Яна!

Большего "фаната" I-131, чем я в нашей стране... ну может быть быть есть, но не в таких МБк и мКи.

Нам приходится работать с традиционным представлением, в соответствии с которым при болезни Грейвса расчетная доза не превышает порядка 150 Грей. (Мои друзья-немцы при таких словах смеются мне в лицо, но я ЭНДОКРИНОЛОГ, но не радиолог и сам лично не даю йод-131).

Об этой проблеме, в частности о всевозможных аспектах различий представлений о лечении I-131 в Европе и США, можно говорить долго.

В частности, значительное увеличение объема ЩЖ (более 50 -60 и далее мл) многих европейцев склоняет к достаточно быстному решению - тиреодэктомии.

Не имея сегодгя времени на долгие рассуждения, скажу:

Если бы я бы девушкой 20 лет и планировал бы завести троих детей и имел бы болезнь Грейвса с объемом железы в 50 мл, я бы предпочел лично для себя I-131.

P.S. Хотя я знаком и люблю ряд хирургов, которые бы не оставили меня без голоса и без кальция.

Скажу Вам как американке, что оперативное лечение лечение болезни Грейвса есть и во многих ситуациях, будет всегда.

Увы, прощаюсь, с надеждой более подробной дискуссии...

Уважаемый Валентин Викторович!
Сторонники оперативного лечения есть и у нас, правда , почти исключительно среди хирургов:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Эндокринологи предпочитают отправлять больных к нам. Может быть, ситуация изменится, если вдруг начнут проявлятся " long-term risks of radioactive iodine" (как написано в одной из этих статей). Пока мы их не видим.

Через нас проходит огромное число больных с раком ЩЖ для послеоперационного лечения. Мало кто из них был когда либо лечен радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса или Пламмера. Лучевое лечение по поводу фурункулеза шеи и лица в анамнезе встречается. Жертвы Чернобыля - естественно (совсем недавно лечила 20 летнего мальчика с фолликулярным раком с костными метастазами). Жертв радиоактивного йода (в лечебных дозах) пока нет.

Естественно,больные, в отличие от эндокринологов часто скептически относятся к перспективе лечить доброкачественное заболевание "радиацией". Обычно наша консультация занимает более часа. Так как кроме осмотра больных, изучения результатов анализов и I123 uptake and scan и определения необходимой дозы, мы долго объясняем больным принцип лечения I131, возможные побочные действия и альтернативы (включая хирургическое лечение).
Все до сих пор возвращались на лечение и к хирургам не уходили.
Яна Студенцова

North Shore University Hospital
Manhasset,NY

Яна!

Теперь есть время более внятно написать. Повторюсь, сказав, что в через нашу клинику наверное проходит наибольший поток пациентов, которых мы направляем на лечение йодом-131 (он смешной по сравнению с таковым любой клиники США и даже Европы) и большего фаната этого метода чем я, Вы вряд ли найдете.

Я более чем в курсе отсутствия отдаленных последствий терапии йдом-131 и провожу по часу в беседах об этом с каждым больным.

Но хирургия болезни Грейвса имеет право на существование. Примерно так назывался мини-симпозиум на последнем съезде европейской тиреоидологической ассоциации в Гетеборге, на котором посчастливилось побывать.

Чтобы не быть голословным привожу простой пример из жизни, каких масса:

Женщина 38 лет, которая планирует беременности, при этом ни разу не беременела и не рожала и наблюдается в клинике планированья семьи по поводу бесплодия. Обратилась по поводу болезни Грейвса к нам в клинику. Объем щитовидной железы 90 мл, эндокринная офтальмопатия 2 ст.

Вы считаете, что здесь будет оптимальной терапия йодом-131?

В целом в выборе метода лечения болезни Грейвса любая полярность ушербна: полная глупость всеобщее оперирование или всеобщая терапия I-131. Слава богу, есть возможность выбирать плюсы и минусы каждого метода.

Где можно почитать материалы съезда в Гетеборге?
По поводу этой больной: Я думаю, что большинство наших эндокринологов предпочтет лечить ее I131. Каковы Ваши соображения против этой терапии и в пользу хирургического лечения в данном случае?

