Трепанбиопсия и биопсия узла. Диагноз

[Ixsi]

Здравствуйте. Прошу помощи в постановке диагноза. Пять месяцев температура 37,5-37,8. Прошла уже почти всех врачей.
Пациент: Женщина 37 лет, рост 172, вес 56, курю, алкоголь, наркотики — не употребляю. Аллергии нет. Выезд в экзот. страны — нет.
1996 год - хронический пиелонефрит (пролечен, с 2000 года не беспокоит),
2008 год - эрозивный гастрит ( пролечен, периодически обострение, щадящий режим питания, креон 10 000 периодически).
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ: С марта 2017 постоянная температура 37, 5 — 37,8 без выраженных симптомов простудных заболеваний. Слабость, быстрая утомляемость, постоянные ноющие боли колен.суставы и ТБС (с двух сторон). Общая потеря веса за пять месяцев - 8 кг.
Февраль 2017 общее ухудшение самочувствия, слабость, быстрая утомляемость, частые простудные заболевания
Март 2017 - гипертонический криз (150/100 ЧС 130) (рабочее давление 90/60), потеря сознания, судороги (ранее никогда не было).
Март 2017 зафиксировала постоянную температуру 37, 5 — 37,8 без выраженных симптомов простудных заболеваний.
Обследования:
Клин.анализ крови — норма (прикреплен файл), биохимия — норма (за искл — амилаза 172), моча — норма, кал (глисты) - норма
СПИД, Сифилис, Гепатиты ВС — отрицательно.
1. Кардиограмма — без изменений
2. Эндокринолог: без изменений.
Пролактин — 212,374 мМе/мл (норма 109-557)
Своб.тироксин(FT4) – 15,47 пмоль/л (норма 9.00-22.00)
Тиреотропный гормон - 4,14 мкМЕ/мл (норма 0,40 — 4,00)
Анти ТПО - 21,187 ед/мл (норма 0,000 — 5,600)
Кортизол — 283,70 нмоль/л (норма 138-635)
Свободный трийодтиронин (FT3) – 3,16 пмоль/л (норма 2,60-5,70)
ТТГ — 1,488 мкМЕ/мл (норма 0.400 — 4,00)
Т4 свободный — 19,293 нмоль/л ( норма 9,000 — 22.000)
3. Невролог — МРТ мозга ( без изменений), ЭЭГ умеренные диффузные изменения БЭАГМ с преобладанием процессов возбуждения и признаками раздражения коры головного мозга на конвексе.
4. Лор — норма
5. Стоматолог — норма
6. гинеколог — норма
7. Фтизиатр — КТ легких — без изменений, ФЛГ — без изменений, диаскин тест - отрицательно
Май 2017 - госпитализация, боли внизу живота, справа, темп.37,5. Подозрение на аппендицит, выполнена лапароскопия, на которой выявлен мезаденит. Выполнена санация и дренирование брюшной полости, антибиотики ципролет, биопсия и гистология не делали. Сохранение темп. 37,7.
7. Инфекционист :
иерсения энтероколитика О3 (РНГА) — отрицательно
иерсения энтероколитика 09(РНГА) — отрицательно
Иерсения псевдотуберкулеза (РНГА) — отрицательно
посев на стерильность с антиб.чувств. - рост микрофлоры не обнаружен
брюшной тиф (РПГА) — отрицательно
Сальмонеллез (РПГА) — отрицательно
Посев на возбудителей кишечной группы — отрицательно
Escherichia coli – 10*6 (норма 10*7-10*8)
Enterococcus faecalis – 10*4 (норма 10*6 — 10*7)
Посев на иерсении — пат.микрофлоры не обнаружено
ВЭБ (ПЦР) — отрицательно
Varizella-Zoster Virus, ДНК - отрицательно
ВПГ ½ — отрицательно
ВПГ 6 — отрицательно
ТОХО — отрицательно
Парвавирус В-19 (ДНК) пцр — положительно
Цитомегалия — анти — CMV IgG 240 e/мл (результат полож) (норма меньше 10 — отрицат, больше 30 — положительно)
Цитомегалия — анти — CMV IgM – отрицательно
Вирус Эпштейн Барр IgM/IgG имуноблот — результат: anti-EBV IgM-отрицательный,
VCA IgG, EBNA IgG положительно. Паст ифекция
Периодические высыпания живот, запястья, икры — мелкая красная сыпь, проходит само по себе через 2-3 часа.
8. Июнь 2017 - появились боли в кистях рук, небольшое опухание суставов (прошли через 2-3 дня), но появилась постоянная ноющая боль в коленях, не связанная с нагрузками.
Обратила внимание на увеличившиеся паховые лимфоузлы (за неделю перед этим болело горло с одной стороны, боль при глотании, прошло через 3 дня).
9. Июнь 2017 - Обращение к онкологу. Незначительное увеличение лимфоузлов (шейные, подмышечные, паховые). Диагноз под вопросом: лимфома? Расширенная генерализованная лимфаденопатия.
10. Июнь 2017 — Обращение к гематологам.
Анализы:
CA – 19-9 <0,8 е/мл (норма 0.0-35,0)
СA-125 13,0 е/мл (норма 0.0-35,0)
СА-15-3 5,3 е/мл (норма 0.0-31.3)
РЭА 2,6 нг/мл (норма 0.0-10,0)
Определение концентрации иммуноглобулинов A, М,G
IgA – 1,97 г/л (норма 0,8-4,5)
IgM – 1,21 г/л (норма 0,5 — 3)
IgM – 12 г/л (норма 7,5 — 15,6)
Диагностика аутоиммунных заболеваний
АТ к дсДНК (NcX) тест второго поколения — 3,06 (антител не обнаружено)
Антинуклеарный фактор (АНФ на клеточной линии Нер-2)
методом непрямой иммуннофлюорисценции — результат <1:160 (антител не обнаружено)

