Дорогие коллеги!

Вчера у нас была больная, которой мы делали I123 uptake and scan по поводу узлового зоба.
Ее история болезни и результаты скенирования представлены в дискуссии "ответы Сергею Александровичу".
Это темнокожая 75 летняя дама с лёгкими клиническими симптомами гипертиреоидизма: небольшая тахикардия, нервозность. Больная во время скенирования в довольно прохладном помещении разделась до одной футболки. Кроме того, мне показалось, что у нее небольшой экзофтальм, но может быть это нормальное строение глаз в ее этнической группе.
При пальпировании железы - не больше информации, чем уже известно по результатам сонограммы.

A sonogram of the neck dated 03/05/02 reportedly revealed a multinodular goiter. A right lobe was measuring 4.9 x 1.4 x 1.6 cm and contained multiple hypoechoic areas suggestive of cysts or adenomas. A left lobe was measuring 4.05 x 2.6 x 5.1 cm and contained two complex areas in the mid and lower poles. The first measures 2.5 x 2.2 x 1.9 cm and represents a complex septated cystic area. The second is a well-circumscribed cyst measuring 2.1 x 2.5 x 1.8 cm with some septation. The isthmus measures 0.4 cm x 0.47 cm.

Результат скенирования:

Enlargement of the left thyroid lobe. No definite evidence of hyper or hypofunctioning nodules. If clinically indicated FNA of suspicious nodules may be considered. Low radioiodine uptake (8.6%) may be related to high iodine consumption.

Thyroid function tests results:

TSH 0.76mlU/L (ref 0.4-5.5), T4 total 12.1ng/dl (ref 4.5-12.0).

Я знаю, что многие наши эндокринологи начали бы лечить ее клинический гипертиреоидизм, несмотря на то, что ее ТТГ и Т4 пока практически в пределах нормы (ТТГ близко к нижней границе, а Т4 на верхней), полагая что для этой конретной пациентки Т4 total 12.1ng/dl - слишком большое количество, раз у нее появились симптомы.

Какая существует в России тактика по ведению таких больных?

Спасибо

Яна Студенцова

NSUH@Manhasset
New York

Яна , у пациентки нет тиротоксикоза ( как Вы знаете . термины тиротоксикоз и гипертиреоз синонимичны в английской литературе , чем недовольны Харрисон и Уильямс , но не синонимичны в русской ).
Нет концепции индивидуальной нормы ( мрачные истории об этой идее хорошо решила АТА , разобравшись с синдромом Уилсона ) .
Т.о. , решение вопроса о тактике ведения зависит от рузультатов пункционной биопсии .

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Каким образом это будет зависеть от результатов биопсии?
Спасибо.

Яна Студенцова

Яна , я имею в виду не проблему лечить или не лечить тиротоксикоз . Явным тиротоксикозом назывется снижение ТТГ св сочетании с повышением св. Т4 и\ или Т3 , субклиническим - подавление ТТГ при нормальном св. Т4 ( св. Т3 ) . Т.е. комизм ситуации в том , что в современное определение этих патологических состояний не входит облигатно клинический симптомокомплекс ( мы ведь не разбираем случаи лабораторной лажи ) .

Т.е. вопрос не в том , лечить или не лечить тиротоксикоз( его нет ) , вопрос в том , лечить ли что либо вообще .
Т.е. результаты пунекционной бипосии , как мы и договаривались , скажут нам . надо ли что - либо делать с больной ( аденома , фолликулярная неоплазия , рак ) или же можно просто наблюдать - узловой коллоидный зоб .
А что Вы назвали бы лечением тиротоксикоза в данном случае ?

Но у больной есть симптомы. Тахикардия в ее возрасте. Мне что то боязно оставлять ее без, по крайней мере, бетта-блокаторов. Или не стоит так волноваться?

Яна Студенцова

P.S. Уважаемая Галина Афанасьевна!

Мне очень неудобно опять отнимать у Вас время. Но мне очень нужно помочь одной маленькой девочке в Санкт-Петербурге. А вы один из немногих врачей, которых я знаю и доверяю в России.

Девочке 7 лет. В два года врачом-ортопедом(!)в детском саду, по-моему, на основании плоскостопия, кефалогематомы в анамнезе (которую успешно удалили в возрасте 1 месяцa) и небольшого нарушения дикции (ребёнку два года) ей был поставлен диагноз Минимальная Мозговая Дисфункция(?). С тех пор ее без перерыва лечили и обследовали, назначая то массаж, то мануальную терапию, то электрофорез,то препараты типа Кавинтон, Пантагам, витамины В12 и В6, Глиатилин.
Много раз делали Ультразвуковую Допплерографию, результаты которой у меня есть. Я конечно не специалист, но какой-то особой патологии я там не вижу. Кроме того в динамике то одну артерию считают немного суженной, то другую. Что за процесс у ребёнка может вызвать такие изменения, мне не понять. Скорее всего имеет место несовершенство аппаратуры, выдающей такие результаты.

Тем не менее, у ребёнка в настоящее время стоит диагноз;
- ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ВАЛЬГУСНАЯ СТОПА
- ДИСПЛАЗИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

В лечебном учереждении (довольно престижном и дорогом) маме девочки сказали, что учится ребёнок будет на тройки и то только в том случае, если будет продолжать лечение в этом учреждении.

В школу, в которую девочка пойдёт осенью, были видимо отправлены все "страшные" заключения, и на родительском собрании матери девочки долго говорили в весьма нетактичной форме о том что нужно делать чтобы девочка могла yчиться в нормальной школе, а не в специализированной для детей с нарушениями мозговой дeятельности.

