Студент ДокМед. ----- Ув. Валентин Викторович! В общем и как грицца Целом, я согласен, будь вы общим терапевтом. Однако в силу того , что ваш институт является вобщем-то последней инстанцией для эндокринологических больных и вы, Эндокринолог-Преподаватель.. То У меня есть парочка возражений! ПЕРВОЕ. Слово рак, в этой связи, забудьте. Ссылочка : Rosen IB, Strawbrige HG, Walfish PG, et al. Maignant pseudothyroiditis : a new clinical entity. American J Surg. 1978; 136:445-449 И в данном конкретном случае. Не выясненный диагноз с Марта и потеря в весе, я думаю, как раз тот случай не яркий, когда нужно исключить опасное. ВТОРОЕ. Так вот, для контроля за лечением, а точнее за восстановлением функциональной паренхимы щитовидной железы, это исследование рекомендуется редко. Ссылочка : Vagenakis AG, Abreau CM, Braverman LE, Prevention of reccurence in subacute thyroiditis following of corticosteroid withdraval Clin/ Endoc. and Methabolism Где пришли к выводу на группе больных с рецидивами, что при увеличении захвата 131 Иода на-40-50% , у больных успешно снижали дозу Преднизолона до 5мг, с последующей полной отменой через неделю на контроле 70-80% Uptake. И у этих больных не было рецидивов , как у группы при слепой отмене, по отсутствию клин. признаков. Больной Сергей , является явным примером этой ошибки! На счет 3 мес., это уж вы хватили. В слепую без конроля наверно все-таки не больше двух! Хотя конечно можно преднизонить до упора, и я бы так и поступил будучи где-то участковым в Тарко-Сале! Но у вас все-таки Клиника.. С приветом. Студент-Доказательной медицины

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- <!-NOTE: Message edited by 'fadeyev'-!> Наш институт Вы об этом пишите сами является последней инстанцией для эндокринных больных не только из-за нашего умения пользоваться компьютерной клавиатурой и находить ссылочки, а за то, что мы им больным помагаем. И имеем в этом плане нималый опыт. Так вот, ПЕРВОЕ... Если бы Вы были врачом и имели какой-нибудь опыт работы с больными с заболеваними щитовидной железы и при этом предлагали искать рак в узлах диаметром 4 мм, я бы долго ругался поскольку это приходится делать часто - то практически стихами, но Вы студент, и Вам это пока позволительно. Так вот, в 500-тый раз с начала 2000 года рассказываю... Если поставить себе целью спунктировать образования диаметром до 1 см, Вы не будете отходить от станка сутками, поскольку по разным оценкам, их имеют от 30 до 50% населения Земного шара, особенно в йоддефицитных регионах. Мы и с большими узлами зашиваемся. Нормальный фолликул щитовидной железы, в ряде случаев, может увеличиваться до 4 - 5 мм. И, наконец, даже при крупных узловых образованиях частота неинформативных пункций приближается к 20%. Ожидать чего-то от узлов меньших размеров, практически не приходится. Поиск рака даже в большом узле более 1 см, учитывая его редкость, сравнивают с поиском иглы в стоге сена. А похудел наш пациент из-за тиреотоксикоза, закономерно развивающегося при подостром тиреоидите. Даже если предположить, что у него рак и последний имеет диаметр 4 мм, то вероятность диссеминации процесса приближается к нулю и худеть ему в этом случае, как правило, не от чего. Далее Ваша ссылка про 6 больных от середины прошлого века 1978. Rosen IB, Maignant pseudothyroiditis: a new clinical entity: Six patients with thyroid cancer presented with clinical and, in most cases, biochemical features of subacute or chronic thyroiditis. Pathologic study revealed all types of cancer, including metastatic and neighborhood parathyroid malignancy. Confusion in diagnosis lead to a delay of diagnosis of one month to ten years. When thyroiditis is diagnosed, the patient should be followed carefully, including the use of needle aspiration biopsy. Where doubt exists as to diagnosis or response to treatment, open biopsy or operation may be indicated. Совершенно очевидно, что рак может развиваться и на фоне тиреоидита, равно как и на фоне любого другого заболевания щитовидной железы, в том числе и болезни Грейвса и даже гистиоцитоза. Понятно, что если даже при наличии