Выполнены:
КТ с контрастом брюшной полости и органов МТ ( результат в файле)
КТ легких (результат в файле)
УЗИ лимфотических узлов (результат в файле)

11. Июль 2017 - Трепанобиопсия (результат прикреплен в файле)
Заключение трепанобиопсии - Гиперплазия миелоидной ткани (эритроидный росток. Признаки мегалобластоидного типа кроветворения. В пределах исследованного материала нет достоверных признаков цитопатогенного воздействия парвовирус на эритроидный клон.
12. Июль 2017 — удаление лимфоузла в правой подмышечной области. Атибиотики амоксиклав 1000 ед 7 дней. Температура 37,7 сохраняется.
Заключение биопсии - признаки опухолевого роста не выявлены. Обнаруженные изменения соответствуют дерматопатической лимфоденопатии и липоматозу лимфатического узла (полное заключение и описание в прикрепленном файле)
13. Обращение к ревматологам — жалобы на боли в коленях и ТБС.
Анализы:
- Антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену ENA скрининг
методом иммуноферментного анализа - ОБНАРУЖЕННЫ
- Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) класса IgG
методом непрямой иммунофлюорисценции — результат <1:40 (антител не обнаружено)
- индуцированная функциональная активность тромбоцитов — результат незначительно снижен уровень агрегации тромбоцитов с коллагеном.

Рентген ТБС - деформир. остеоартроз 2 ст. обеих ТБС, киста левого ТБС.
УЗИ ТБС и колен.суставов — выпот в полостях кол.суставов не определяется, синовиальная оболочка не утолщена,
Выпот в полостях обеих ТБС не определяется, утолщение синов.оболочки левого ТБС.
Заключение УЗ прзнаки не позволят исключить синовит левого ТБС.

ЧТо делать дальше? Диагноз так и не поставлен.

PS не могу добавить файлы. Подскажите, пожалуйста, как это делать?

