Помогите разобраться с анализами трепанобиопсии.

alkmar · #1 08.11.2015, 23:12

Уважаемый Dr.Vad очень прошу Вас помогите разобраться с моей ситуацией и проконсультируйте по анализам.
Меня зовут Олег 36 лет рост 187 вес 57 самочуствие плохое.Наблюдаюсь у гематолога с подозрением на лимфопролиферативное заболевание.Анализы имунофенотипирования и т-клеточной клональности за 2014 год клональности не выявили.
Полгода назад делали пэт так же ничего не выявлено.
Диагноз ЛПЗ и Миелома (из за боли в костях)под вопросом.По общему анализу крови постоянный лимфоцитоз 50-70%,разрушенные клетки,иногда плазматические клетки 1%.Привожу последний анализ крови и результаты трепанобиопсии.
WBC 9.7 ,RBC 4.33 ,HGB 150, PLT 202, LYM 50% ,GRA 43% , MON 7%, СОЭ-3.
Трепанобиопсия.
Гистология описание: Трепанобиопат информативен,структура частично раздроблен,костные балки-очаговая резорбция, клеточность-гипоклеточный, Эритропоэз-не изменён, Гранулоцитопоэз-несколько сужен представлен зрелыми ,вызревающими генерациями. Мегакариоцитарный росток -не изменен.Интерстициально -рассеяны лимфоидные клетки.Стенки сосудов утолщены.
Заключение-проводится иммуногистохимическое иследование.
Иммуногистохимия
Описание: При ИГХ отмечается положительная реакция с гликофорином в неизмененном красном ростке.Реакция с аннексином положительная в рассеяных клетках.Реакция с CD79 положительная в рассеяных лимфоидных клетках,но меньших по количеству при сравнении с аннексино позитивных клетках.Отрицательная реакция с CD34 при позитивно внутреннем контроле.
ИГХ Антитела:
Annexin A1(MRQ-3), CD34 (QBEnd/10), Glycophorin A (GA-R2 (HIR2)
Заключение : В пределах исследованного материала данных за ММ не обнаружено.С учетом ИГХ картины данных за МДС не обнаружено.
Не исключено начальное проявление ЛПЗ. Требуется динамическое наблюдение гематолога с повторной трепанобиопсией.
Миелограмма:
Диагноз: Множественная миелома? МДС? ВКЛ?
Описание Кол-во миелокариоцитов- в пределах нормы
Кол-во мегакариоцитов снижено
Гранулоцитопоэз
Пролиферация в пределах нормы
Созревание нарушено
Морфология Количество бластных клеток в костном мозге в пределах нормы.
Эритропоэз (нормобластический,мегалобластический)
Пролиферация незначительно усилена
Созревание нарушено
Морфология отмечаются явления дисэритропоэза,мегалобластоидность
элементов эритроидного ростка,межклеточные мостики,фигуры митоза.
Тромбоцитопоэз
Пролиферация снижена,отшнуровка тромбоцитов вялая.
Заключение:
Особенностью костно-мозгового кроветворения по данным миелограммы является усиление пролиферации эритроидного ростка с нарушением созревания и явлением дисэритропоэза, снижением пролиферации мегакариоцитарного ростка с нарушением созревания и пролиферацией гранулоцитарного ростка в пределах нормы с нарушением созревания.
Могу написать таблицу миелограммы(к сожалению нет ни сканера не фотоаппарата под рукой чтоб выложить сканы)
Мой гематолог уехал на конференцию я успел только забрать анализы на руки ,ну и бегло он их просмотрел сказал что может быть и мдс и лпз.
К нему попаду теперь только в конце декабря а может после нового года.
Что Вы можете сказать по приведенным анализам.Указывают ли они на заболевание крови,правильно ли их сделали( может надо более расширенные анализы) или какие нибудь дополнительные анализы.
Очень Вас прошу помогите своим мнением,чтобы ВЫ могли порекомендовать.
Заранее Спасибо.

alkmar · #2 11.11.2015, 00:43

Вадим Валерьевич,извините за беспокойство, если у Вас будет время проконсультируйте пожайлуста по моим анализам.
С благодарностью за Вашу работу.

**Dr.Vad** · #3 11.11.2015, 00:52

что в еритроцитарных индексах? МCV, МCH, MCHC, RDW? Откуда такой дефицит веса? Исключали ли проблемы с мальабсорбцией - целиакия, лямблиоз и др.? Нарушенное усвоение В12 может давать такие изменения в миелограмме, его уровень в крови меряли? гомоцистеин?

alkmar · #4 11.11.2015, 01:37

По эритроцитарным индексам из последнего анализа MCV 107, MCH 34,7 , MCHC 324, RDW 13%,. В целом MCV все время выше сотни 100-107. МСН тоже от 33.5 до 37. Так как наблюдаюсь не первый год исключали практически все и вирусы и инфекции и туберкулез и синдром мальабсорбции.Смотрели железо,ферритин трансферрин,обмен железа,фолиевою кислоту,В12,.Также был обследован на аутоимунные заболевания. Гомоцистеин пока не смотрели.По поводу веса.Вес всегда был стабильный 72 килограмма. Шесть лет назад удалили желчный пузырь(камни).После орперации похудел на 8 килограмм и несколько лет вес был стабильным не менялся.
1.5 года назад вес стал снижаться сейчас 57 килограмм. Но лимфоцитоз и подозрение на ЛПЗ были ещё до операции.Мой гематолог сказал что проблема с кровью но пока посто не выявлена,надо ждать пока активнее проявится тогда и диагностика будет проще.Сейчас стала нарастать слабость,усталость,очень много сплю просто нет сил.Вот сделали трепанобиопсию но вроде как диагнозы опять под вопросом ничего конкретного.
И еще Вадим Валерьевич а что по иммуногистохимии можете сказать там положительные реакции это что то значит.И по цитологии дисэритропоэз а по ИГХ МДС не обнаружено.
Спасибо Вам за ответы.

