Студент ----- Ув. Коллеги! Не смотря на некоторые противоречия в истории болезни с девочкой, я все же склонен согласиться с Участковым , о недостаточно леченой б-ни Грэйвса. ПЕРВОЕ: В Грейвс после лечения различают -Рецидив- б-ни тирео-тз в течение неск. недель после отмены лечения. И истинный возврат первоначально вылеченной б-ни т-з воз. после неск мес. или года после ост. лечения. Как вы убедились это очень важно для дальнейшей тактики лечения. ВТОРОЕ: Лучшим прогностическим фактором адекватности терапии является уменьшение в р-рах Зоба в наш. сл. он постепенно увел., что опять же наводит на мысль о дефеците терапии Метимазолом, а не увел. ЩЖ всл гипотиреоидизма. ТРЕТЬЕ: Вопрос в наст. время дискутабельный , но сообщается, что без заместит терапии Тироксином на фоне лечения Метимазолем гораздо более высокое сод. TSAb. Пологается,что супрессия ТТГ пониж. аутоим. активность антител к ЩЖ , а так же уменьш. продукц. последних. Т.е. Валентин Викторович и ув. Провинциал , Вы предполагаете , но не знаете , то-ли стимуляциtq ТТГ , то-ли стимуляцией TSAb вызвано увел. ЩЖ. Опять-же клинически я позволю себе предположить , что Зоб из-за стимуляции антителами у данной больной т.к у нее д-з Грейвс! Улавливаете логику? Вобщем, в данном случае , я совершенно согласен с Участковым - о недостаточном лечении Грэйвс. Просто отличное замечание Провинциала о роли Тироксина и идее попробовать все-таки терапевтический аспект лечения. Плюс, вы совершенно правы Валентин Викторович на счет Радиоактивного Йода. В наст. время его применяют даже в неонатальных случаях! Моя бы тактика была б следующей.. Метимазол, скажем 40 с дальн. увел до еутир.сост., плюс Тироксин. Перед началом лечения анализ уровня гранулоцитов крови агранулоцитоз поб. д-е Метимазола и TSAb хотя ясно что они будут, просто интересно когда они исчезнут и как это будет колеррировать с уменьшением зоба. Рад. Иод, был бы мой сл. шаг. А хирургов беспокоил бы позже, либо только лишь в данном случае если у больной опасн. сдавл анатомич. структур. С ув.СТУДЕНТ

