Впечатление от дискуссии начатой 14/08/02 6:44 Виктором Геннадьевичем Петровым.

Так и забыли обсудить вопрос о лечении ненакапливающиx иод метастазoв. Об этом упомянула Галина Афанасьевна.
Тема очень интересная.

Человек, который придумает, как бороться с антителами к щитовидной железе, чтобы предупреждать развитие ДТЗ и Хашимото, наверное получит Нобелевскую премию. Так что дерзайте, иммунологи!
Пока же приходится лечить уже заболевших.

Кроме того, возник вопрос. В Питере был онкологический институт с гордым названием Институт Радиологии и Рентгенологии. В Песочном.
Ведутся ли там какие-то работы по внедрению лечения I131?

Спасибо

Яна Студенцова

Фрагмент из собственного обзора по РЩЖ в соавторстве с Н.С.Кузнецовым и П.И.Гарбузовым (надеюсь, будет опубликован в ПЭ ).

Метастатические поражения, которые не концентрируют радиоактивный йод, а так же метастазы в кости являются показанием к хирургическому лечению или дистанционной лучевой терапии (если хирургическое лечение не вы-полнимо). Лечение метастазов в головной мозг является особой проблемой, т.к. применение I-131 может вызвать отек мозга. Летальность при наличии метастазов в головной мозг достаточно высока – около 67%, со средней продолжительностью жизни от момента выявления – 12,4 месяца. Летальность среди указанной группы пациентов была значительным образом снижена благодаря нейрохирургическому удалению метастатических образований.

Уважаемый Владимир Эдуардович!

В США к лечению метастазов в головной мозг и костных метастазов, насколько я знаю, примерно такой же подход.

В случае нанакапливающих иод метастазов иногда возникает следующая проблема:
Вы знаете, что они есть, так как тиреоглобулин растёт не по дням, а по часам. Но Вы не можете найти эти метастазы. Все иследования отрицательные, включая I131 сцинтиграфию всего тела, КТ головы и тела, MRI того же, УЗИ шеи, сканирование и рентгеновские снимки костей. Какова будет тактика ведения таких больных в России?

С уважением

Яна Студенцова

Яна!

Занимаются ли у Вас в таких случаях редифференцирующей терапией?

Не могу сказать за всю Россию…..

Скорее это вопрос к уважаемому Гарбузову П.И. – онкологу-радиологу, счастливому обладателю I-131 из Обнинского МРНЦ РАМН.

Знаю, что многие отечественные онкологи настроены на органосохраняющие операции при РЩЖ и I-131 рассматривают как «терапию отчаяния». И, даже не могу предположить, насколько активно в нашей стране используют тиреоглобулиновый тест.

На мой взгляд, в указанной Вами ситуации, тактика зависит от объема первичной операции – тиреоидэктомия или тиреоидэктомия + удаление регионарных лимфоузлов. Если выполнена изолированная тиреоидэктомия, возникает необходимость удаления регионарных лимфоузлов – центральная зона, боковые треугольники шеи, передне-верхнее средостение. По собственному опыту в удаленной клетчатке с лимфоузлами выявляются микрометастазы РЩЖ. Как известно, метастазы дифференцированного РЩЖ могут не накапливать I-131 (25 – 30%).

Если удаление лимфоузлов выполнено ранее, то речь, по всей видимости, идет об I-131-негативных отдаленных метастазах. Остается наблюдать пациентов до той поры, пока метастазы не проявят себя. В данной ситуации прогноз не оставляет желать лучшего.
Обсуждается вопрос о дистанционной лучевой терапии на область шеи и верхнего средостения (???). Честно говоря, душа к этому не лежит. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.

В нашей практике чаще подобная ситуация встречается при медуллярном раке ЩЖ. Только в качестве опухолевого маркера выступает кальцитонин.

Я надеюсь, что уважаемый Петр Иванович поделится своим бесценным опытом по данному вопросу.

Петр Иванович сейчас лежит с гриппом, который бушует на широкий просторах нашей родины. Может уже поправился.

...да куда там тиреоглобулиновый тест...

Уважаемыe Валентин Викторович и Владимир Эдуардович!

Не знаю, по какой причине, но положительные результаты с редифференцирующей терапией были только у немцев.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В США такие попытки были сделаны в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (через них проходит на порядок больше больных чем через нас:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Насколько я знаю, они отказались от этого, потому чтo токсичность препаратов превышала желаемый эффект.

Если речь идёт о больных с адекватным обьёмом операции(вся железа и подозрительные регионарные узлы удалены), после операции проведено лечение радиоактивным йодом, а тиреоглобулин всё равно растёт (все исследования, повторю, отрицательные), то большинство наших эндокринологов
"лечат тиреоглобулин" с помощью того же I131. Очень часто метастазы становятся видны на post therapy scan, который делают через 7 дней после лечения (бOльшая доза - бOльшая чувствительность).

В нашей клинике повторное лечение радиоактивным йодом, как правило, проводится не раньше чем через год после предыдущего.

Чтобы оценить возможность оперативного лечения ненакапливающих йод метастазов мы где-то с 1996 года пытаемся использовать ПЭТ (positron emmission tomography).
ПЭТ при раке ЩЖ большинство страховых компаний в США не оплачивает, так что часто приходится делать бесплатно, так как не у всех больных есть $2000 на этот тест.

Сейчас пытаемся проанализировать результаты и опубликовать. Может это поможет добиться approval for coverage.

Чисто практически результаты интересные и во многих случаях помогли локализовать метастазы.

