однако,иногда(крайне редко)приходится его применять при ларингоспазме.Относительно недавно у меня был пациент-5 летний ребенок hmon.После тонзиллэктомии во время пробуждения в PACU (recovery room)у него возник достаточно сильный ларингоспазм,не преодолеваемый обычным CPAP.0.25 mg/kg сукцинилхолина в/в моментально решили проблему.Такая доза вызвала глубокую мышечную релаксацию и необходимость ИВЛ в течение еще 4 часов.

[Dr. Giggles]

Однажды, мне пришлось столкнуться с ситуацией, когда у родильницы после планового оперативного родоразрешения под общей анестезией потребовалась ИВЛ в течении 2,5 часов в п/о периоде. Поясню. Беременная - около 70 кг. Преоксигенация. Индукция - Тиопентал 300 мг, кетамин 50 мг, листенон 100 мг, интубация, закись кислород - 1:1. До извлечения ребенка, еще дважды листенон по 25 и 50 мг - ребенок извлечен ч/з 6 минут. Сразу после наложения зажима на пуповину введено 0,4 мг фентанила, ардуан 2 мг, реланиум 10 мг, 1 гр цефтриаксона, дополнительно по ходу операции введено еще 300 мг тиопентала и 0,1 мг фентанила. Продолжительность операции 45 минут. Попытки перевода на спонтанную вентиляцию в операционной в течении 25 минут - безуспешны – тотальная мышечная гипотония. Переведена в ОАР. Через 1,5 часа постепенное восстановление мышечного тонуса, перевод на ВИВЛ, ч/з 30 мин экстубация. В последующем больная сообщила, что слышала речь медперсонала, анестезиолога, но не могла абсолютно пошевелиться, открыть глаза. Кстати, ребенок в течении 7 суток находился в ОРИТН – мышечная гипотония, гипорефлексия, оксигенировался в условиях кислородной палатки (ребенок доношенный). Неонатологи поставили диагноз – синдром угнетения ЦНС, но мне кажется, во всем виновата низкая активность (недостаточность) ПХЭ и отчасти Листенон

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Giggles

Однажды, мне пришлось столкнуться с ситуацией, когда у родильницы после планового оперативного родоразрешения под общей анестезией потребовалась ИВЛ в течении 2,5 часов в п/о периоде. Поясню. Беременная - около 70 кг. Преоксигенация. Индукция - Тиопентал 300 мг, кетамин 50 мг, листенон 100 мг, интубация, закись кислород - 1:1. До извлечения ребенка, еще дважды листенон по 25 и 50 мг - ребенок извлечен ч/з 6 минут. Сразу после наложения зажима на пуповину введено 0,4 мг фентанила, ардуан 2 мг, реланиум 10 мг, 1 гр цефтриаксона, дополнительно по ходу операции введено еще 300 мг тиопентала и 0,1 мг фентанила. Продолжительность операции 45 минут. Попытки перевода на спонтанную вентиляцию в операционной в течении 25 минут - безуспешны – тотальная мышечная гипотония. Переведена в ОАР. Через 1,5 часа постепенное восстановление мышечного тонуса, перевод на ВИВЛ, ч/з 30 мин экстубация. В последующем больная сообщила, что слышала речь медперсонала, анестезиолога, но не могла абсолютно пошевелиться, открыть глаза. Кстати, ребенок в течении 7 суток находился в ОРИТН – мышечная гипотония, гипорефлексия, оксигенировался в условиях кислородной палатки (ребенок доношенный). Неонатологи поставили диагноз – синдром угнетения ЦНС, но мне кажется, во всем виновата низкая активность (недостаточность) ПХЭ и отчасти Листенон

У ьеня тупой вопрос, А чего на плановое кесарево не сделлать spinal epidural и не морочить себе голову и не сужать коронары???

[Dr. Giggles]

От регионарных методов анестезии женщина отказалась. К нашему (анестезиологов) сожалению это иногда случается. И действительно, в таком случае на операции "плакать" приходиться не только родильницам, но и нашему брату порой тоже.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Giggles

От регионарных методов анестезии женщина отказалась. К нашему (анестезиологов) сожалению это иногда случается. И действительно, в таком случае на операции "плакать" приходиться не только родильницам, но и нашему брату порой тоже.

Ну нам то плакать не положено - некогда, работать надо. Я не думаю, что Вы столкнулись с дефицитом ПЭ. Обычно по рассказам опытных колег - дашь пациенту небольшую дозу дитилина и он абсолютно flacid на несколько часов. В вашем случае больной потребовалось ввести повторные дозы, что бы гтнеколухи смогли извлечь ребенка. Скорее всего произошло обычное явление синергизма, когда 1+1=3. Дали даме коктейль который она смогла "переварить2 только через 3 часа. Твитч-монитором Вы же не пользовались???

[Dr. Giggles]

Сообщение от papadoctor

Ну нам то плакать не положено - некогда, работать надо. Я не думаю, что Вы столкнулись с дефицитом ПЭ. Обычно по рассказам опытных колег - дашь пациенту небольшую дозу дитилина и он абсолютно flacid на несколько часов. В вашем случае больной потребовалось ввести повторные дозы, что бы гтнеколухи смогли извлечь ребенка. Скорее всего произошло обычное явление синергизма, когда 1+1=3. Дали даме коктейль который она смогла "переварить2 только через 3 часа. Твитч-монитором Вы же не пользовались???