Мельниченко ----- Итак , обсуждение подострого тироидита , в диагностике которого , по мнению студента , золотым стандартом является пункционная биопсии , и предлагается повальная пунктизация , плавно перешло в обсуждение ДТЗ, рецидивировавшего после полуторалетнего лечения и последующего полугодового лечения с ростом зоба до 6о мл с 25 на старте. Проблема мыслилась В.В. Фадеевым как образец неправильного ведения неконтролируемый рост ,неадекватный диагноз . неоправданное повторное длительное назначение мерказолила , а превратилась в обсуждение работ Бенкера кстати . приезжавшего при поддержке Мерк в Москву и выступавшего на обществе эндокринологов с пропагандой малых стартовых доз тиамазола меркаптоимидазола , мерказолила , Предлагаю отдельно обсудить лечение малыми дозами тиамазола и завершить обсуждение конкретного случая, предложенного неосторожно В.В.Фадеевым . Зоб объемом более 45-5о мл , рецидивировавший после полуторагодичного лечения бесспорно целесообразнее оперировать . Исследование тиреостимулирующих антител воодушевит нас на что ? Если они есть , если их нет - что это изменит сейчас ? Ведь мода на концепцию о тиромодулирующем действии тироксина прошла , а живая девочка 20 лет , уже два года выращивающая зоб под чутким руководством специалистов по тироидиту Хашимото -вот она . Антитела пригодятся потом , когда она забеременеет . Господи , сделай так , чтобы эта идея не пришла ей в голову сейчас , чтобы ее лейкоциты и тромбоциты выдержали прием мерказолила до операции , чтобы не присоединились интеркуррентные заболевания . Молитва практического врача в разгар теоретической дискуссии - попробуем еще раз , а уж если будет сдавление , то тогда .... . Милый студент , в Москве гибнут люди от асфиксии даже при нетоксическом зобе. Кстати , что нам делать с вопросом о дифференциальной диагностике 1 и 2 типа диабета ? Скажите , Вы не пробовали читать Введение в диабетологию Дедова и Фадеева , Эндоокринологию под редакцией Лавина ? В чем проблема со слесарем , зашедшим к эндокринологу?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я, да, наверное, и Провинциал, не против, что после приема 30 мг тиамазола через 2 месяца от начала лечения, в ряде случаев не так уж и часто, тиреотоксикоз может еще не быть купирован. Но если 30 мг тиамазола принимаются непрерывно в течении года... Потом, дорогой Участковый, Вы приводя ссылку почему-то начинаете обсуждать совершенно другую проблему - это режим малых и средних доз. Речь, в данном случае идет о частоте рецидивов после отмены терапии тиамазолом, а также о ряде побочных эффектов при использвоании малых и стандартных доз. Но уж никак никто не утверждает, что на фоне непрерывного приема 30 - 40 мг без снижения дозы!!! развивались рецидивы тиреотоксикоза. Режим малых доз, как заметила проф. Мельниченко, это тема для отдельного обсужданеия, которое я бы с удовольствием начал. Потом, дорогие коллеги, ведя дискуссию о моей девочке, неужели вы принимаете такой подход к лечению ДТЗ, который она получала? Ведь здесь же очевидная ошибка Е2 - Е4: монотерапия тиамазолом в таких больших дозах непрерывно. Меня обвиняют в радикализме, но ребята... Теперь для студента: ПЕРВОЕ: различают истинный рецидив и ложный. В первом случае после отмены препарата есть относительно длительный светлый промежуток. Ложный рецидив может развиваться и после снижения дозы тиамазола, на фоне приема небольших, поддерживающих доз последнего. Если терапия тиамазолом продолжалась около полутора лет, то развитие и того и другого варианта рецидива практически никак не отразится на тактике: будет показан более радикальный метод лечения йод или операция. ВТОРОЕ: Если терапия тиамазолом в дозе 30 мг без снижения дозы продолжалась целый год и при этом к концу года вывлялся гипотиреоз, то наиболее вероятной причиной роста зоба является именно медикаментозный гипотиреоз. О каком дефиците мерказола может идти речь, если он принимался в такой дозе так долго? ТРЕТЬЕ: логику не улавливаю. см. второе Моя, а точне не моя, а наиболее принятая тактика лечения б-ни Грейвса-Базедова изложена в Справочнике тироидолга. Согласен, совершенно с Галиной Афанасьевной, что тема была предложена мной не осторожно. Интересно, если я предложу обсудить случай лечения аутоиммунного тиреоидита укусами пчел в область шеи. Найдется защитники? Галина Афанасьевна не дасть соврать, было и такое.

Когда -то у нас был собеседник с ником СТУДЕНТ , который , хотя и в агрессивной форме ,но все же достаточно подробно изложил виденеие проблемы подострого тироидита с позиций "прочитал - ответил ".
Поскольку мы в той дискуссии пордробно говорили о ситуации с подострым тироидитом , жаль ее сейчас совсем сдавать в архив.

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Так это, похоже, Либман-Сакс и есть.

Надеюсь не обидел последнего.

Честно говоря , у меня тоже была такая же диагностическая концепция ( Владимир Эдуардович , что значит тандем эндокринолога и хирурга ) и сверхзадача этой публикации была проверка личностной гипотезы .
Я тоже надеюсь , что наш виртуальный друг Либман - Сакс не только не обидится , но и посмеется вместе с нами ( вне зависимости от того ,угадали мы или нет ).

.. веселое было время. Теперь таких боев, как, например, "Узловой зоб" уже не ведется...

Ух ты! Дела давно минувших дней.. Да, помню, помню.. Даже "слесаря" вспомнил. Точно, это касалось статьи Балаболкина о СД-I и СД-II , статья была большая, но вопрос отличия первого , ( эпизоды кетоацидоз), упоминался одним словом, что вобщем-то затрудняло понимание как их всё-таки практически различать.

Либман-Сакс, это асептический эндокардит, ( марантический), Михаил Юрьевич это понял. Как-то прислал мне и-майл.. Я в то время перезжал и всё у меня со "студентом" заглохло. Извиняюсь, что ему не ответил. Да, дискуссии были весёлые .. Главное ник "студент" не позволял просто так соглашаться, тем более ещё и "агрессивный студент" .

