Руководство по гемодинамике

[Fro]

Уважаемые коллеги. Порекомендуйте пожалуйста наиболее адекватное руководство по измерению и интерпретации показателей центральной гемодинамики при различных клинических ситуациях. Спасибо.

Не совсем понял, какие именно показатели гемодинамики Вас интересуют и в каком ракурсе. Может быть здесь найдете что-нибудь полезное : http://www.icj.ru/2005-03-10.html

[Fro]

Сообщение от zubarew

Не совсем понял, какие именно показатели гемодинамики Вас интересуют и в каком ракурсе. Может быть здесь найдете что-нибудь полезное : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за Ваш ответ и ссылку. Речь идет о измерении возможных параметров с помощью плавающего катетера при катеризации правых отделов. Особенно интересует интерпретация результатов и соответственно выбор тактики лечения на основании полученных данных.

Судя по всему, речь идет о катетере Сван-Ганца. На английском подойдет ?

http://www.emedicine.com/med/fulltopic/topic2956.htm

Что касается принципиального выбора тактики на основании полученных данных - мне сложно посоветовать какую-нибудь определенную литературу. Катетер Сван-Ганца дает, конечно же, важную информацию, но в любом случае, лечим не цифру, а больного.

[Fro]

Сообщение от zubarew

Судя по всему, речь идет о катетере Сван-Ганца. На английском подойдет ?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что касается принципиального выбора тактики на основании полученных данных - мне сложно посоветовать какую-нибудь определенную литературу. Катетер Сван-Ганца дает, конечно же, важную информацию, но в любом случае, лечим не цифру, а больного.

Спасибо. Вопрос о важности и незаменимости полученной информации, как раз очень интересен. Есть сообщения, что иногда показатели полученные с помощью катера Сван-Ганса дают весьма условную информацию о реальном состоянии гемодинамики. Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Хотелось бы узнать Ваше мнение.

Есть такое дело. Сейчас показания к установке катетера Swan-Ganz несколько сузились по сравнению с тем что было на заре авиации. Ряд недавних исследований не смогли показать улучшение исхода при рутинном использовании катетера при ряде критических состояний. Цитирую из Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

We recommend against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with ALI/ARDS (grade 1A).

Rationale. While insertion of a pulmonary artery catheter may provide useful information on a patient’s volume status and cardiac function, potential benefits of such information may be confounded by differences in interpretation of results (170 –172), lack of correlation of pulmonary artery occlusion pressures with clinical response (173), and absence of a proven strategy to use catheter results to improve patient outcomes (174). Two Multicenter randomized trials, one in patients with shock or acute lung injury (175) and one in patients with acute lung injury (176), failed to show benefit with the routine use of pulmonary artery catheters in patients with acute lung injury.
In addition, other studies in different types of critically ill patients have failed to show definitive benefit with routine use of the pulmonary artery catheter (177–179). Well-selected patients remain appropriate candidates for pulmonary artery catheter insertion when the answers to important management decisions depend on information only obtainable from direct measurements made within the pulmonary artery.

тем не менее ..

Use of a fluid-conservative strategy directed at minimizing fluid infusion and weight gain in patients with acute lung injury based on either a central venous catheter or a pulmonary artery catheter along with clinical variables to guide treatment strategies led to fewer days of mechanical ventilation and reduced length of ICU stay without altering the incidence of renal failure or mortality rates (185).

[DmitryTro]

Сообщение от Fro

Речь идет о измерении возможных параметров с помощью плавающего катетера при катеризации правых отделов...

Позвольте немного порассуждать...
Отчетливо представлять возможности "плавающего катетера" абсолютно необходимо (хотя бы в теории) для любого специалиста интенсивной терапии, и, если данный метод рутинно доступен в Вашем отделении, то в любом случае следует его освоить.
Однако, такая ситуация нехарактерна для большинства российских учреждений. Скорее либо имеются смутные планы по приобретению необходимого оборудования и расходного материала, либо имеется только часть необходимого для метода различной степени давности.
Так вот, исходя из современных возможностей и представлений об измерении параметров "центральной гемодинамики", разумней будет все-таки направить свои усилия (прекрасно понимая их ограниченность в принятии решения о закупке) на более применимые в практике методы (PICCO, УЗИ).

[Fro]

Сообщение от DmitryTro

Позвольте немного порассуждать...
Отчетливо представлять возможности "плавающего катетера" абсолютно необходимо (хотя бы в теории) для любого специалиста интенсивной терапии, и, если данный метод рутинно доступен в Вашем отделении, то в любом случае следует его освоить.
Однако, такая ситуация нехарактерна для большинства российских учреждений. Скорее либо имеются смутные планы по приобретению необходимого оборудования и расходного материала, либо имеется только часть необходимого для метода различной степени давности.
Так вот, исходя из современных возможностей и представлений об измерении параметров "центральной гемодинамики", разумней будет все-таки направить свои усилия (прекрасно понимая их ограниченность в принятии решения о закупке) на более применимые в практике методы (PICCO, УЗИ).

