Тактика лечения МА

[bbv7]

Здравствуйте! 42 года. Болен МА с 33 лет. Пароксизмальная форма. Две госпитализации: 2012 год впервые подтверждённая на ЭКГ-купирована в/в введением дигоксина, 2013 год первая госпитализация: дома по приезде скорой в/в новокаинамид-без эффекта - купирована в стационаре в/в введением кордарона 300 мг (если не ошибаюсь)-по выписке рекомендован пожизненный приём сотагексала 40 мг х 2 р. в день и кардиомагнил 75 мг., 2014 г вторая госпитализация очевидно после неумереного возлияния в виде 2 раза по 50 г белого вина вечером. В течение ночи ритм срывался при положении "лёжа" и иногда восстанавливался в положении "сидя". К утру всё переросло в бигеминии при ходьбе и к полудню без медиккментозного вмешательства купировалось.
Из последних исследований:
ТТГ-1,394;
Т4 свободный-15,33
Окулист насколько я понял-без претензий;
Размеры ЛП календарно по возрастающей и из разных источников (исследователи и аппаратура):2013-4,1 х 5,8; 03.2014-4,6; 11.2014-3,8.
В принципе есть куча исследований (холтеры, электролиты, многочисленные ЭКГ покоя и УЗИ сердца).
АД покоя 120/80-110/65. Пульс покоя 65-80. Всё, что выше в покое начинает так или иначе беспокоить.
В мае этого года посетил аритмолога по поводу вопроса о замене сотагексала на другой бетаблокатор, либо выбора другой тактики лечения. Сотагексал пугал (и пугает) удлинением QT в случае совместного приёма с фторхинолонами, антигистамиами, и прочими препаратами в случае их вынужденного приёма в тех или иных случаях- в частности поход к стоматологу с анестезией лидокаином или убистезином и последующим приёмом цифрана.
Аритмолог посоветовал перейти на беталок-зок. Перешёл для начала на 25 мг и к концу недели до 50 мг. Тахикардия до 100 в покое лёжа и 120 при попытке встать и пройтись в течении первых трёх суток. Жуткие головокружения, тремор и слабость. Снизил дозировку до 25 мг и на ней чувствую себя более мене уверенно, но физические нагрузки резко снижены. Головокружение и вегетативные приступы по-прежнему часты. При принятии положения "лёжа" в таких случаях частенько выпрыгивают несколько экстрасистол. Один раз сорвался ритм, но купировался самостоятельно через 5-10 минут. Ввиду вышесказанного хочу вернуться назад на сотагексал (на нём я себя чувствовал значительно лучше и физические нагрузки не ограничивал. В разумных пределах разумеется).
Опять таки опасаюсь возможных неприятностей как при ранее предпринятом переходе с сотагексала на беталок, но очень рассчитываю, что обойдётся. Насколько высоки риски при амбулаторно выполняемых перехода с препарата на препарат?
Суть же вопроса такова: в дальнейшем чего придерживаться? Нужна ли РЧА или продолжать терапию сотагексалом? В общем-то пароксизмы редки (1 раз в год). Антикоагуляционная терапия: я так понимаю что кардиомагнил-это больше от головы, чем профилактика тромбоэмболии, но варфарин мне кажется пережитком прошлого, так же как и уровень моих доходов в случае перехода на прадаксу или ксарелта. Как быть здесь? Что можно что нельзя учитывая, что фактически исключены: табакокурение, приём алкоголя в любом виде, чай, кофе (вместо них трявяные чаи и сборы, цикорий, каркаде). Чего опасаться при посещении прочих специалистов по поводу тех или иных заболеваний (при ларингите минувшей зимой предложили ларингоскопию с анестезией лидокаином-я отказался. Стоит ли бояться лидокаина в/м, в стоматологии?).
Если нужны дополнительные сканы исследований-готов предоставить в частном порядке. Заранее благодарен за отзывы и рекомендации.

[bbv7]

Дополнение: ЭКГ в последний день приёма беталок-зок:
ЧСС-71
RR-834 мс
P-продолжительность в норме
PQ-181 мс
QRS-95 мс
QT фактический 389 мс
QT должный 412 мс
Характер ритма-синусовый
ЭОС-21 градус

А теперь ЭКГ сегодня-третий день приёма сотагексала 40 мг 2 раза в день и вот какие изменения:
ЧСС-66
RR-902 мс
P- продолжительность в норме
PQ-175 мс
QRS-119 мс
QT-фактический 391 мс
QT- должный 405 мс

Острый вопрос:
Расширение QRS - прекращать сотагексал? И вообще что дальше?
По ощущениям-появились экстарсистолы более долгие по продолжительности (секунда или более). Обычные экстрасистолы просто как резкий толчок (сильнее или слабее, но быстрый).