Дорогой Либман - Сакс ( ex -student ) , спасибо за участие в нашей работе . Хотя мы и не несем отвественность за статьи других эндокринологов ,нам приятно сказать , что именно благодаря Вашей реплике про 1 и 2 типы СД и поликлинике ( настаиваю , как и ВОЗ . на написании АРАБСКИМИ цифрами ) , мы изменили структуру и последовательнгсть лекций по диабету , и наша первая лекция построена именно на сопоставлении двух конкретных больных с типичными вариантами течения , при этом мы цитируем Ваше письмо о слесаре .
. Так что благодаря ВАм мы нашли удачный , с нашей точки зрения , педагогический ход .
Честно говоря , я радуюсь и тому , что стилистическое чутье нас не подвело , и мы вновь встретились с ВАми , теперь уже под более продвинутым ником. Хотя и обидно , что вы не выбрали маску ' CUSHING " или " TURNER "

У меня вопрос к доктору Фадееву. Почему Вы считаете, что для 20 летней девушки с болезнью Graves' и объемом железы 50мл показана операция?
В нашей клинике методом выбора было бы лечение I131, a операция была была бы предложена только в крайнем случае, если по каким либо причинам больная от такого лечения отказывается, а лекарственные препараты не работают или вызывают серьезные побочные действия. Либо если железа очень увеличена и вызывает косметические и более серьезные проблемы, а лечение I131 вряд ли уменьшит размеры железы в достаточной степени.
Интересно узнать Ваше мнение. Спасибо.

Яна Студенцова
Nuclear Medicine Physician
North Shore University Hospital, Manhasset, NY

Яна , если у ВАс хватит сил посмотреть другие публикации нашего форума , Вы убедитесь , что доктор Фадеев разделял бы ВАше мнение , если бы он жил в ВАШЕЙ стране .
Но в НАШЕЙ стране по ряду причин , о которых мы долго и нудно писали в миллионе постов , радиоактивный иод используется крайне редко , и мы ( а особенно доктор Фадеев ) делает все , чтобы увеличить число больных , которые могут получить этот метод лечения .
Мы благодарны ВАм за поддержку , и если бы Вы были так любезны . что посмотрели еще ряд дискуссий на эту тему , и дополнили бы их ВАшим опытом , нам стало бы легче работать .

Уважаемый профессор Мельниченко.
Oчeнь рада, если смогу быть полезной. По моему, Вы с доктором Фадеевым делаете замечательное дело, ведя этот форум. Огромное количество врачей в России и в бывших союзных республиках страдают от дефицита информации. Чего стоит, хотя бы история с бедной девушкой с гипертиреозом. Спасибо вам.

Яна Студенцова
Nuc. Med. Physician
NSUH, Manhasset, NY

Дорогие коллеги.
Просморела некоторые из диспутов, благо у меня сегодня выходной, и, честно говоря, немного расстроилась. Я всегда понимала форум для врачей как возможность обменятся информацией, узнать мнение специалистов в смежных областях и с большим опытом работы по интересующему тебя вопросу. Во всяком случае, так работает форум PET-mail, в котором я участвую как специалист по изотопной медицине.
Здесь я встретила много полуанонимных и весьма агрессивных авторов, которые похоже и узнать то ничего не хотят, а участвуют только из желания поспорить. если в этом смысл форума, то это скучно.
В то же время вопросов от эндокринологов очень мало. Может быть мало кто знает о существовании форума и нужна какая то реклама?
Тем не менее, считаю, что форум очень нужен и буду рада быть полезной.
Всего доброго.

Яна Студенцова
NSUH, Manhasset, NY

Я надеюсь , что те проблемы , о которых Вы справедливо пишете , Яна , в прошлом . А вот посещения форума PET - mail могло бы стать хорошим будущим для многих наших коллег . Может быть , Вы дадите адрес ?
Мне трудно сказать , почему так мало вопросов от врачей - возможно , материальные проблемы . Но информированность о нашем форуме могла бы быть большей . Будем благодарны за любую помощь .

Дорогие коллеги

Попасть в PET форум не сложно:


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] -

По этому адресу нужно послать следующее сообщение


subscribe pet_mail И далее Ваш E-mail


If you ever need to get in contact with the owner of the list,
(if you have trouble unsubscribing or subscribing, or have questions about the list itself) send email to <[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]>

Хочу предупредить, что анонимных посланий они не печатают.

Всего доброго.

Яна Студенцова
North Shore University Hospital,
Manhasset, NY