Спасибо

Яна Студенцова
NSUH,NY

То что большинство врачей в США предпочтут привычный для них метод, это очевидно. Но...

1. Пациентка находится в позднем репродуктивном возрасте, при этом неизвестно сколько понадобиться времени, чтобы решить собственно проблему ее бесплодия. Таким образом, проблема с щитовидной железой должна быть решена максимально быстро.

2. У пациентки достаточно большой объем щитовидной железы, что не исключает необходимости того, что понадобиться более одного введения I-131. Беременность же нужно будет отложить на 9-12 месяцев после получения последней порции йода-131. Таким образом, беременность, при всей неопределенности вопроса с бесплодием, может отложиться на 1 - 1,5 года, при её 38.

3. Еще одна капля на чашу предпочтительности оперативного вмешательства - наличие более или менее выраженной офтальмопатии. В чистом виде этот аргумент вряд ли сработал бы, но еще одна капля на весы - более чем.

4. Операция решает проблему болезни Грейвса у этой пациентки в течение 3 - 4 недель, которые нужны на то, чтобы компенсировать тиреотоксикоз тиростатиками и удалить щитовидную железу. После этого пацинтке назначается заместительная терапия Т4 и она через пару недель может думать о своих репродуктивных проблемах.

Стоимость операции больше, чем стоимость йода-131. С учетом того, что при значительном объеме железы может понадобиться несколько курсов - цены начинают уравниваться. Плюс удлинение решения проблемы до нескольких лет с соответствующими психологическими проблемами.

Так что я бы предпочел в данном случае оперативное лечение.

P.S.

У меня есть только сборник рефератов. Пленарные лекции, к сожалению, не опубликованы, в том числе и тех о которых я говорил.

Проблемы хирургического лечения болезни Грейвса хорошо изложены в обзоре:

Endocrinology and Metabolism Clinics
Volume 29 • Number 2 • June 2000
TREATMENT OF GRAVES' DISEASE: THE ADVANTAGES OF SURGERY
Osamah Alsanea
Orlo H. Clark

Могу переслать его Вам по Е-почте.

В целом же, на мой взгляд, что-то около 70% пациентов с болезнью Грейвса и 100% с многоузловым и узловым токсическим зобом (который в США редкость) должны получать терапию йодом-131.

Уважаемый Валентин Викторович.
Если не трудно, конечно перешлите.
С этой больной вы безусловно правы, я не учла временной фактор. Я вспомнила, у нас тоже была пациентка-старшекласница с Graves', которая никак не хотела пропустить целую неделю занятий в школе для лечения радиоактивным йодом и поэтому предпочла операцию. Хирурги справились с ее проблемой быстрее. Но очень не хотели ее оперировать. Они у нас просто ненавидят оперировать больных с Graves'.

Хватит с лирикой. На самом деле я хотела Вам написать вот что:
Это не относится к теме этой дискуссии. Просто, я подумала, что Вам будет интересно, что мы начали делать тест с человеческим ТТГ около 2х лет назад (вы о нем упоминали в одной из дискуссий). Так что если у Вас вдруг возникнут вопросы по его внедрению, я буду рада ответить.

Яна Студенцова

NSUH
Manhasset, NY

Чтобы переслать Вам статьи, мне нужен Ваш адрес.

ТИРОГЕН у нас пока не зарегистрирован. Боюсь, что с его внедрением будут проблемы, определяющиеся его стоимостью и той безумной ситуацией, которая имеет место быть у нас с раком ЩЖ.

С онкологами у нас, как Вы знаете, проблемы: ничем не пробойная уверенность в органосохраняющих операция + отсутствие йода-131.

Тут "не до жиру"...

Дорогой Валентин Викторович!

Xотела Вам помочь, а вместо этого расстроила. Простите.

О плачевной ситуации с онкологами в Росии даже не догадывалась.
У нас онкологи почти не участвуют в лечении дифференцированного рака щитовидной железы. Зачем? Эффективной химиотерапии для этого заболевания пока не придумали. Иногда(редко) нужна лучевая терапия, но для этого существуют Radiation Oncologists.

