Гиперандрогения и вирилизация

[Gunkov]

PS. К сожалению ознакомиться с вашими аргументами с смогу только в понедельник. Но, очень хотелось увидеть конкретные рекомендации, консенсусы 21 века в которых будет написано, что гиперандрогению признавать только при наличии длины клитора не менее .... см
Я очень огорчусь, если аргументом бутут высказывания по типу "мне так хочется ...." Хороших выходных!

[Melnichenko]

Сообщение от Gunkov

.
Итак... Длина клитора -это показатель гиперандрогении. Спорить сложно.

Учим матчасть 21 века : оценка гинекологического статуса женщины с репродуктивными и косметическими нарушнеиями включает описание состония клитора , при этом гипертрофия и ли вирилизация клитора являются составными частями вирильного с-ма . При установлении факта вирильного с-ма обследование ведется по соотвествующему алгоритму

[Melnichenko]

Сообщение от Gunkov

PS.. Но, очень хотелось увидеть конкретные рекомендации, консенсусы 21 века в которых будет написано, что гиперандрогению признавать только при наличии длины клитора не менее .... см
Я очень огорчусь, если аргументом бутут высказывания по типу "мне так хочется ...." Хороших выходных!

Еще раз - клиторомегалия и гиперандрогения - не синонимы ; это РАЗНЫЕ слова , обозначающие разные понятия; не синонимичны и термины вирильный с-м и гиперандрогения.
И что самое скверное- не идеальны коммерческие наборы по определению общего тестостерона и уже тем более свободного тестостерона.
Пульсирующее выделение тестостерона , особенности его связывания с белками и качество коммерческих наборов делает малопрагматичным набор гербария данных по тестостерону вне вирильного с-ма и аменореи с гирсутизмом быстро нарастающим , поскольку не влияет на тактику лечения, вызывая в то же время необоснованную тревогу пациентов

[Melnichenko]

Сообщение от Gunkov

PS. . Но, очень хотелось увидеть конкретные рекомендации, консенсусы 21 века в которых будет написано, что гиперандрогению признавать только при наличии длины клитора не менее .... см
!

Ваши эротические фантазии удовлетворены научным сообществолм быть не могут - подобный бред никто и никогда не напишет .
См дефиниции .

[Gunkov]

Для того, чтобы я серьёзно воспринимал ваши высказывания, не могли бы вы указать, где вами опубликованы подобные предположения о том, что длину клитора или вирильный синдром нужно считать единственныеми доказательствами гиперандрогении ссылки плиз...
Складывается впечатление, что в статьях вы пишете одно, а на форумах совмем другое.
PS Я надеюсь, админ не сочтёт мою просьбу оскорблением для вас?

[Melnichenko]

[quote=Gunkov;1724259]Для того, чтобы я серьёзно воспринимал ваши высказывания, не могли бы вы указать, где вами опубликованы подобные предположения о том, что длину клитора или вирильный синдром нужно считать единственныеми доказательствами гиперандрогении ссылки плиз...
QUOTE]
Пробуем еще раз - подобный текст НИГДЕ и НИКОГДА не был опубликован по одной простой причине - гиперандрогения и вирильный с-м не синонимы
Руководство по эндокринологии Вильямса содержит детальное описание требовнаий к протоколу гинекологического осмотра с указанием т н клиторического индекса , а понятие вирильный с-м включает гипертрофию\ вирилизацию клитора - и сие не отменить даже через Басманный суд и через митинг на Майдане

[DoctorV]

Гуньков прав. Увеличение размеров клитора является крайней степенью проявления гиперандрогении. Надеюсь ни басманное, ни Майданное руководство не рассматривает глиторомегалию в качестве единственного и основного критерия гиперандрогении.