Данный метод полностью доступен и рутинно используется в нашем отделении.

[DmitryTro]

Сообщение от Fro

Данный метод полностью доступен и рутинно используется в нашем отделении.

Тогда в чем же проблема? Литературы достаточно, информативность и пределы метода определены.
В моей практике основной проблемой эксплуатации SG (кроме расходки) являлась ситуация, когда твоему сменщику не то что получаемые параметры, но и сам пациент нисколько не интересен.

[Fro]

Сообщение от DmitryTro

Тогда в чем же проблема? Литературы достаточно, информативность и пределы метода определены.
В моей практике основной проблемой эксплуатации SG (кроме расходки) являлась ситуация, когда твоему сменщику не то что получаемые параметры, но и сам пациент нисколько не интересен.

Проблема указана выше: как правильно интерпретировать данные в зависимости от клинической ситуации и насколько можно доверять полученным результатам, учитывая негативный опыт некоторых публикаций. Информативность и пределы метода, как раз и являются для меня вопросом. Данные разноречивые.

[DmitryTro]

Ну так давайте клиническую ситуацию...

Что касается "доверия полученным данным":
1. Если ли в Вашем распоряжении другие методы получения необходимых параметров?
2. Уверен, что никому в голову не придет "лечить, полученные числа" (с учетом релевантности как самого метода, так и весьма возможных технических погрешностей), а не текущее состояние данного пациента.

По моему опыту - погрешность получаемых данных клинически малозначима (особенно при динамической оценке), чего не скажешь о трудозатратах. Что мы получаем - некие данные давлений (с учетом инерционности трандьюсеров/линий) да температуру.
Другое дело, что PICCO и УЗИ в повседневной практике некардиохирургической реанимации более удобны, а значит и вероятность их рутинного применения несколько выше.

[Fro]

Сообщение от DmitryTro

Ну так давайте клиническую ситуацию...

Что касается "доверия полученным данным":
1. Если ли в Вашем распоряжении другие методы получения необходимых параметров?
2. Уверен, что никому в голову не придет "лечить, полученные числа" (с учетом релевантности как самого метода, так и весьма возможных технических погрешностей), а не текущее состояние данного пациента.

По моему опыту - погрешность получаемых данных клинически малозначима. Другое дело, что PICCO и УЗИ в повседневной практике некардиохирургической реанимации более удобны.

Больной с обострением ХСН, ПИКС, тяжелый отек легких, двое суток ИВЛ. Прессоры, мочегонные и тд. Первые сутки выделил 5 литров мочи, вторые 4. Экстубирован. Состояние относительно стабильное. АД все время невысокое 85-90/50 мм рт ст на инфузии допмина 5 мкг/кг/мин. У нас в таких случаях часто используют Сван-Ганс для выбора оптимальной тактики лечения. Вопрос насколько можно доверять полученным цифрам? Методически измерение проводится безупречно. Митральная регургитация небольшая. Заболеваний легких нет и тд. ЭХО-КГ у постели больного возможно. Метод PiCCO знаю только в теории. Девайс имеется, катетеры долго идут из Питера.

[DmitryTro]

Повторюсь, по моему опыту у данного контингента пациентов разница в получаемых параметрах/динамике SG и при PICCO/Эхо никогда не превышала 10-15% (об импедансных методах я не хотел бы упоминать), не имела клинического значения, получаемые данные не противоречили клинческой картине.

Несколько странным является выбор инотропной терапии...

[Fro]

Сообщение от DmitryTro

Повторюсь, по моему опыту у данного контингента пациентов разница в получаемых параметрах/динамике SG и при PICCO/Эхо никогда не превышала 10-15% (об импедансных методах я не хотел бы упоминать), не имела клинического значения, получаемые данные не противоречили клинческой картине.

Несколько странным является выбор инотропной терапии...

Все перечисленные Вами методы являются косвенными или отосительно субъективными. Речь и идет о доверии к результатам. Кстати говоря, мне неизвестны удовлетворительные методы определения КДДЛЖ и СВ по ЭХО-КГ, буду очень признательна если Вы меня просветите.
Что касается инотропной терапии, то ИМХО у Вас не хватает данных для оценки адекватности выбора препарата.

[Gilarov]

Есть рекомендации по катетеризации правых отделов. Напишите мыло в личку - вышлю.