[ALMISz]

Картинка ЭКГ?
Общий анализ крови?
Гормоны ЩЖ?
Скан последнего ЭхоКГ?

[bbv7]

Пока что пытаюсь разобраться как загрузить сканы. Радикал не принимает.

[bbv7]

Уважаемый Admin! К сожалению вынужден продолжать свою тему таким образом. Радикал упорно не принимает мои файлы и я сделал вот так:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Надеюсь это правильно и допустимо.
По сути.
ALMISz! При дозировке сотагексала 40 мг 2 раза в день субъективные ощущения удлиннения времени экстрасистолы. Снизил до мизера-20 мг 2 раза в день и смог выполнять физическую работу два дня подряд! Без заеданий и замираний!
Во втором скане ЭКГ нарушение внутрижелудочковой проводимости-это следствие приёма бета-блокаторов или начинается что-то иное? Ведь при снижении дозировки до минимума самочувствие улучшается. А при повышении закладывает уши, звенит и мучают затяжные экстрасистолы(хотя ранее принимался тот же сотагексал 2 года подряд и такого не было).
К сожалению свежего ОАК не имею, но в скане биохимии отмечены лейкоциты и эритроциты. Анемии нет. Да и за все 10 лет заболевания ОАК и гормоны щитовидки всегда были в норме. Равно как и на Холтере значимых изменений не находили. Были экстрасистолы наджелудочковые, желудочковые, бигеминии. Но ничего такого, что могло бы привлечь внимание докторов по поводу моих жалоб.

[bbv7]

Продолжают беспокоить головокружения. ЧСС 60-80 в покое, АД 110/70. Какие исследования и шаги стоит предпринять далее? Новообразования ГМ исключены томограммой в мае месяце при подобной симптоматике.

[ALMISz]

ЭКГ непатологическая.
Снижать или вообще менять что-либо по поводу ЭКГ не требуется.
Размышления по поводу внутрижелудочковой проводимости можете забыть.
Что означает "удлинение времени экстрасистолы" ??
Есть ли свежий холтер?

[bbv7]

Спасибо за отклик!
То есть по поводу расширения QRS не волноваться? Это может быть ответом на начало терапии?

По поводу нарушения внутрижелудочковой проводимости (как и вообще про сердечную патологию) с радостью забыл бы, если б оно отцепилось)))

"Удлиннение времени экстрасистолы" означает субъективное утверждение, основанное на ощущениях. Попробую объяснить: обычно экстрасистола ощущается как толчок в районе сердца. Сильный, менее сильный или едва заметный. Но просто толчок. А в описываемом мною случае наступает удар и следующий за ним удар (или удары) очень нескоро наступает-получается как бы растянутая пауза, порой такая, что начинает звенеть в ушах и темнеть в глазах. И в указанный период их стало много. Возможно эти проявления не имеют угрожающего характера, но после снижения дозы сотагексала до "психологической" в 20 мг 2 раза в сутки экстрасистолы (ощущаемые) если и появляются, то не чаще 1-3 раз в день и носят нормальный , не беспокоящий характер. Если бы имел возможность фиксировать эти продолжительные экстрасистолы-замирания на ЭКГ, то вероятно увидел бы, что последующие удары есть, но вероятно насосная функция левого желудочка в этот момент ослаблена (опять таки это мои мысли-домыслы) и мозгу попросту не хватает крови.
К сожалению свежего холтера не имею, но вместо этого я имею планы пройти миниобследование "для себя", ну и чтобы было что показать:
ЭКГ покоя, Холтер, ОАК+элекролиты, УЗИ сердца.
Вероятно до конца октября. Если у Вас достанет времени и терпения-я выложу сюда результаты (но боюсь что через месяц Вы забудете о моём существовании). Либо как-то к Вам постучаться в электронном виде и напомнить о себе по готовности анализов.
Есть предыдущие Холтеры. Самый свежий (если не ошибаюсь) имеет возраст около года. Могу его отсканировать и выложить. Как поступить?
Да. Ещё в последние две недели мучают звон в ушах, слабость в конечностях и почти постоянное головокружение. То есть головокружение не истиное, когда всё вокруг кружится, а я как бы слегка пьян. Неустойчив, пошатывает иногда. Невролог сказал принимать тагиста, ноотропы не нужны. Принимаю 3-й день тагисту. Положительного эффекта не наблюдается. Также голова плавает, ножки слабые))
Да! Ещё при увеличении дозировки бета-блокаторов стали появляться "замирания" сердца, сопровождаемые кашлем. Коротко:замерло- кашлянул.