[Ixsi]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Разбираться с очным врачом-гематологом, почему в КМ имеются признаки мегалобластоидного типа кроветворения - дефицит В12, меди, миелодисплазия. Заочно помочь в данной ситуации не представляется возможным.

[Ixsi]

Сдала ферритин. Завтра будет результат. Он может дать ответ?
Очный врач гематолог пока не видит за что зацепиться... Может ли это быть началом онко процесса?
Пока врачем предложено разбираться с ревматологами.

[Dr.Vad]

Дефицит В12 исключен? дефицит меди исключен? Или очный врач хочет побыстрее Вас отфутболить, и поетому "не видит за что зацепиться"? может, пусть учебник отктоет и освежит свою память, что должен делать гематолог в диагн. плане, если при биопсии мегалобластоидный тип кроветворения. Если я скажу, что может быть или не может быть, что от етого изменится?

[Ixsi]

Не знаю насчет отфутболить.... Возможно и правда не знает что со мной дальше делать. Какие анализы показательны для определения дефицита меди и В12?
Отвечая на вопрос - "что от этого изменится" - да многое. Например, сменю лечащего врача гематолога и не буду тратить время на ревматологов.

[Ixsi]

Насколько я понимаю, диагноз миелодиспластический синдром устанавливается по полному анализу крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга... Вроде у меня это сделано...

[Dr.Vad]

Хотите сами себе поставить/исключить МДС без участия очного врача - пожалуйста изучайте:
Hematopathological Concepts and Controversies in the Diagnosis and Classification of Myelodysplastic Syndromes
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Полагаю, что сменить гематолога - правильное решение, если Вам 100% исключат гематологическое заболевание (опухолевое или диспластическое), то вернетесь к др. специалистам.

[Dr.Vad]

Дефицит кобаламина исключается путем определения его концентрации в крови (должен быть более 200-250), деф. меди по ее определению в крови и уровню церулоплазмина (в СПб могут ети анализы и не делать), как пример - что прежде исключали у женщин до того, как прийти к подозрению на дефицит меди:

Anemia and Neutropenia Associated with Copper Deficiency of Unclear Etiology [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ixsi]

Нет очного врача, конечно, не исключаю.
Спасибо, что отвечаете.
Самой не разобраться. Завтра еду к другому гематологу, послушаю его предложения.
Насчет анализов, рекомендованных Вами-попробую узнать, может и делают ...

[Dr.Vad]

да, в инвитре похоже медные показатели делают

[Ixsi]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Просмотрите, пожалуйста, этот анализ соответствует?

[Dr.Vad]

да, ето он

[Ixsi]

Здравствуйте,Вадим Валерьевич.
Сегодня пришли результаты ENAскрининга (определение спектра антител к экстрагируемым ядерным антигенам) . Обнаружены антитела к Sm(27, норма меньше 25).
Ферритин тоже готов. 90,3 (норма 20-200).
Это не проясняет мою ситуацию?

[Ixsi]

Вышла от второго гематолога. Его ответ после просмотра результатов "вы здоровы". Делать и обследовать ничего не надо....
Спросила про В12 и медь- доктор спросил а смысл? У вас отличный анализ крови, про миелодиспластический синдром тоже спросила..." а зачем и на основании чего мы его должны предполагать..."...
Еще я спросила как объяснить то, что по миеллограмме тип кроветворения нормобластический, а в заключении трепанбиопсии указаны признаки мегалобластоидного типа, на что врач ответил, что трепанобиопсия не определяет тип кроветворения.
Т.е. врач гематолог считает мой случай законченным, ни биопсия лимфоузла, ни трепанобиопсия не показали присутствия в моем организме каких либо гематологических/онкологических проблем. Рекомендовано продолжить обследование у врача ревматолога и гастроэнтеролога, в случае, если температура причиняет дискомфорт и есть плохое самочувствие. Но, доктор считает, что температура до 38 есть норма.
Конечно, с одной стороны, очень хочется поверить убедительными словам врача, но зерна сомнений есть...