[FilippovaYulia]

Увеличение размеров клитора является крайней степенью проявления гиперандрогении

В том-то и дело, что нет. Нет у гиперандрогении ни крайних, ни бескрайних степеней. Есть клинические состояния, при которых можно заподозрить гиперандрогению. Увеличение размеров клитора - достаточно специфичный и надежный признак длительного и стойкого воздействия избытка тестостерона. при этом тестостерон - общий, определяемый в крови, или рассчитанный свободный - вовсе не обязан быть "сильно повышенным". Тут вмешивается еще и сама методика определения этого тестостерона - достаточно надежно работающая в ситуации "нет тестостерона" - "ведро тестостерона", но не дающая точного определения в околонормальном диапазоне. И там, где нужно отсеять когорту женщин. нуждающихся в более тщательном дообследовании на предмет гиперандрогении - увеличение клитора является наиболее надежным дифференциальным признаком. Ибо всегда следует помнить, что изменения кожи зачастую определяются активностью кожных ферментов. а НЕ уровнем тестостерона в крови - иначе не было бы очаровательно-пушистеньких представительниц южных народов с совершенно нормальным тестостероном и женщин с СПКЯ и гиперандрогенией (лабораторно весьма выраженной), но при этом с чистой кожей, практически без лишнего волоска на теле и с пышной шевелюрой на голове.

в качестве единственного и основного критерия гиперандрогении.

Да не в качестве критерия!!! А в качестве повода для дообследования! Ибо "гиперандрогения" - НЕ КЛИНИЧЕСКОЕ понятие, а лабораторное. И для того, чтобы дойти наконец до написания в диагнозе слова "гиперандрогения" - нужно из когорты женщин ВЫДЕЛИТЬ ту группу, которую ЦЕЛЕСООБРАЗНО будет на эту самую гиперандрогению дообследовать. Да при этом еще и решить, является ли "гиперандрогенией" циферка общего тестостерона, которая на бумажке превышает верхний референсный интервал на 0.7-0.8 - поскольку если будет решено, что это "гиперандрогения", так будьте добры, коллега, сказав А - сказать и Б, то есть написать ДИАГНОЗ, проявлением которого является эта "гиперандрогения". И не просто написать - а ДОКАЗАТЬ этот диагноз дальнейшим обследованием.

[Melnichenko]

Более, только в мозгах Гунькова и родилась идея считать клиторомегалию единственным симптомом гиперандрогении, и родилась эта мыслт при чтении следующих текстов- мб., вам удастся их понять?
Пробуем еще раз: есть выделяемое в самостоятельное заболевание( весьма и весьма рыхло и не очень четко, но вместе с тем с определенными критериями) сочетание клинических симптомокомплексов : гиперандрогения ( клиническая или биохимическая) , ановуляция/ бесплодие , узи признаки поликистоза . Сочетание двух этих признаков при обязательном отсутствии явной причины для этого состояния получило гордое имя СПКЯ
Ни один гормональный показатель не является критерием СПКЯ , но в процессе исключения других причин( вдкн, кушинг, акромегалия, опухоль яичника или надпочечника) оценивается целый ряд гормональных показателей, при этом факт вирильного с- ма деляет обязательным оценку тестостерона, а при цифре тестостерона, соответствующей отрезным критериям для опухоли яичника или надпочечника обязательно подключение соответствующих инструментальных параметров.

Вместе с тем после установления факта отсутствия органических причин гиперандрогении клиницист сталкивается с тем, что методы определения и характер секреции тестостерона таковы, что мягкая функциональная гиперандрогения либо не улавливается лабораторными методами, либо не соотвествует клинической выраженности и тд( активность 5-альфа редуктазы весьма индивидуальна)
Вместе с тем СПКЯ как диагноз получает примерно 12 процентов женщин России, добавим к этому конституциональный гирсутизм , оценим сложность ведения СПКЯ - по сути квартет проблем: репродуктивные, косметически , психологические и метаболические и откажемся, наконец, от идиотского занятия- сбора чемодана исследований тестостерона , да еще в нелепой динамике, да еще на фоне КОК
Перестанем издеваться над пациентами и выучим наконец: грамотно пишем локальный статус ( ферримен- голлвей) и гинекологический осмотр, понимаем , что референс коммерческого набора весьма условен, а методики несовершенны, понимаем, что тестостерон и выделяется пульсами, и надо бы еще оцеить уровень свободного, а формула Вермюллена придумана для мужчин

И , наконец, научимся понимать- женщина с СПКЯ - ранимый и тревожный человек, научимся объяснять им суть проблмы и причины синдромальной терапии

А еще было бы замечательно уметь читать тексты
Чем плох Гуньков- не понимает о чем идет речь, но спорит и рьяно ..