очевидного тиреоидита определятеся крупное узловое образования, мы его будем пунктировать. Но наши уважаемые, не предлагают обобщив аж 6 случаев; примерно столько узлов иногда приходится видеть ежедневно пунктировать узлы в 4 мм. Вы видели картинку УЗИ щитовидной железы при подостром тиреоидите? С теми самыми облаками? ВТОРОЕ. Вторая Выша ссылка хоть и относится к 1970 году в Medline даже нет реферата, но работа сделана весьма уважаемыми людьми. Так вот, исследование йоднакопительной функции по-русски это называется именно так рекомендуют РЕДКО. Сам проф. Braverman в своих последних трудах этого широко использовать не рекомендует, а точнее просто на это не указывает. Тоже самое можно сказать и про большинство других крупных руководств по тироидологии. Кроме нашего Тарко-Сала это исследование, не проводится, например, и в крупных университетских клиниках в Германии Марбург, Мюнхен, где мне около года посчастливилось поработать. Но в принципе - раби Бога. - Чтобы отследить процесс выздоровления нужно оценивать динамику накопления йода несколько исследований, а в начале заболевания, то есть для диагностики ПТ, мы это исследование проводим лишь в сомнительных случаях - Не мнее, чем в 1/3 случаев процесс носит односторонний характер. Другая доля здорова и, проживая в йоддефицитной местности имеет право на повышенное накопление йода - Даже в Москве, подавляющее число радиоизотопных лабораторий перешло на технеций. Йод-131 нашему пациенту будет найти не просто - Во имя чего многочисленные сцинтиграфии и сыр бор. Даже если рецидив развивается что не так уж часто, его, проинформировав больного, легко отследить в самом начале температуру, например, мерить и т.п. и вновь назначить препарат. И все равно, в подавляющем большинстве случаев, а точнее почти всегда, все кончится выздоровлением. А на счет трех месяцев, это хватил не я, а K. Bauch, W. Othweiler, R. Gaertner, Г.А. Мельниченко и многие другие. Очевидно, что последний месяц-полтора больной будет получать маленькие дозы, в том числе и с целью более плавного ухода от препарата. Продолжительность курса менее 8 недель указывается относительно редко Счастливо сдать сессию... P.S. Анонимнось, да еще и односторонняя, публикуемых в интернете сообщений, не избавляет от необходимости выбора выражений.

Мельниченко ----- Подострый тироидит - очень часто заболевание в практике врача -эндокринолога , и довольно быстро накапливается очень большой опыт как по дифференциальной диагностике , так и по лечению этого заболевания . Вообще в учебниках это заболвание описывается довольно скупо , и ключевой диагностический критерий положительный тест Крайля не выделяется настольно внятно , чтобы это было предельно понятно человеку без большого клинического опыта . Так же завуалирована проблема крайне плохого самочувствия большинства больных в тиротоксическую фазу , реальная проблема возможного сосуществования с вирусным миокардитом , реальные диагностические затруднения в атипичных случаях например , нам пришлось столкнуться с гистиоцитозом х под маской подострого тироидита , амилоидозом , аномалиями бронхов , etc. Заслуживает внимания и обсуждение выбора нестероидного противовоспалительного препарата в лечении подострого тироидита , в том случае , если планируется подобное лечение . Сравнительно недавно мудрый клиницист из Греции обратил внимание на очевидный дефект рекомендации по назначению аспирина , как препарата , который . вытесняя тироксин из связи с белеком , усугубляет тиротоксикоз, а ведь это стандартная рекомендация многих учебников , Все это заслуживает отдельного разговора , но отвечая больному , мы должны говорить о главных вещах , направленных на скорейшее улучшение его состояния, ведь подострый тироидит - сказка с хорошим концом . Весь смысл нашей работы на этом сайте мы видим не в щелкании по клавишам , а в реальной передаче и своего опыта , и опыта других врачей , осмысленного нами , с позиций доказательной медицины в реальной работе . Мне не очень понятен агрессивный тон маски студента . Врач - не та профессия ,где подобная тональность типична . В чем проблема ?