**Dr.Vad** · #5 11.11.2015, 16:33

цифра В12 в недавних анализах? дефицит меди исключали? избытка цинка в организме нет?

alkmar · #6 11.11.2015, 19:29

В12 381 пг/мл нормы лабаратории 187-883 пг/мл. Медь и цинк не смотрели во всяком случае в этом году, может давно смотрели, но скорее всего нет.

**Dr.Vad** · #7 11.11.2015, 19:42

При избытке цинка в организме иногда возникает дефицит меди, что проявляется мегалобластным дизэритропоэзом, такое бывает и при дефиците пиридоксина в организме.

alkmar · #8 11.11.2015, 20:06

Вадим Валерьевич спасисбо за ответы.Я так понял мне надо посмотреть уровень цинка и меди.Гомоцистеин мне тоже надо посмотреть?
А что по поводу подозрения на лимфопролиферативное заболевание по выше приведенным анализам.Может надо посмотреть более расширенную панель ИГХ или сделать дополнительные анализы?Я не хочу найти у себя болезнь крови ,но если она есть то надо наверно поставить диагноз а не упустить его.А если заболевания крови нету то и слава Богу.
По поводу меди и цинка я понял,гомоцистеин наверно тоже надо посмотреть?,а что по поводу всего остального.
Еще раз спасибо вам за консультацию.

**Dr.Vad** · #9 11.11.2015, 20:28

повышенный гомоцистеин может подсказать на относительный дефицит фолиевой или кобаламина, когда их концентрация в пределах реф. цифр, основания для подозрения на лимфопролиферативное заболевание у Вас нет, моноклональная В-клет. пролиферация ставится при наличии более 4 тыс В-клеток, не знаю среди 4.35 тыс. лимфоцитов в Вашем первом анализе сколько В-клеток

alkmar · #10 11.11.2015, 21:03

Вадим Валерьевич ваше мнение очень ценно так как к сожалению многие врачи просто даже не знают тех вещей которые вы здесь пишите.

Как правило в остальных анализах у меня все время лимфоцитов 5-6 тысяч.
И подозрения у гематолога на т-клеточную природу.Так как по иммунофенотипированию за 2012 2014 год В-клетки поликлональны, а по Т-клеткам значительное увеличение Т-клеток как за счет Т-хелперов так и за счет Т-цитотоксических клеток. Анализ на Т-клеточную клональность 1.5 года назад клональности не выявил. Но все эти анализы на клональность были сделаны полтора года назад.
А сейчас по гистохимии они пишут что не исключено ЛПЗ. И в описании положительные реакции с аннексином и cd79 ,на что указывают эти реакции?.

**Dr.Vad** · #11 11.11.2015, 21:13

Мне неизвестно, зачем делают те или иные реакции в гистохимии - может таким образом зарабатывают себе средства на зарплату или пишут научную работу, как правило, очный специалист, который подозревает то или иное заболевание, запрашивает в лаборатории прицельные анализы. Поликлональный В-лимфоцитоз тоже известен медицине (правда чаше у куряших женшин)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

alkmar · #12 11.11.2015, 22:05

Спасибо Вам за ответы насколько я понял Вы не видите данных за ЛПЗ? по выше приведенным анализам. Но как вы считаете не стоит ли сдать дополнительные анализы (т-клеточную клональность, цитогенетику,иммунофенотипирование или что то еще) для исключения или подтверждения данных за ЛПЗ и МДС.
Очень нуждаюсь в Вашем профессиональном мнении.

Больше не буду Вас беспокоить.Поговорю со своим гематолог очно,может появятся какие нибудь новые данные. Про цинк,медь и гомоцистеин я Вас понял.
Еще раз спасибо за Вашу помощь.

**Dr.Vad** · #13 11.11.2015, 22:19

Нет данных за МДС или ЛПЗ мне не видно среди выложенных результатов, если подозревается например T-cell large granular lymphocytic (T-LGL) leukemia, то проводятся и соответствующие исследования; если Вы наобум сделаете "т-клеточную клональность, цитогенетику, иммунофенотипирование", то кто может поручиться что Вам провели необходимые, но в достаточном обьеме исследования, и кто будет разбираться с очной постановкой диагноза? Я бы сказал, что Вам следует выехать к специалистам, где они есть, а не пытаться установить диагноз по интернету, используя лаб. ресурсы на месте. К сожалению и там не всегда могут достоверно со 100% уверенностью поставить диагноз на ранних этапах, как показал прошлогодний случай.

alkmar · #14 11.11.2015, 22:33

Да я всё понимаю что диагноз по интернету не ставят просто хотел услышать Ваше мнение по анализам.Конечно буду общаться с гематологом очно.И разбираться с постановкой диагноза будет мой гематолог очно,но насколько квалифицированно я не уверен.Ехать за границу к сожалению нет средств.Но все же куда бы вы порекомендовали обратится к специалистам.

**Dr.Vad** · #15 11.11.2015, 22:44

Все что мог уже написал выше, если Вашему гематологу нужна будет заочная помошь - пусть связывается через форум; всем рекомендую или Израиль, или Германию, кто владеет только русским, со свободным английским можно найти и контакты специалистов по той или иной проблеме в любой стране Европы. Пациент в прошлом году ездил во Францию, хотя был выбор среди спецов из трех стран.