Руководство по гемодинамике

[DmitryTro]

Сообщение от Fro

Все перечисленные Вами методы являются косвенными или отосительно субъективными.

При чем КДДЛЖ? Разговор ведь был про катетеризацию правых отделов?

Давайте еще раз о SG: напрямую получаем результаты давления (с инерционной погрешностью, но лучшего в практике нет) и температуру в местах измерений, все остальное - по определению косвенно и с допущениями.

Сообщение от Fro

Что касается инотропной терапии, то ИМХО у Вас не хватает данных для оценки адекватности выбора препарата.

Вот из-за того, что данных не представленно, то и допамин вряд ли будет препаратом выбора.

[thorn]

Сообщение от Fro

Больной с обострением ХСН, ПИКС, тяжелый отек легких, двое суток ИВЛ. Прессоры, мочегонные и тд. Первые сутки выделил 5 литров мочи, вторые 4. Экстубирован. Состояние относительно стабильное. АД все время невысокое 85-90/50 мм рт ст на инфузии допмина 5 мкг/кг/мин. У нас в таких случаях часто используют Сван-Ганс для выбора оптимальной тактики лечения. Вопрос насколько можно доверять полученным цифрам?

Так понимаю, вопрос - гиповолемия или низкий CI (или чего больше...)? Имхо даже на 3 - 6 месячный прогноз в этой ситуации Сван-Ганц никак не повлияет. Допустим, гиповолемия: 200 мл физ. раствора и оценка АД. Начнет отекать - CPAP или BiPAP + лазикс и за 10 - 20 мин проблема решена.
Вот если пациент лет 20 с внебольничной пневмонией, сепсисом, ОПЛ, после септического шока 2 - 3 день, ФВ 20 - 25%, креатинин 130 - 140, появляются отеки...

[Fro]

Сообщение от DmitryTro

При чем КДДЛЖ? Разговор ведь был про катетеризацию правых отделов?

Я имела ввиду, КДДЛЖ часто оценивается косвенно, путем измерения ДЗЛА, измеряемого при катеризации правых оделов. А каким способом Вы получаете данные КДДЛЖ?

Сообщение от DmitryTro

Вот из-за того, что данных не представленно, то и допамин вряд ли будет препаратом выбора.

Ок. Исходно больной получал комбинацию добутамин средние и высокие дозы и допамин "почеченые". Оказалось, что адекватно поддерживать АД за счет добутамина (как основного прессора) не удавалось, пришлось увеличить дозу допмина. После стабилизации состояния постепенно удалось отойти от инотропов, сначала от добутамина, потом от допмина. К моменту нашего разговора больной не нуждается в инотропной поддержке. Сойдет?

Сообщение от thorn

Допустим, гиповолемия: 200 мл физ. раствора и оценка АД. Начнет отекать - CPAP или BiPAP + лазикс и за 10 - 20 мин проблема решена.

Спасибо за Ваше замечание. К сожалению, на практике проба с физ-раствором не всегда подходит. Критерии нарастания острой левожелудочковой недостаточности часто размыты. Хрипы какое-то время могут сохраняться и при низком ДЗЛА из-за инерционности процесса и тд.

[Anton Verbine]

Свежий Марино есть тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ридер к нему вроде тут:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
а cверх же етого- (от лукавого- зачеркнуто)- требует разбирательств на конкретных примерах...

Сообщение от thorn

Вот если пациент лет 20 с внебольничной пневмонией, сепсисом, ОПЛ, после септического шока 2 - 3 день, ФВ 20 - 25%, креатинин 130 - 140, появляются отеки...

Самое интересное иногда происходит дальше, когда у больного все признаки тяжелой гиповолемии и ЦВД в минусе, но при этом генерализованные отеки и экссудация во все серозные полости.

Принятие решения по ведению больного в интенсивной терапии - иногда дается очень тяжело и далеко не всегда мониторинг может решить все проблемы ... но иметь под рукой вышеупомянутый мощный инструмент оценки гемодинамики можно и нужно.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Самое интересное иногда происходит дальше, когда у больного все признаки тяжелой гиповолемии и ЦВД в минусе, но при этом генерализованные отеки и экссудация во все серозные полости.

об том и речь...на вскрытии вода ручьями льется, в плевральных полостях по литру и в брюшной полости литра полтора...нафиг сван-ганц - даешь призмафлекс!
ЗЫ: кстати, кто натыкался на что-нибудь толковое почитать по отекам при сепсисе и ПОН?

[thorn]

Сообщение от Fro

К сожалению, на практике проба с физ-раствором не всегда подходит. Критерии нарастания острой левожелудочковой недостаточности часто размыты. Хрипы какое-то время могут сохраняться и при низком ДЗЛА из-за инерционности процесса и тд.

Честно говоря, не очень понял... Я к тому, что при острой декомпенсации ХСН Сван-Ганц - чрезмерное средство, врядли способное изменить ближайший прогноз. Эдак можно и при терминальном циррозе печени с артериальной гипотензией и отеками выяснять - много фуросемида получил или NO с эндоканнабиноидами зашкаливают...

Сообщение от thorn

ЗЫ: кстати, кто натыкался на что-нибудь толковое почитать по отекам при сепсисе и ПОН?

Как обычно на medicalheaven The Sepsis Text by Jean-Louis Vincent подойдет ?

http://www.medicalheaven.com/2007/12...e-sepsis-text/

[Fro]

Сообщение от thorn

Честно говоря, не очень понял... Я к тому, что при острой декомпенсации ХСН Сван-Ганц - чрезмерное средство, врядли способное изменить ближайший прогноз.