Я понимаю, что в России ПЭТ в зародышевом состоянии (существует, по-моему в том же Институте Радиологии и Рентгенологии в Песочном, под Петербургом, где еще, не знаю), но когда нибудь, я надеюсь, ситуация изменится.

Всего доброго

С уважением

Яна Студенцова

прошу прощения,здесь ничего не должно было быть

P.S. Да, с медулярным раком свои проблемы.
От него изначально никто не ожидает захватa иода. Для таких раков ни лечение ни диагностика с помощью радиоактивного иода в США, как правило, не проводится, и лечение, насколько я знаю, почти исключительно хирургическое.

В условиях США для локализации метастазов медуллярного рака может с успехом использоваться позитронно-эмиссионная томография (пока, увы, на общественных началах, так как многими страховыми компаниями этот диагноз для ПЭТа не оплачивается). Не знаю, что делают ПЭТ-специалисты из Института Радиологии и Рентгенологии в этом направлении.

С уважением

Яна Студенцова

P.P.S.Чуть на забыла, если нет возможности послать больного на ПЭТ, в США часто делают Тc99m-МIBI сцинтиграфию всего тела. В Росии этот tracer называется, кажется, ТЕХНОТРИЛ (Сергей Плясунов рассказывал о нём в дискуссии о паращитовидных аденомах).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это иследование менее чувствительное, чем ПЭТ, но
всё же часто помогает локализовать метастазы
рака ЩЗ. Оно и значительно дешевле.

Будет время, попробую найти данные о чувствительности и специфичности Tc99m MIBI для диагностики метастатического рака ЩЗ.

Hope this helps.

С уважением

Уважаемая Яна!

Слава Богу, все, за исключением ПЭТ, доступно для наших пациентов.

Возвращаясь к дискуссии - консультация больной по результатам кальцитониновой пробы.

Больная С., 34 года, оперирована в одной из ГКБ Москвы по поводу многоузлового зоба в сентябре 2000 года. Окончательное гистологическое исследование – медуллярный РЩЖ. Из анамнеза известно, что у ее отца в 33 года верифицирован МРЩЖ. Оперирован несколько раз от резекции доли до тиреоидэктомии с двухсторонней лимфаденэктомией. Умер в возрасте 38 лет от МРЩЖ. Детей у больной нет.

Больная направлена в авторитетное онкологическое учреждение. Учитывая семейный анамнез, проведено генетическое исследование. У больной выявлен RET-онкоген. Проведено исследование базального кальцитонина – кальцитонин в норме (это то после тиреоидэктомии). По данным УЗИ – все чисто. Больной сказали, что все хорошо (???). Наблюдается в указанном авторитетном онкологическом учреждении по настоящее время.

Случайным образом больная попала ко мне на консультацию в прошлый понедельник. В отделении амбулаторно выполнили стимуляционную пробу с глюконатом кальция: кальцитонин базальный – 17, на 5 минуте – 209, на 10 минуте – 197 (15-минутную точку не делали – экономия денег пациентки). По УЗИ ЭНЦ в проекции щитовидной железы тиреоидной ткани не определяется, регионарные лимфоузлы не увеличены, нормальной структуры.

Отправил больную на сцинтиграфию скелета и КТ. Если по результатам обследования не будет данных за наличие отдаленных метастазов, будем удалять регионарные лимфоузлы.

Может для моих уважаемых коллег будет интересно обсудить тактику лечения данной пациентки?

Уважаемый Владимир Эдуардович!

Может быть отправить Вашу больную к Сергею Александровичу Плясунову на сканирование с ТЕХНОТРИЛом (MIBI):


Tc-MIBI has also been used in the evaluation of metastatic thyroid cancer. The overall sensitivity of Tc-sestamibi for the detection of thyroid cancer ranges from 36% to 89%, and the specificity is 89-100% [37]. Early imaging (10-30 minutes after tracer administration) will detect more lesions [37]. Sestamibi is particularly sensitive for the detection of nodal metastases [37]. The agent has poor sensitivty for the detection of lung metastases and residual neck bed thyroid tissue [37]. The agent is particularly useful for follow-up of high risk patients with elevated thyroglobulin and negative radioiodine scans, and in patients with hurthle cell or MEDULLARY carcinoma. [13,14,27,30]

Это цитата из:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением

Яна Студенцова

P.S.

Вас также могли бы заинтересовать статьи:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемый Владимир Эдуардович!

У меня к Вам два коротких вопроса:
Применяется ли Вашей клинике пентагастрин-тест в диспансерном наблюдении больных с C-Zell-карциномой, и если да, то в каких случаях?

Какие Вы видите препятствия для проведения необходимого в
данной ситуации F18-ФДГ-ПЭТ ?

Спасибо.

Др.Заплатников
Nuklearmedizin, Universitaetsklinik,Frankfurt/M

Дорогие коллеги.

Прочитала замечательную статью "Мифы отечественой тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит" и чуть не впала в депрессию. Просто не верится, что эти бредни (названные очень вежливо мифами) могут сидеть в головах людей с медицинским образованием в 21 веке.

Под впечатлением прочитанного должна срочно сделать поправку к моему самому первому письму на этой дискуссии.

Написав " Человек, который придумает, как бороться с антителами к щитовидной железе, чтобы предупреждать развитие ДТЗ и Хашимото, наверное получит Нобелевскую премию. Так что дерзайте, иммунологи ", я совсем не имела в виду, что эти иммунологи должны проводить опыты на людях, что, оказывается, активно делается (миф # 7 в статье). Может лучше использовать белых мышей или кроликов (да простит меня общество защиты животных).

С уважением

Яна Студенцова