Студент ----- Здравствуйте Ув.Галина Афанасиевна и Валентн Викторович! Да.. Наверно у вас на экзамене я бы точно схлопотал Два Очка! И не от дефицита или отсутсвия знаний по проблеме, сколько от логики подхода. На то и раздел специалистов , не обмениваться прописными истинами ,я так понял дефицита в информированности у нас нет, а конкретно на примере реальных случаев, аргументировать свой подход к больным! Действительно, Подострый Тиреоидит не является в большинстве случаев камнем предкновения для поликлинических врачей и биопсия рекомендована в сомнительных случаях. Но в нашем конкретном случае мы имеем не Тиреоидит , а больного С - у которого, скорее всего Подострый Тиреоидит , но возможны и Ньюансы. ПЕРВОЕ: Человек болеет 3 мес, диагноз не установлен. Болей и увеличения ЩЖ нет, есть только РОЭ и позитивная динамика на стероидах и негативная на 3х неделях Индометацина Плюс потеря в весе.. На мой взляд это биопсийный случай Подстр. Тир. , если таковый окажется. То есть либо подтвердить его либо искл. И то и другое стоит хотя бы даже с экономической точки зрения. Галина Афанасиевна хорошо подчеркнули сосуществование и мимикрию выше. Потом, почему вы решили, чтоя предлагаю пунктировать Узел??? Если скажем процесс инфильтративный! И опять же эта релапсирующая лихорадка, может я перестраховываюсь , но на минуточку , если у больного не Подостр Тиреоидит на биопсии!? Далее, на счет последних инстанций! Вы несколько не правильно меня поняли! В Университетских Клиниках, коим явл ММА, тактика всегда более агрессивна, так-как туда попадают больные с которыми не смогли разобраться на местах рутинным подходом! И мы должны дать ответ больному, что с ним или ничего с ним! То есть в общерекомендованных подходах есть всегда искл. , поэтому я и заострил внимание на качественной оценке восстановления паренхимы ЩЖ и отмене стероидов! На мой взгляд, подход к этому больному я бы избрал следующий из-за затянувшейся его истории. Биопсия 90% специф. Подтверж. или искл. диагноза подостр. тир. В случае негативного результата 10% , сделал бы синцитиограмму , что бы практически на 100% искл. или подтвердить диагноз. В случае позитивного результата. Преднизолон 40-60 мг. раз в день в течение недели с уменьшением дозы в течение месяца. На дозе 10-20мг в 10% происходит возврат симптоматики. В этом случае теже 40-60мг в течение месяца с посл. постепенным снятием полностью, после чего возврата симптомов не наблюдалось. Так же не забыл бы анализ на пресловутые антитела , помоему прогноз 20-30% возникн.в течение жизни АИТ воздерживаюсь от ссылочки так как рискую. По-моему на этом мы разобрались в тактике Подостр. Тиреоидита как художник с художником! Полезная информация о Мудром Греке, надо будет посмотреть. Да, на счет агрессивного тона!? Валентин Викторович по-моему первый затеял сие, расстреливая категорично-менторским тоном ,пусть заблуждающихся Тамбовских кроличьих трансплантологов, но всёж коллег! И открываниями секретов действия Диуретиков на баланс Натрия мировой , это ж итернет, медицинской общественности! С удовольствием выслушаю аргументированную критику в подходах к данному случаю! Я не всегда прав как Валентин Викторович! С ув. Студент

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Конечно можно говорить о конкретном пациенте, хотя его конкретность по интернету весьма относительна и разговор был затеян о подостром тиреоидите вцелом. Итак, отбросим подострый тиреоидит и поговорим о больном. Я бы не сказал, что клиника была типичной для ПТ, за отсутствием болей в области шеи и отсутствием информации о тиреотоксикозе. У больного лихорадка стероидзависимая и синдром повышенного СОЭ. При многих заболеваниях, например, при системных, преднизолон снизит СОЭ и купирует лихорадку. Хотя фраза, что после