Обычно же схема такая:

1)обнаружение узла - сам больной, СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ, ТЕРАПЕВТ.
2)консультация ЭНДОКРИОЛОГА, который либо сразу делает биопсию, либо сначала посылает больного на УЗИ и I131 сцинтиграфию.
3)Total Thyroidectomy, если результат биопсии положительный -ХИРУРГ
4)Partial Thyroidectomy, если результат биопсии неопределёнен с последующим расширением объема операции до Total Thyroidectomy, если диагноз карциномы подтвердился (иногда в две ступени. 1 ступень partial, затем через некоторое время повторная операция для полного удаления железы) - ХИРУРГ.
5)Полеоперационное скенирование с I131 - ВРАЧ ИЗОТОПНОЙ МЕДИЦИНЫ
6)Лечение радиоактивным йодом - ВРАЧ ИЗОТОПНОЙ МЕДИЦИНЫ
7) Послеоперационное ведение больного, заместительно-супрессивная терапия левотироксином, контроль уровня тиреоглобулина - ЭНДОКРИНОЛОГ
8)Ежегодное скенирование с I131 первые 3-5 лет почти всем, затем по показаниям - ВРАЧ ИЗОТОПНОЙ МЕДИЦИНЫ

Я не говорю о медуллярных, недифференцированных и т.п раках ЩЗ. С ними мучаются онкологи.

Чем же я могу помочь Вам? Ведь я врач почти не существующей в Росии специальности.

Может взять на себя частично перевод абстрактов для ТИРОНЕТА?

Мой e-mail [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень хочется верить, что Вы и Ваши единомышленники пробьют эту стену

Всего доброго.

Яна Студенцова

Яна , мы были бы рады ВАшей помощи в любом объеме , в том числе и в виде переводов абстрактов или статей для Тиронета ( уверена , что Валентин Викторович поддержит меня ). Для меня в моей администратеивной ипостаси неоценимой была бы помощь в организации радиологического отделения для лечения I131 на базе филиала ЭНЦ . Планируете ли Вы в этом году какие -либо посещения международных конференций с участием эндокринологов ( это уже мейл -информация) , но ., м.б., пересечемся где-то .
Вы оказали бы нам помощь также , если бы заглянули на дискуссии по паратиромам ( м.б , есть комментарий по внутриоперационной визуализации с радиометкой ? ) и на дискуссию по доказательной медицине как фундаментальной составляющей медицинского образования .
В 2004 года мы проведем уже Третий Конгресс по тироидологии , тема - узлы и рак , мы предлагаем к обсуждению рекомендации по узлам .

Если кто-то заинтересуется:

ABSTRACTS FROM GOTEBORG MEETING 2002 are here

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемые Галина Афанасьевна и Валентин Викторович!

Хочу попросить прощения за мои резкие слова в этой дискуссии по поводу анонимных агрессивных авторов. Просто, по нелепой случайности, я в первую очередь попала на дискуссии с их участием, которых на самом деле меньшинство. Беру свои слова назад.
С удовольствием почитала некоторые другие дискуссии. На дежурстве было много времени для этого.

Всего доброго

Яна Студенцова

P.S. Принят ли наконец закон o введении в России всеобщего йодирования соли ?

Нет, не принят.

Надеюсь, что мои опасения не оправдаются, но по-моему, в ближайшие лет 50 этого не произойдет.

В продолжение о законе о иодированной соли . Я закончила позавчера выступление на весьма представительном форуме , речь шла , в частности , об актуальных проблемах тиреоидологии .
Первый же вопрос ко мне был о целесообразности покупки для ученика одной из самых " раскрученных " пищевых добавок - в Московской школе ОБЯЗАЛИ родителей купить детям эту добавку.
Забыла расспросить , как видится контроль за исполнением - глотание добавки на уроке , представление чека из аптеки или сбор пустых флаконов ...
А Вы говорите , закон о иодированной соли .. Соль - копейки , добавки - миллионы , и не рублей .

Галина Афанасьевна!

Поскольку понятно о какой БАД идет речь, у школькников можно контролировать содержание йода в кале.