[DoctorV]

Сообщение от Melnichenko

Более, только в мозгах Гунькова и родилась идея считать клиторомегалию единственным симптомом гиперандрогении, и родилась эта мыслт при чтении следующих текстов- мб., вам удастся их понять?
..

Читайте внимательно форум и будет меньше виртуальных врагов - пост № 1.

Сообщение от Gunkov

Я не видел женщины, но согласен, что диагноз гиперандрогенни в данном случае поставлен с потолка. Во всяком случае по лабораторным критериям. А вот относительно клитора - это уже совсем интересно. Это в каких консенсусах или руководствах клитор называется ОСНОВНЫМ диагностическим критерием постановки диагноза гиперандрогении и сколько же времени должно пройти, чтобы клитор вырос?

И так получается, что сия идея родилась в голове у Юлии Филлиповой
Меня здесь заинтересовали ссылки, которые дал Гуньков. Всё что вы написали про СПКЯ в принципе это не ново и оно содержится в ссылках и он именно призывает участников форума придерживаться общепризнанных критериев.
Поэтому Галина Афанасьевна, не стоит переносить ваш гнев с другого форума. Вы закончили хорошей фразой

Сообщение от Melnichenko

. А еще было бы замечательно уметь читать тексты
Чем плох Гуньков- не понимает…..

[Melnichenko]

Я абсолютно ничего не понимаю - опять какой -то нелепый треп о врагах .
Есть проблема плохо воспитанного малограмотного доктора , влезающего в вирутальную консультацию пациентки , что само по себе проблемно .
Далее начинается нелепый и тяжелый треп про по какой-то причине ненавистный д-ру Гунькову гинекологический осмотр , в котоом дб отражен факт гипертрофии / вирилизации клитора ( причины по которым сей орган столь ненавистен гинекологам , мне непонятны ), а затем нелепая бодяга на достаточно банальные темы
Воот что нужно Вам , не понимаю
причины , по которым нужно долго обсуждать банальности
1/ критерии СПКЯ несоверешенны ( и спектр относимых состяний слишком широк по роттердамским критериям и не так уж удачно сужен в дальнейшем )
2/ методы определения ТС несовершенны
3/ лечение синдромальное
4/ необходимо учитывать достаточно тяжелый психологический статус пациенток и не превращать их жизнь в жизнь лабораторной блохи .
Замечания модераторам в открытом доступе караются
Регламент РМС позволяет достаточно надежно профилактировать появление невежд и флудеров . Я как-то не читала до сих пор Ваших постов и посмотрю , что же еще вы написали на форуме

Посмотрела , ничего врачебного не нашла .
Отдых вместе с Гуньковым будет на пользу
Еще раз - перечитайте гайд по гирсутизму , приведенный д-ром Самитиноым и поймите показания к определению тестосстерона и проблемы с этим опредлением

[FilippovaYulia]

и еще раз проясню свою позицию - ибо как-то потерялась за множеством постов.
Пациентке поставлен был диагноз "гиперандрогения" на основании некоторого превышения верхнего референсного предела по общему тестостерону. Сам анализ был назначен "на пустом месте" - и оценен очным врачом как повод к назначению "лечения". "Лечения" неизвестно чего. При отсутствии признаков вирильного синдрома (В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ клиторомегалии - признака истинного стойкого и длительного повышения тестостерона) такое превышение "нормы" (весьма условной) гиперандрогенией не является. На что мной и было указано.
С какой стати коллега Гуньков решил, что вообще речь идет о СПКЯ - и о клиторомегалии как критерии СПКЯ - мне неведомо. В разбираемой с подачи ТС клинической ситуации никакого разговора о СПКЯ (предполагаемом или наличествующем) НЕ БЫЛО.
Снова и снова. НЕЛЬЗЯ рутинно назначать анализ на общий тестостерон поголовно каждой женщине, обратившейся к гинекологу. И НЕЛЬЗЯ оценивать каждое отклонение этого анализа от верхней границы референсного интервала как "гиперандрогению". Нужно опираться на некие КЛИНИЧЕСКИЕ признаки, из которых клиторомегалия - один из самых специфичных и надежных.