преднизолона и достаточно быстро он стал самый здоровый человек в больнице интригует. На УЗИ щитовидной железы - ничего особенного. Эутиреоз, антител нет. Я бы с ходу, по интернету о подостром тиреоидите не говорил и, в первую очередь, искал бы не его. Кстати, то, что я сказал, на мой взгляд, не повод делать пункцию. Почему все так настойчиво пристали к щитовидной железе? Хотя пункцию можно делать всем подряд, при малейшем подозрении на патологию щитовидной железы, при любых формах зоба как у маленьких детей, так и у взрослых. Я бы дальше этот случай не обсуждал, поскольку информация о нем исчерпана. Я прав далеко не всегда, за исключением случаев, когда предлагаю лечить аддисонический криз гидрокортизоном. Не гипонатриемию, не синдром идиопатических отеков, не хроническую диарею и не...., а аддисонический криз. То, что касается кроликов, я уже исчерпал запас остроумия. Хотя если продолжить фантазировать... Есть вещи, по поводу которых я себя считаю обязанным высказываться в определенном тоне. Вот например, вчера в клинику легла девочка с болзенью Грейвса, вторым рецидивом тиреотоксикоза и объемом щитовидной железы что-то около 60 мл, которую эндокринолог лечил от зоба Хашимото полтора года 30 мг мерказолила в непрерывном режиме. Исходно железа была маленькой. Я этого почти никогда не делаю, но тут в поликлинику я позвонил. Ответ: тиреоидит Хашимото потому, что рецидив возник на юге, когда больная долго загорала. Пришлось высказаться в категорически менторсоком тоне. Тоже коллега! Не надо было? Но, зайдя к кому-нибудь в гости, я, при всей виртуальной аудитории, не оперирую терминами участковый из Тарко-Сале. Проще в гости не ходить.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Кто-то сказал участковый? Студент, умение лечить широкий круг заболеваний, человека в целом, не ограничивая себя только несколькими органами, является большим испытанием, требующим большой медицинской эрудиции. Особенно в таких отдаленных от местах как Тарко-Сале. Там ты должен быть и акушером и кардиологом и эндокринологом. Это трудно, но достижимо. Надо только больше читать, чем специалистам. Уважаемый Валентин Викторович. О девочке с болзенью Грейвса. Скажите пожалуйста, что Вас больше всего рассердило: полтора года, 30 мг, мерказолила или в непрерывном режиме? Как бы Вы обяснили увеличение железы? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Мельниченко ----- Уважаемый студент ! Получение Вами двойки на зачете у нас возможно в одном - единственном случае : если мы разучимся объяснять . Попробую вернуться еще раз к тесту Крайля и подострому тироидиту .Итак , если клинически диагноз подострого тироидита весьма вероятен и лабораторно на уровне СоЭ и нормального уровня лейкоцитов минимального лейкоцитоза он не опровергается , для нас это основание назначить тест Крайля параллельно в лабораторию уходит сыворотка на св.Т4 и ТТГ . Драматическое улучшение состояния через 24- 72 часа после приема преднизолона в дозе 3о мг сутки служит для нас практически стопроцентным подтверждением наличия тироидита де Кервена и основанием для обсуждения с больной тактики лечения глюкокортикоиды vs нестероидные противовоспалительные , первые предпочтительнее . Схему снижения я обсуждала. Псевдовоспалительная форма рака которую можно спутать с де Кервеном не дает драматического улучшения на глюкокортикоидах . В 70 -е годы такие авторитетные клиницисты , как В.Р. Клячко . категорически возражали против пункционной биопсии при подостром тироидите , приводя случаи резкого ухудшения состояния больных после этой процедуры . Причина ими не объяснялась . Тем не менее , бывают ситуации , при которых мы прибегаем у пункционной биопсии . Так , в неонократно упоминавшемся мною случае гистиоцитоза отрицательный тест Крайля заставил нас провести биопсии 3 биопсии , консультированные в 4 - х учреждениях . Во всех случаях заключение было - тиреоидит либо без расшифровки , какой , либо со смелой мыслью об аутоиммунном И лишь наша настырность на то были основания и ум М.