дозы тиопентала

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Разговаривайте с больным спокойно внимайте к остаткам рассудка.

Безусловно, уговариваем до последней возможности.

Сообщение от zubarew

...от плевков уворачиваться и выслушивать в свой адрес очень много "добрых" слов и ловить больного в другом отделении, вооруженного стойкой для системы (как алебардой).

А это часть нашей должностной инструкции, но не повод для надбавки за вредность.

Сообщение от zubarew

...из обычных тряпичных вязок больные достаточно легко высвобождаются или наоборот сестры часто слишком туго их перетягивают.

Простынь должна быть многократно свернута в длину с добавлением ваты/синтипона, в длину же многократно прострочена. Отдельный нескользящий узел фиксирует (свободно проходит палец) запястье, затем свободный ход минимум 5см, узел за кровать, концы подальше к головному концу и там уже контрирующий узел (чтобы не дотянулся). Ну нет у нас под рукой кожи на всех.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Алкогольный делирий не показание для ИВЛ. ИВЛ может быть показано больным с церебральной недостаточностью (балл по GCS < 9), но не оправдание если такое глубокое нарушение сознание вызвано медикаментозной "седацией".

Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма. Но и с пневмонией и астмой залетают на аппарат, так и при алкогольном делирии иногда бывает, что невозможно контролировать состояние без интубации и ИВЛ. Дело не в оправдании, а том, что иначе иногда просто невозможно - нет других вариантов. Наверное, есть искушение затрубить такого больного сразу - всякое бывает. Когда в 4 утра тебе предлагают "внимать к остаткам рассудка" сложно оставаться спокойным и объяснять пациенту, что ты не враг. В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать...

Сообщение от thorn

Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма

Спокойно .. Вы кажется путаете луну с яичницей ). Одно дело ОРДС или дыхательная недостаточность на фоне бронхоспазма, а другое - медикаментозный перегруз. Я не рассматриваю ситуацию, когда делирий развился у тяжелого, реанимационного больного (например - панкреонекроз), здесь необходимость мощной седации может быть одним из аргументов (далеко не самым главным) в пользу перевода на ИВЛ.
Но вот допустим, такая страшная сказка - лежит больной с какой-нибудь не очень смертельной больезнью (отитом). Тут с ним случается неприятность - "белочка". Забирают его успокоить немного в РАО, где ему заводят нг зонд и уретральный катетер. После этого он начинает нервничать еще больше и материть персонал. Дальше по совету Pasparty ему начинают вводить тиопентал по 4 - 6 г/сутки, интубируют, вентилируют и катетеризируют подключичную вену (все как положено). Но вот потом все идет не по плану - у больного получился справа пневмоторакс, на третьи сутки развивается госпитальная вентилятор-ассоциированная пневмония. И совсем некстати - фатальный исход. Что объяснить в таком случае родственникам и следствию, которые не очень сведущи в превратностях медицины ? А медицинский эксперт, который осведомлен в этих делах, такое заключение напишет, что вообще больше врачевать не захочется. Так что сравните риск вмешательства и отказа от него. Оставьте вопросы вывода из запоя наркологам - это их хлеб и у них вопроса о необходимости ИВЛ не возникает.

ЗЫ А тема-то животрепещущая оказалась всем peace, не хотел никого задеть

С уважением, Зубарев Александр Сергеевич (пст ! инкогнито)

[Paspartu]

Сообщение от thorn

Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма. Но и с пневмонией и астмой залетают на аппарат, так и при алкогольном делирии иногда бывает, что невозможно контролировать состояние без интубации и ИВЛ. Дело не в оправдании, а том, что иначе иногда просто невозможно - нет других вариантов. Наверное, есть искушение затрубить такого больного сразу - всякое бывает. Когда в 4 утра тебе предлагают "внимать к остаткам рассудка" сложно оставаться спокойным и объяснять пациенту, что ты не враг. В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать...

Согласен! За примером недалеко,кстати, ходить: на днях одного "страждущего" потчевали по схеме "реланиум до 300мг/сут,галоперидол до 60мг/сут, оксибутират per os, метопролол,метадоксил,реамберин,солевые,ГИК.Добива лись седации, потом-по требованию..Слону-дробина! Наутро такие вопли начались со скачками ..Плюнули-тиопентал в дозатор,интубировали! Сейчас-Агнец.Готовим к переводу. .А насчёт вязок-сшили сами для рук-ног.Но каждый третий развязывается. Лет десять назад был ГАМАК! Вещь! Накрывали сверху,по периметру фиксировали(гамак).Они под гамаком возились,ползали,но ещё никто не выбирался(правда и капельницы затруднительно было ставить).Альтернатива-волейбольная сетка.Полная свобода передвижений,но под сеткой. А некоторые деятели(не из нашего отделения) брали наручники и..Кстати,наручники им милиция для таких вот случаев и подарила(!). С уважением..

[DmitryTro]

Сообщение от thorn

...В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать...

Скажем по-другому: наличие либо отсутствие алкогольного делирия не изменяет показаний к вспомогательной либо принудительной вентиляции.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Но вот допустим, такая страшная сказка - лежит больной с какой-нибудь не очень смертельной больезнью (отитом). Тут с ним случается неприятность - "белочка". Забирают его успокоить немного в РАО, где ему заводят нг зонд и уретральный катетер. После этого он начинает нервничать еще больше и материть персонал...И совсем некстати - фатальный исход.