Осталось добавить, что девочку и ее маму я хорошо знаю. Девочку я много раз видела когда приезжала в Петербург. Это совершенно нормальный ребёнок. В свои семь лет она прекрасно читает, рисует, очень добрая и общительная. Остроумная. У нее много друзей в детском саду.

К кому бы Вы посоветовали обратится, чтобы все эти страшные диагнозы были по возможности сняты и забыты как страшный сон.
Предпочтительнее в Санкт-Петербурге, но если для этого надо ехать в Москву, я думаю, особых проблем это не вызовет.

Буду очень благодарна за любой Ваш совет.

С уважением

Яна Студенцова
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Яна , в Питере я знаю по работам , связанным с состоянием скелета у детей профессора Котову . В целом ситуация обнаружения множества дефектов у детей с невполне ясными диагнозами вв нашей стране и полнейшего отвергания грубой патологии в других странах у тех же детей по жизни мне знакома , но я не педиатр . Найду в течение дня координаты проф. Котовой .

Вернемся к симптомам - тахикардия может быть связана с другими , внетироидальными проблемами , а экзофтальм сам по себе не облигатен для любого тиротоксикоза - ведь эндокринная офтальмопатия - признак аутоиммунного процесса , а собственно тиротоксикозу скорее присуще расширение глазной щели . ( те сколько кролика тироксином не корми , офтальмопатии не будет ). Я думаю , что ВАши врачи принимают решение об использовании радиоактивного иода после пункционной биопси в описываемой ситуации не столько имея в виду некий индивидуальный тиротоксикоз , сколько с целью уменьшения размеров узлов и с целью профилактики формирования функциональной автономии щитовидной железы .
Теперь о бета -блокаторах . Разумеется , если у тахикардии нет явной причины , в первую очередь кардиальной или анемии , я бы думала о них . Кстати , любопытно , что Вы . поскольку Вам не приходится писать по русски , транскрипируете греческую букву бета с двумя Т ( это стали делать и наши ординаторы тоже , после знакомства с термином бетта -лепсия ) . Но в бетта - лепсии другой корень - бетта - кашель , если не ошибаюсь .
Еще раз благодарю Вас за участие в наших оразговорах , нам чрезвычайно важен ВАш опыт . Через некоторое время я попрошу ВАс помочь нам в решении некоторых организационных вопросов , надеюсь . что органанизация радиологического отделения нам все же удастся .

Дорогая Галина Афанасьевна!
Спасибо Вам огромное. Я была уверена, что Вы поможете.
Яна
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да , Яна , Питер хорошо знает А. Живов , м.б , мы попросим Алексея Викторовича ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Возвращаясь к той больной, я имела ввиду лечение небольшими дозами бета-блокаторов или тиреостатиков, в том случае, если ее тахикардия и остальные маловыраженные симптомы ( нервозность, heat intolerance) вызваны немного высоковатым для нее уровнем тироксина. Это я и хотела спросить:
лечить или нет?
если да, то чем?

Лечение I131 я ввиду не имела.

Экзофтальм у этой больной, если и есть, то совсем небольшой. Я его не хотела лечить.

Кстати, для лечения иодом у нас биопсия, обычно, не делается. Ставится диагноз на основании клиники, лабораторных данных и I131 сцинтиграммы (для диф. диагностики болезней Грейвса и Пламмера).

Эта больная, правда, исключение, т.к у нее есть подозрительные узлы, которые, наверное придётся пунктировать.

Спасибо

Яна Студенцова

Я думаю , Вы согласитесь , что понятия" индивидуалиьно высокий уровень св. Т4", в сущности , нет . Этот вопрос разбирался в связи с идеей т.н.с-ма Вильсона АТА сравнительно недавно очень подробно .
Но даже если абстрагироваться от этого тезиса , получается другая коллизия - тиротоксикоз это синдром , наблюдающийся при сравнительно ограниченном круге заболеваний. Значит , нужно найти это заболевание. Тиростатики могут убрать тиротоксикоз в ситуации" тиротоксикоз с гипертиреозом" ( ДТЗ , функциональная автономия ) , но вылечить функционалдьную автономию не смогут , и после их отмены - вновь тиротоксикоз .
А ведь приняв на себя более чем проблематично относящуюся к эндокринологию ситуацию , мы отрежем пути для дальнейшего обследования причины тахикардии ( ну , хоть ожирение - вес Вы , по-моему , не указываете ) или анемия .
Мы, к сожалению , ежедневно оказыаемся в ситуации , когда нашим больным с эутиреозом ( с узлом или зобом ) говорят - у ВАс все от щитовидки ....

Яночка , где-то затеряла координаты проф Котовой Св. Мих . Елена Николаевна ( привет Вам от нее ) разыщет после праздников .

Ув. Яна, Галина Афанасьевна,
Я готов помочь этой девочке и связать ее с соотвествующими специалистами. На какой e-mail можно переслать телефоны?
Хочу пояснить Яне, что я взаимодействую только с высокопрофессиональными врачами, работающими в рамках доказательной медицины и не занимающимися лечением несуществующих болезней столь же не существуюми методами. С уважением

Cпасибо , Алексей Викторович , я уже в одном из писем писала Яне , что мы будем очень благодарны Вам за помощь . В свою очередь прошу Яну и навшего коллегу из Германии обратить внимание на письмо девочки из Киева по поводу фолликулярной неоплазии .