И. Бронштейн помогли доказать наличие гистиоцитоза Х и спасти девочку 17 лет у Е. Лукиной в гематологическом центре. Когда мы демонстрировали этот случай на обществе, выступили врачи и расказали о двух случаях гибели больных с аналогичной ситуацией. Я неоднократно писала и об амилоидозе , дебютировавшем как подострый тироидит, где также отрицательный тест Крайля дал основание для поиска амилоидоза. Кстати , дважды проведенное пунктирование железы было неинформативно . Для любителей АИТ сообщаю , что зато титр антител был увеличен. Диагноз первичного амилоидоза с поражением щитовидной железы был подтвержден . к сожалению . на аутопсии . Разумеется , это не значит , что мы не прибегаем к пункционной биопсии , и она нам не помогает . Например , при атипичных . безболевых вариантах , при хронически рецидивирующем течении . да мало ли чего бывает . Я не вижу оснований фетишизировать пункционную биопсию , она нужна , когда нужна. Равно мы используем и ножницы между низким накоплением и высоким уровнем т4 крови , если нам почему -либо это нужно в обследовании. Еще более сложен деонтологический аспект нашей дискусии - как помните , мы начали с совета конкретному больному . Вы считаете, что Ваши дополнения к нашему совету безупречны с деонтологической точки зрения , коллега ?

Студент ----- Ув. Галина Афанасиевна! Это очень интересный факт о дебюте Амилоидоза как Тиреоидита! Подобное сообщалось в литературе. Некоторые даже утв., что амилоид в ЩЖ , находили во всех случаях амилоидоза. Я думаю, что продолжение увеличения Зоба, не смотря на терапию должно являться подозрением на возможность этого диагноза. И даже при отсуттвии патогномоничных признаков протеинурии и т.д и Чистой биопсии ЩЖ, нужно взять жировую ткань на анализ живот или рэктум. А неинформативная биопсия , помогает исключить Злокачественный процесс , не так-ли? Ведь если мы посмотрим на биопсию со стороны , не поставить диагноз , а исключить что-либо то это тоже важный смысл! На счет Гистиоцитоза и Тиреоидита вы правы - Туманность Андромеды! Очень редко случается подобное.. Вероятно были другие признаки этой болезни , ведь девочке уже было 17 лет. Ну и всеж диагноз был подтвержден биопсией не ЩЖ , так другой ткани!? Вообще подобные трудные диагнозы ставятся от противного - методом исключения. Не догоню - так согреюсь , не поставлю - так исключу! И поэтому инструментальная агрессивность в последних инстанциях , я думаю, оправдана. На счет Деонтологии дополнения к вашему совету. А если у больного не подострый тиреоидит?? Не всё там классика. Я высказал свое мнение по данному случаю, всего лишь! Но почему то ссылки вызвали обратную реакцию у Валентина Викторовича, думал что в следующем сообщении он мне вообще закричит Хен-де-Хох! C преглубоким ув. ко всем коллегам. No hard feeling! СТУДЕНТ

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Отмечу три концептуальных факта: 1. Про подострый тиреоидит уже почти все высказались. Честно говоря, я его люблю. Редкое в эндокринологии заболевание, которое встречается не редко и имеет хороший прогноз. Особенно приятно, когда на следующее утро видишь эффект. Правда, еще приятнее когда настоящему, впервые выявленному аддисонику даешь гидрокортизон. У меня были личности, которые при этом ощущали состояние сходное с эйфорией Доктор, хочется летать.... 2. Во-вторых, ругаться мне уже надоело. Мне это вообще не свойстенно, спросите у моих сосолуживцев. Вынуждают, обзываются ... 