Именно про это и был вопрос. Почему же он широко используется?

Вы написали:"Допустим, гиповолемия: 200 мл физ. раствора и оценка АД. Начнет отекать - CPAP или BiPAP + лазикс и за 10 - 20 мин проблема решена". Я ответила, что на практике именно у больных с обострением ХСН, такое решение часто малореалистично и привела резоны

[Fro]

Сообщение от zubarew

помогите ламо. А чем открыть pdb файл на PC ?

только что открыла файл с помощью [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Все работает.

Пост коллеги zubarew, куда -то внезапно пропал!?

[FRSM]

Достаньте:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DmitryTro]

Сообщение от Fro

...КДДЛЖ часто оценивается косвенно, путем измерения ДЗЛА, измеряемого при катеризации правых оделов. А каким способом Вы получаете данные КДДЛЖ?

Так же косвенно и оцениваем (при этом, безусловно, осознаем, что только косвенно) - пьезодатчик в ЛЖ не лезет...

Сообщение от Fro

допамин "почеченые"

Это что-то из "прошлой жизни"(с).

Сообщение от Fro

сначала от добутамина, потом от допмина

В подавляющем большинстве у подобных пациентов получается наоборот.

Сообщение от Fro

Сойдет?

И где здесь данные, достаточные для обоснования выбора инотропов?

Сообщение от thorn

...даешь призмафлекс!

Данных за эффективность больших скоростей замещения в данных случаях еще нет, так что можно и АДМэмить, БСМэмить, призмить, диапакить, мультифильтратить да и акватить...

Сообщение от thorn

...Сван-Ганц - чрезмерное средство

На сегодняшний день - безусловно чрезмерное, но это понимание - результат обширного опыта применения, без которого было не обойтись.

Сообщение от Fro

Именно про это и был вопрос. Почему же он широко используется?

Уже и не широко, а тенденция последних 10 лет - все меньше...

[Fro]

Сообщение от DmitryTro

При чем КДДЛЖ? Разговор ведь был про катетеризацию правых отделов?

Я написала, какое отношение имеет катетеризация правых отделов к КДДЛЖ. Рада, что Вы пользуетесь сходной методикой:

Сообщение от DmitryTro

Так же косвенно и оцениваем (при этом, безусловно, осознаем, что только косвенно) - пьезодатчик в ЛЖ не лезет...

О допамине и его «почечной скорости»:

Сообщение от DmitryTro

Это что-то из "прошлой жизни"(с).

Чьей «прошлой жизни» уважаемый DmitryTro? Термин Вам не нравиться или речь идет о сути? Приведу лишь пару выдержек из ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure 2005, которые уверена Вам отлично известны:

«At low doses( <2 mcg/kg/min) it acts only on peripheral dopaminergic receptors and lowers peripheral resistance both directly and indirectly. Vasodilation occurs predominantly in the renal, splanchnic, coronary, and cerebral vascular beds. At this dosage, its action may cause an improvement in the renal blood flow, glomerular filtration rate, diuresis and sodium excretion rate, with an increased response to the diuretic agents, in patients with renal hypoperfusion and failure»

Мы по старинке и вероятно по незнанию называем такие дозы «почечными», наверняка у Вас в запасе есть более удачный термин. В европейских рекомендациях такую дозу называют диуретической. Например в таком контексте: In right heart backward failure fluid overload is managed with diuretics, including spironolactone and sometimes with a short course of low dose ('diuretic dose') of dopamine»

«Practical use. Dopamine may be used as an inotrope (>2 mkg/kg/min Lv.) in AHF with hypotension. Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Lv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)»

Сообщение от DmitryTro

В подавляющем большинстве у подобных пациентов получается наоборот… И где здесь данные, достаточные для обоснования выбора инотропов?

Речь идет не о большинстве, пусть с даже с Вашей точки зрения и подавляющем. Из имеющихся в наличии шести инотропов была выбрана индивидуальная комбинация из двух препаратов, которая устроила лечащих врачей. Сам по себе выбранный подход, отнюдь не оригинальный и широко используется, а так же не противоречит современным хорошо Вам известным рекомендациям. Если у Вас есть другая точка зрения, отрицающая применение комбинации добутамина и допмина у больных с обострением хронической СН в качестве инотропной поддержки, буду очень рада с ней ознакомиться.

Сообщение от Fro

Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Lv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)»

Возможно в субпопуляции больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью и был поакзан эффект. Интересно было бы увидеть ссылки.

Но ряд исследлований показали, что использование низких доз дофамина
не предотвращало развитие почечной недостаточности и не снижало летальность.

www.turner-white.com/memberfile. php?PubCode=jcom_feb01_orrrenal.pdf
http://www.medscape.com/viewarticle/462075
http://www.urotoday.com/browse_categ..._or_death.html

[Fro]

Сообщение от zubarew

Возможно в субпопуляции больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью и был поакзан эффект. Интересно было бы увидеть ссылки.

Но ряд исследлований показали, что использование низких доз дофамина
не предотвращало развитие почечной недостаточности и не снижало летальность.

Абсолютно справедливо... На самом деле нет исследований с хорошим дизайном, которые подтвеждают эффективность инотропов в отношении твердых конечных точек (кроме, пожалуй, левозиминдана, да и то с оговорками) у больных с обострением ХСН. Однако, и в рекомендациях они присутствуют и широко используются. Как без них обходиться я не знаю Те ссылки которые приводятся в гайдах, представляются не очень интересными. В настоящее время исследуются несколько новых препаратов в этом направлении.