Беременность и тромбофилия

[annapetrovna80]

Здравствуйте, коллеги, прошу помощи.
У меня нет личного опыта назначения НМГ беременным и контроля терапии. Город у нас небольшой, акушеры-гинекологи в это не углубляются, гематологи тоже. Посоветоваться не с кем.
Ближе к делу: женщина 30 лет, в анамнезе медаборт в 2011 г, роды в срок в 2013 г, вес 3100, беременность протекала без осложнений, в 2014 г - медикаментозный аборт. Затем в 2019 г наступает беременность, в сроке первого скрининга выявляется маловодие, к 15 нед плод погибает внутриутробно, проводится индуцированный аборт, кариотипирование плода после не проводилось. В 2021 г беременность прерывается в 14 нед -самопроизвольный выкидыш, абортный материал не исследован.
В настоящее время беременность 12 нед, протекает нормально. Перед беременностью пациентка и муж сдавали кариотип - норма, волчаночный антикоагулянт - 0.74 ( норма - до 1,2), гомоцистеин - 5,2.
При беременности дообследована:
ОАК от 23.12.21 гемоглобин - 108, тромбоциты 204, коагулограмма: фибриноген -5, 5; тр время - 11,1, АЧТВ - 24,4, Протр вр - 13 ( это в сроке 7-8 нед).
Антитела к кардиолипину, бета2гликопротеину, аннексину V - отрицательно M и G.
Д-димер -153, антитромбин III - 79( норма 83-128), протеин С - 71 (70-140), протеин S свободный 44,6 ( 54,7- 123,7)
Мутация протромбина - не выявлена
Мутация Лейдена - ГЕТЕРОЗИГОТНАЯ +
Пока по УЗ-данным плод развивается по сроку.
У меня вопросы такие:
- гетерозиготная мутация Лейдена относится к тромбофилии низких рисков, но у нас есть снижение антитромбина и протеина S - эти значения действительно клинически значимы или у беременных другие нормы ( если другие, то где их посмотреть?)?
- в коагулограмме уже на 7 нед повышение фибриногена и тенденция к укорочению АЧТВ ( понимаю, что при беременности это нормально, но проштудировала литературу, нормы для первого триместра все-таки несколько иные)
- по клиническим рекомендациям риск ВТЭО у неё низкий, НО я то боюсь, что не у неё тромбоз будет, а то что вновь повторится потеря плода. Мне кажется, ей на время плацентации с 7 по 16 нед надо было назначить НМГ. ( но анализы она получила недавно).
Консультирована гемостазиологом центра репродукции онлайн. В заключении указано: Наследственная тромбофилия. Лейденская мутация, гетерозиготная форма, тромбофилия низкого риска. Абсолютных показаний для тромбопрофилактики нет. Окончательное решение за наблюдающим акушером-гинекологом.
То есть решать по ситуации.
А мне даже не из кого консилиум создать. Тромбофилия есть и есть две потери беременности, сейчас потеряем третью.
Посоветуйте как быть. Какие дозы препарата, как долго, какой контроль, как часто?
Пациентка весит 48 кг. Мне на ум приходит назначить профилактическую дозу Клексана 20 мг в сутки, но на какой срок?

[Dr.Vad]

такого не бывает, чтобы лейден спал две первые беременности, а на третюю проснулся и стал абортировать беременности;

антитромбин в норме в скобках для небеременных; протеин S 35-45 = тоже норма беременных

[Dr.Vad]

здесь про НМГ - поливитамины будут хорошей альтернативой инъекциям - исход одинаков:

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=343163