3. К нам вернулся Участковый. Хотя не исключено, что у кого-то одновременно два или три псевдонима. Предлагаю запретить подобного рода практику. Псевдоним - так один. В девочке с б-нью Грейвса меня взбудоражило сочетание всего перечисленного. Честно говоря, больше всего диагноз зоб Хашимото. Ну если уж ставишь такой диагноз, тогда не давай мерказолил. Все наизнанку. История, более подробно, такова. Выявили у девочки тиреотоксикоз, хороший, по полной программе. Железа, если не ошибаюсь, 16 мл. Дали мерказолил, те самые 30 мг. Ребенок пил эти 6 таблеток полтора года. Против срока полтора года я, естестенно, ничего против не имею. Совершенно логчно, что как и у любого из нас, даже без болезни Грейвса, у нее развился медикаментрозный гипотиреоз и вырос огромный зоб. Через полтора года терапия прекратилась, ребенок летом поехал на море, осенью диагностирован рецидив и снова 6 таблеток до сегодняшнего дня. Вот такая история. Надеюсь прооперировать ее успеют в этом сезоне. Да!!! Дорогие коллеги. Принципиальный вопрос современности! Почему наши дорогие хирурги не оперируют летом? Откуда это повелось? Понятно, что летом хочется позагорать, искупаться в море... Интересно в Майями, в Африке и в Австралии на щитовидной железе вообще не оперируют?

СТУДЕНТ ----- Валентин Виктороаич! Попал на Диабет ру. и прочел статью проф. Балаболкина, в последнем издании Вопр. Эндокринологии и у меня все-таки остался вопрос! ПО КАКИМ КРИТЕРИЯМ ВЫ ОТЛИЧАЕТЕ 1 ТИП ДИАБЕТА ОТ 2-го , опять же в практике поликлинического врача!? Вот пришел скажем к вам ваш сантехник Семёныч и у него первый раз обнаружен высокий сахар. Семёнычу 25 лет, нормального телосложения! Как простому Цеховому Терапевту решить , какой тип диабета у Семёныча? СТУДЕНТ

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Мы со студентом люди разные, Валентин Викторович. Возможно Ваше подозрение основано на том, что в некоторых случаях Ваши высказывания не принимаются за аксиомы. Я же удивлен, что пока что только два человека отвечают на некоторые Ваши реплики. Будьте осторожны, ведь все больше людей выходят на интернет. Я рад, что Вы не оспариваете в общем метода лечения, выбранного врачами поликлиники, хотя и другой болезни. Вопрос о дозе. Вы объясняете развитие зоба гипотиреозом из-за лечения мерказолилом. Я, честно говоря, опасался этого ответа. Как Вам, конечно, известно, при лечении тионамидами, которые препятствуют связи йода в щитовидной железе при болезни Грейвса, у одной трети до половины больных железа уменьшается. У остальных она или не изменяется или увеличивается. Увеличение происходит по двум противоположным причинам. 1. Вызванный лечением ГИПОтиреоз повышает выработку гипофизом ТТГ, который через свои рецепторы пытается уменьшить ГИПОтиреоз стимуляцией роста железы. 2. Усугубление болезни Грейвса несмотря на лечение мерказолилом вызывает безконтрольную стимуляцию антителами тех же ТТГ рецепторов и как результат ГИПЕРтиреоз. Эти две причины очень важно уметь различать. В первом случае для достижения эутиреоидного состояния дозу мерказолила надо уменьшить, а во втором - увеличить. Ваша пациентка, за исключением некоторого времени, по сегодняшний день принимает мерказолил. Она пришла к Вам в состоянии ГИРЕРтиреоза вторым рецидивом тиреотоксикоза. Может быть тут причина №2, а не №1? Я уверен, что ожидая приезда хирургов из отпусков Вы усердно стараетесь до операции привести пациентку в эутиреоидное состояние и уже увеличили дозу мерказолила. Извиняюсь, если звучу в категорически менторсоком тоне. Я, как и Вы, это почти никогда не делаю. Если можете, пришлите Ваш номер телефона. Я хотел бы позвонить в Вашу клинику и обсудить этот случай в больших деталях. P.S. Кстати, почему Вы отказали этой девочке в лечении радиaктивным йодом? Ведь, насколько я знаю, это в настоящее время предпочитаемый способ лечения. И в Майями и в Африке и в Австралии. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я отдаю себе отчет в том, что сюда заходит все больше людей для этого мы этот сервер и создавали и, более того, отдаю себе отчет в том, что я подписываюсь при этом своей фамилией, а не псевдонимом. Так что на нас, при любом обсуждении, помимо всего, еще и лежит ответственность. Если моя компетентность может обсуждаться, то руководителем проекта является проф. Мельниченко. Если бы было что-то не так, мне была бы дана команда удалить сообщение или информацию. Сделать это - мне ничего не стоит. Пока все висит и даже то, что мне не особо приятно видеть. Спасибо, что просветили по поводу мерказолила. Честно говоря, не думал, что будут проблемы с достаточно типичной ситуацией. Если человек получает по поводу б-ни Грейвса терапию тиамазолом в дозе 30 мг в течении полутора лет без добавления L-тироксина блокируй и замещай у него, рано или поздно и как правило разовьется медикаментозный гипотиреоз. У девочки железа значительно увеличилась через год от начала лечения, к концу которого, через 1,5 года, выявлялся гипотиреоз. Рецидив развился после отмены препарата. Я оговорился, он не второй, а первый был в конце лета - осенью и, надеюсь, последний. Далее опять тиамазол, до настоящего времени, и тиреотоксикоза сейчас, естественно, нет. В связи со значительным размером зоба и рецидивом тиреотоксикоза в анамнезе, она будет направлена на операцию и она будет прооперирована в ближайшие недели, несмотря на лето. Теперь, надеюсь, все встало на свои места. Такого приверженца терапии радиоактивным йодом, как меня, нужно еще поискать. Почти уверен, что по числу пациентов, которые были направлены мной из нашей клиники на I-131 и реально ее получили, наша клиника в этом году по Москве, наверное, лидирует. Хотя сами по себе цифры весьма скромные. Но и это уже прорыв см. статью в ТИРОНЕТ N 2. Это стало возможно в связи с появлением хороших контактов с Радиологическим научным центром РАМН в Обнинске. В Москве, например, в РЦ при Боткинской б-це, получить терапию I-131 практически невозможно. Взгляды на проблему слишком разные. Замечу, что проблему нужно активно, на всех уровнях, обсуждать с радиологами. Остается некоторое непонимание друг друга. Но, в данном случае, девочку 20 лет с объемом железы за 50 мл, мы предпочитаем отправить на операцию. Наверное не совсем правильно говорить о том, что должен быть предпочитаемый метод лечения тиреотоксикоза. Их всего три - для каждого свои показания. Идеального метода, к сожалению, нет. Мой рабочий телефон: 248-64-77 если включится факс - меня временно нет в кабинете.

Провинциал ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги, ради интереса решил все же до конца дочитать тему:Подострый тироидит и к своей великой радости наткнулся на клинический случай В.В., который недлохо было бы вынести в Консервативную терапию ДТЗ, молчащую с 19 мая. Насчет причины роста ЩЖ у пациентки, я такого же мнения как Валентин Викторович, а если уважаемый Участковый имеет в своей практике пару случаев рецидивов тиротоксикоза с ростом ЩЖ на дозах тиамазола 30 мг- хотелось бы полюбопытствовать? Валентин Викторович, а не желаете ли попробовать, пока хирурги отдохнут, хотя бы месяца на три, добавить к мерказолилу хорошую дозу тироксина и посмотреть динамику зоба учитывая причины его прогрессирования, относительно небольшой стаж заболевания и неадекватную начальную терапию- возможно и на радиойод потянет!? К вопросу об объеме оперативного лечения при ДТЗ, который также затрагивается в ТИРОНЕТ №2... Господа, как ВЫ отнесетесь к радикальному объему операции- тироидэктомии, учитывая довольно высокий процент постоперационных рецидивов тиротоксикоза и не менее высокий- заместительной терапии тироксином?