Уважаемый, Papadoctor! Конечно, твитч-монитора у нас нет. Интересно другое: подобные операции с похожим сценарием проведения общей анестезии у нас проводятся частенько. Как правило, это экстренные операции. Определить заканчивается блок или нет в период, приближающийся к извлечению ребенка крайне трудно – по времени это 5-7 -я минута операции – уж очень энергично работают акушеры (показатели капнографа и объемов в это время слегка «играют»). Тут-то и вводится дополнительно раз или два листенон! И по времени вроде пора и акушеры уж очень «просят» усилить релаксацию. Поэтому однозначно сказать не могу, было ли восстановление мышечного тонуса у роженицы до повторных введений листенона или нет. Но среди сотен проведенных анестезий все родильницы экстубируются в операционной, если операция прошла без эксцессов (30-55 минут длительность). Не могу объяснить продленную ИВЛ у данной женщины только синергизмом. И доношенный ребенок действительно был длительно (дни) flaсcid, хотя в голове по НСГ все ОК. Понимаю, объективных методов исследований, к сожалению, для подобной ситуации у нас нет.

[Valeriy]

Сообщение от pandoc

У кого были пациенты с необычно продленной миоpелаксацией после введения сукцинилхолина (дитилина),расскажите о клинических ситуациях.

Был случай. С полгода назад позвонил ночью коллега (кстати, не любит регионарную в акушерстве), в панике: не могу после кесарева разбудить пациентку! Уже 2-й час после окончания операции. Вводил все как обычно: тиопентал на индукцию, потом фентанил, отключил закись (наш единственный ингаляционный анестетик), а она "не просыпается". Началась выраженная тахикардия, гипертензия (а во время операции все было спокойно) - и никакого контакта, нет спонтанного дыхания и двигательной активности. Спрашиваю - какие релаксанты? Дитилин и до, и после извлечения плода, в небольших дозах. (С ребенком, кстати, все ОК.) Обсудили и решили, что, видимо, проснулась, но длится нервно-мышечный блок (атипичная холинэстераза?). Ввели морфин, перевели в реанимацию, еще несколько часов на ИВЛ. Утром я ее видел, уже экстубирована, так и рассказывала: все слышала после операции, но не могла пошевелиться. (Встревожена: какие-то умные доброжелатели уже нарассказывали ей, что рожать больше нельзя, т. к. опять потребуется кесарево, а наркоз тебе противопоказан...)
Обследовать на дефицит холинэстеразы у нас нельзя.
Этот неприятный опыт не заставил коллегу пересмотреть предпочтения в анестезии на кесарево в пользу спиналки
Помню время, когда в области из релаксантов был только дитилин. В областном центре панкреатодуоденальная резекция шла на инфузии дитилина.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Giggles

Уважаемый, Papadoctor! Конечно, твитч-монитора у нас нет. Интересно другое: подобные операции с похожим сценарием проведения общей анестезии у нас проводятся частенько. Как правило, это экстренные операции. Определить заканчивается блок или нет в период, приближающийся к извлечению ребенка крайне трудно – по времени это 5-7 -я минута операции – уж очень энергично работают акушеры (показатели капнографа и объемов в это время слегка «играют»). Тут-то и вводится дополнительно раз или два листенон! И по времени вроде пора и акушеры уж очень «просят» усилить релаксацию. Поэтому однозначно сказать не могу, было ли восстановление мышечного тонуса у роженицы до повторных введений листенона или нет. Но среди сотен проведенных анестезий все родильницы экстубируются в операционной, если операция прошла без эксцессов (30-55 минут длительность). Не могу объяснить продленную ИВЛ у данной женщины только синергизмом. И доношенный ребенок действительно был длительно (дни) flaсcid, хотя в голове по НСГ все ОК. Понимаю, объективных методов исследований, к сожалению, для подобной ситуации у нас нет.

Да, ретроспективно остаётся только гадать.Но посмотрите введенные лекарства ещё раз. Меньше, чем за час больная получает 500 мкг фентанила,10 реланиума, 600 пентотала, 50 калипсола, 175 дитиллина, 2 мг ардуана. С такой полифармаси очень трудно обвинить только дефицит ПЭ

[Dr. Giggles]

Сообщение от papadoctor

Да, ретроспективно остаётся только гадать.Но посмотрите введенные лекарства ещё раз. Меньше, чем за час больная получает 500 мкг фентанила,10 реланиума, 600 пентотала, 50 калипсола, 175 дитиллина, 2 мг ардуана. С такой полифармаси очень трудно обвинить только дефицит ПЭ

Возможно! Но никакой полифармаси - только сбалансированная анестезия! Гипнотики, анальгетики, релаксанты и т.д. Такова участь акушерских наркозов до - ничего, после много чего! Может быть большинство и "переваривает" такие дозы и просыпается ч/з 10-30 минут после окончания операции - все люди разные. Однако, чем же объяснить состояние newborn? в последуюшем с ребенком все ок! - активен, неврология в порядке.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Giggles

Возможно! Но никакой полифармаси - только сбалансированная анестезия! Гипнотики, анальгетики, релаксанты и т.д. Такова участь акушерских наркозов до - ничего, после много чего! Может быть большинство и "переваривает" такие дозы и просыпается ч/з 10-30 минут после окончания операции - все люди разные. Однако, чем же объяснить состояние newborn? в последуюшем с ребенком все ок! - активен, неврология в порядке.

У вас в больнице ЭЭГ машинка есть??

[Dr. Giggles]

Сообщение от papadoctor

У вас в больнице ЭЭГ машинка есть??

ЭЭГ - нету, и врядли будет, впрочем, как и BIS-monitor. Догадываюсь почему спрашиваете. Другие проблемы, больше волнуют, сами понимаете - роддом