[Melnichenko]

И столь ожидаемые "СРОКА" - принято считать , что по истечении 6 мес стойкого повышения уровня тестостерона ( подтвержденного тандем - масс -спектрометрией ) обязательно имеется гипертрофия/ вирилизация/ клитора
Еще и еще раз : когда мы ВПЕРВЫЕ обследуем женщину по тому или иному симптомокомплексу , подозрительному на СПКЯ мы вполне можем по показаниям : быстрый рост оволосения по Ферримену - Голлвею ,гипертрофия/ вирилизация , аменорея/ опсо- олигоменорея - гирсутизм назначить определение тестростерона.
Но у нас цифра конкретная тестостерона буде она нормальна или слегка повышена , не станет диагностической для СПКЯ - потому что несовершенны методики , потому что циклические выделение , потому что разная степень связывания ; эта же цифра не является целью Вашего лечения и динамического наблюдения тем более нелепого , что ТС начинают оценивать на КОК , в тч с антиандрогенами .
Я вообще не могу понять , как можно не понимать эти простые вещи - значимым будет в плане перевода диагностики в диф диагноз с опухолями только высокая цифра и план обследования станет уже совсем другим

А ненависть я и вправду испытываю к людям , имеющим врачебный диплом и не могущим прочитать медицинский текст , но охотно соскальзывающим во флуд , причем по второстепенным признакам .
Иными словами ,я ненавижу сплетни в виде версий ( с ) и неграмотное вмешательство в консультирование пациентов .
Обучение д-ра Гунькова - задача гинекологов и эндокринологов Украины , я готова объяснить , что нужно Гунькову понять , но всему же есть граница .

[Gunkov]

Сообщение от Melnichenko

по истечении 6 мес стойкого повышения уровня тестостерона ( подтвержденного тандем - масс -спектрометрией ) обязательно имеется гипертрофия/ вирилизация/ клитора ...

А откуда взялась такая формулировка? Если не секрет

Сообщение от Melnichenko

...Но у нас цифра конкретная тестостерона буде она нормальна или слегка повышена , не станет диагностической для СПКЯ ...

Что означает термин "слегка". Какие критерии "лёгкости" вы используете?

[Melnichenko]

Cut - off для поиска вирилизирующей опухоли яичника\надпочечника предложен, нпрм , в диапазоне трехкратное увеличение референса для тестостерона общего ( бооее 2 нг \ мл )или ДАЭС более 8 мкг\ мл
(Williams Textbook,11 ed p 576)
Я вообще плохо понимаю, в чем сложность с донесением предельно простой мысли : основная задача при жалобе на избыточный рост волос у женщин связана с исключением жизнеугрожающих состояний : опухоль яичника или надпоченчика ( последняя чаще всего бывает адренокортикальным раком ,с плохим прогнозом ; вирилизирующая же опухоль яичника , даже злокачесвтенная , имеет хоролший прогноз ) Итого правили первое в медицине вообще : исключаешь самое опасное , при этом врачебный осмотр уже сам по себе изменяет план обследвоания
Выявление столь ненавистного Вам симптома - гипетрофия и ли вирилизация клитора дает оснвоание обследовать по плану обследвоания при вирильном с-ме : и здесь спектр проблем - тяжелые формы СПКЯ , текоматоз ( вероятно , педагогически и клинически лучше эту форму и следующую за ним HAIRAN ) выносить отдельно , вирилизирующие опухоли , ВДКН и прием андрогенов явный или скрытый

Отсутвие вирилизации - СПКЯ , гирсутизм идиопатический или конституциональный , прием андрогенов , н ВДКН

ПРи СПКЯ алгоритм обследвоания предусматривает ИСКЛЮЧЕНИЕ других заболеваний , поэтому опредление тестострона входит в базисное обследворание ( но не в диагностический критерий ) и выявленное ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ увеличение тестостерона с помощью коммерческих наборов ( сut - off указан ) в отсутствие увеличения клитора есть пвод для проверки самого определения - проверка ТС LS/MS/MS, тестострон слюны и тд ДО начала проверки имиджевой ( вирилизирующие опухоли мб крайне малы и даже МСКТ не всегда помогает )
Словом , ТС сопоставляется с клиникой - потому как пока что надежность коммерчесикх наборов невелика ,а LS\MS\MS дорого.
ПОжалуйста , уделите время самоподготовке - Уильямс на русский язык переведен , излагаемые мною мысли достаточно общеизвестны и утомительно все время объяснять одно и то же .