Или кто-то путает курицу с яйцом... В этой страшной сказке возможно два варианта: либо больной "нервничает" из-за того, что у него НГ-зонд + уретральный катетер или потому что делирий тяжелый и проводимое лечение неэффективно (недостаточно). Что первично?
Не думаю, что так все сразу зонды да катетеры запихивают - вполне можно сначала периферией и памперсом обойтись.
Не очень я понимаю, о чем мы спорим... О чрезмерной седации? Тут и спорить не о чем - это плохо. О дозах? Ну так при алкогольном делирии они значительно больше, чем в обычной практике. Это факт. Не потому, что врачи такие сцуко, а потому что делирий тяжелый... Можно привести достаточно ссылок - да Вы и сами все читали.

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

..Плюнули-тиопентал в дозатор,интубировали!

Ну Вы же как "дохтур", оценивая все риски, связанные с дополнительными манипуляциями, опасности ИВЛ, приняли решение...

Сообщение от Paspartu

Лет десять назад был ГАМАК!

Да были гамаки, использовались в ПСО, но пациенты не накрывались, а гамак служил бортиком кровати (делался такой загончик для маразматических субъектов).

Сообщение от Paspartu

... брали наручники и..

Нет, опыта с наручниками у меня не было. Достаточно было подследственных с охраной, но мы всегда предлагали заменить наручники (очень серьезные мацерации) тряпичной вязкой.

[Anton Verbine]

Сообщение от DmitryTro

Да были гамаки, ...

....

...есть такие сеточки, которые на повязку сверху натягивают, как чулок- чтобы держалась.
так вот, я однажды слышал, что в одном вполне уважаемом месте больного целиком засунули в подобную обтягиваюшую сетку (покрепче и покрупнее, которая якобы используется при фиксации таза) на манер колбасы салями. А головной и каудальный "хвостики" уже принайтовали к кровати.
...и в просветы сеточки делали инэкции и прочие манипуляции.
это я не как руководство к действию, но насмотревшись на привязанных пациентов на западе- таkого "тотального""гамака" не видел...

[DmitryTro]

Сообщение от Anton Verbine

...... но насмотревшись на привязанных пациентов на западе- талого гамака не видел...

Ну, Штаты и Италия - это еще не весь запад - есть шанс.

[Anton Verbine]

Сообщение от DmitryTro

Ну, Штаты и Италия - это еще не весь запад - есть шанс.

наверное. Просто тут проблема стоит острее, лучшие умы бьются...
п.с. еше, кстати, Канада. И- немного Израиля и Голландии...

[DmitryTro]

Салями в делирии - это здорово!
С другой стороны, этим пациентам только синдрома длительного сдавливания не хватает для полного счастья. Хотя - вот и показание для CVVHDF, и рождение новой специальности - наркопсихиатр-нефролог.

[empiric]

Сообщение от Melnichenko

Это, конечно, офф, но что-то есть подозрительное в этом тезисе, как-то хочется расспросит эмпирика, что он хотел сказать, и о какой стопе, и о какой ампутации ... Как-то мне тревожно

За офф извиняюсь.А насчет диабетической стопы известное дело: диабет-ангиопатия-влажная гангрена.Далее предложение апутации бедра на уровне с/3.Категорический отказ самого пациента+слёзы родственников с просьбой: "Ну давайте ещё полечим бабушку(дедушку)." Еще неделя неэффективного лечения с элементами некрэктомии при перевязках.Затем соласие больного но только на "пальцы".Аргументация врача,о том что рана не заживет и процесс продолжится далее, не принимается.И хирург "идет" на "пальцы" ,заранее зная ,что все равно всё закончится ампутацией бедра. На "бедро" идет всамделишный хирург.А "сохранить конечность", ограничиваясь в объёме вмешательства только "пальцами" -это "добрая" зам.глав.врача. Простите ,опять получился офф

[Anton Verbine]

Сообщение от DmitryTro

... и рождение новой специальности - наркопсихиатр-нефролог.

за специальность не скажу, но вот эпиграф - может выйти.
"....Все мы
немножко-
наркопсихиатры...."
(...или, скажем- тост.)
оффтоп, конечно

[DmitryTro]

Сообщение от Anton Verbine

"....Все мы
немножко-
наркопсихиатры...."

...как бы не было так грустно. Преимущественно благодаря наркопсихиатрии последние 15 лет происходит выживание (только выживание) российских анестезиологов-реаниматологов.

[Melnichenko]

Сообщение от empiric

За офф извиняюсь.А насчет диабетической стопы известное дело: диабет-ангиопатия-влажная гангрена.Далее предложение апутации бедра на уровне с/3.Категорический отказ самого пациента+слёзы родственников с просьбой: "Ну давайте ещё полечим бабушку(дедушку)." Еще неделя неэффективного лечения с элементами некрэктомии при перевязках.Затем соласие больного но только на "пальцы".Аргументация врача,о том что рана не заживет и процесс продолжится далее, не принимается.И хирург "идет" на "пальцы" ,заранее зная ,что все равно всё закончится ампутацией бедра. На "бедро" идет всамделишный хирург.

----------------------------------примерно этого я и опасалась, получилось хуже, чем офф. Вам не очень сложно почитать что-нибудь по стопе или поговорить с Анной Шведовой- все -таки один город?
А потом разберемся с заведующей, с главным врачом и с классификацией лечением диабетической стопы