Студент ----- Ув. Валентин Викторович! Команды удалить, Запретить, Обязать, Ваша прописка гражданин?.. - какой-то у Вас Партийный подход в дискуссиях!?? Я понимаю, что Вы может этого даже не замечаете, так-как в среде. Но когда вне среды, эти давно забытые слова как-то режут слух. У Вас прекрасный Проект с ТироНет и Вы прекрасный специалист! Просто у нас возникли вопросы по врачебной тактике подхода к некоторым индивидуальным случаям. Это и есть, так сказать, подобие виртуального консилиума. Вы как-то отказались анатомировать выдуманные случаи , что как раз и делается на Виртуальных обсуждениях с целью обмена опытом. Так как Вы можете подумать о тех вещах которые не прийдут мне в голову в данном случае , а это окажется важным! Подобные интеллектуальные гимнастики очень популярны среди врачебной среды на западе, так как они дают возможность учиться у специалистов смежных специальностей и применять ихний опыт у своих больных. Вот я например прочел последние издание Вашего журнала Диабета! Отличное издание. В статье д-ра Шестаковой я со всем согласен, но подобное изложение информации рассчитано как-бы , от Д-ра мед.наук другому дмн. Общий терапевт в поликлинике, кто очень часто встречается первый с этой проблемой , я думаю мало что там конкретно поймет , с чего начинать, чего опасаться и как с этим бороться. А контроль гипертонии это контроль инфарктов и инсультов! В общем и целом у нас хорошая дискуссия. Иногда небольшой дефицит в презентациях случаев , так как это не ставилось целью, но в основном, я думаю, интересно и с пользой. С уважением СТУДЕНТ

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Похоже Провинциал, и, не исключено, Валентин Викторович, считают, что 30 мг тиамазола предотвращают возможность тиротоксикоза. Интересно на каком основании? Профессор Клаттер William E. Clutter в своей главе о болезни Грейвса в Washington of Medical Therapeutics, изд 1998г, пишет: Обычные начальные дозы являются: пропилтиоурацил 100-200мг три раза в день, метимазол тиамазол, мерказолил 10-40 мг в день. Более высокие начальные дозы могут использоваться при тяжелом гипертиреоидизме. Восстановление эутироидизма занимает несколько месяцев. Пациенты проверяются каждые 4 недели клинически и Т4 плазмы. Если Т4 плазмы не падает после 4-8 недель, то доза должна быть увеличена. Могут потребоваться дозы до 300 мг пропилтиоурацила или 60 мг метимазола тиамазола, мерказолила. Может быть после начальной дозы 30мг тиротоксикоз не возникает никогда? Не совсем так. Наверное личный опыт единичных врачей не настолько показателен, как серьезные научные наблюдения. Взгляните на не так давно проведенное исследование одновременно в нескольких центрах европы - Университет Эссена, Германия, Университет Майнца, Германия, Университет Линк&amp;ouml;пинга, Швеция. Они нашли на 313-ти пациентах, что 10 и 40 мг не только существенно не отличались, но и что процент тиротоксикоза при обоих дозах был около 58%! Benker G. Reinwein D. Kahaly G. Tegler L. Alexander WD. Fassbinder J. Hirche H. Is there a methimazole dose effect on remission rate in Graves disease? Results from a long-term prospective study. The European Multicentre Trial Group of the Treatment of Hyperthyroidism with Antithyroid Drugs. Clinical Endocrinology. 494:451-7, 1998 Oct. Если Вам необходимо большее колличество документированных случаев тиротоксикоза при лечении болезни Грейвса этими дозами мерказолила, дайте знать. Я видел и другие исследования. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">