[ALMISz]

Я не могу утверждать достоверно по приведенным пленкам, что там вообще есть какое-то расширение QRS, хотелось бы видеть ЭКГ другим аппаратом более высокого качества.
Доза Сотагексала 20 х 2 р/д в общем равносильна неприменению, значит лучше убрать совсем.
Рассуждения про насосную функцию, которой не хватает мозгу и т.д. настоятельно советую забыть :-) Это все повышенная тревожность, с коей хорошо бы познакомить специалиста.
Выкладывайте свежий холтер, старый холтер и свежую ЭКГ 12 отв. Не спеша.

[bbv7]

Хорошо! Будут старый и новый холтеры.
Я считал, что тот диагностический центр, в который я обратился, обладает современным оборудованием.
Теперь при выборе места ЭКГ буду спрашивать про 12 отведений.
Вот вчера на участке поработал и получил то, что всегда беспокоило сильнее, чем свершившийся срыв ритма: в покое ЧСС устанавливается я на отметке 90 ударов, появляются крайне неприятные ощущения в области сердца и эпигастрия. Некое напряжение и как бы жжение. При любой физической нагрузке в этот момент ЧСС увеличивается до 130-140 (даже если просто пройти 10 метров) и периодически может темнеть в глазах. Пульс на запястье при этом просто частый. Естественно тревога. Началось вчера в 17.00 и закончилось в 18.00. Потом повторилось во время пути назад в город. В эти моменты страшно, что находясь за рулём потеряешь сознание и натвришь бед. А оставаться в деревне смысла нет ибо там нет даже фельдшера. Скорая из райцентра может приехать завтра и посоветовать полежать. Единственная оперативно работающая там служба-служба ритуальных услуг. Напоминает поведение Безенчука.
Извиняюсь за отступление. Второй раз длилось до самого сна. Сотагексал на этот момент добавлял. 40 мг. Ну и бесполезный глицин под язык)).
Кстати совсем с бета-блокаторами расставаться страшно (хотя понимаю что желательно).
Мне бы сейчас победить затянувшееся на две недели состояние "опьянения"-непонятное состояние головы, когда ведёт как пьяного, я бы может и попробовал отказаться от таблеток. Престариум уже месяц не пью и АД лёжа в покое держится в пределах 110-120/60-80. Сильно увеличивается ЧСС после приёма пищи (до 20 ударов вверх).
В общем рекомендации понял, всё, что озвучил выше выполню и выложу.

[bbv7]

Зравствуйте! По ссылке лежат Холтер от 28.01.15.
ЭКГ, ОАК, электролиты, ТТГ сделанные в период с 29.09.15 по 06.10.15 и УЗДС БЦА выполненное по поводу головокружения (которое не прекращается). На момент Холтера сотагексал 40 мг 2 раза в сутки. На данный момент сотагексал 20 мг 2 раза в сутки, тагиста 24 мг 2 раза в сутки, луцетам 800 мг 2 раза в сутки. Очередные Холтер и УЗИ сердца в ближайшую неделю будут выполнены и выложены.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bbv7]

ЭХО КГ есть. Остался Холтер. Предыдущие ЭХО КГ будут нужны?

[ALMISz]

На данном холтере ничего криминального нет.
Результат дуплекса БЦА требует уточнения (это в плане головокружений) - а именно ангиографии, можно в виде компьютерно-томографической ангиографии.
Старые ЭхоКГ не требуются, текущее - норма.

[bbv7]

Спасибо! Тогда остаётся последний Холтер и главный вопрос: как дальше правильно жить, учитывая, что в последние 10 лет мучают все эти сердечные штуки? В частности более всего достают ситуации, когда ЧСС устанавливается на уровне 90-100 уд. в мин. и при этом появляется сильные слабость, головокружение , тремор, одышка, страх смерти (а куда ж без него! Правда теперь этот страх пообломался-попривык я). Бояться ли срывов ритма? Физические нагрузки? Вождение автомобиля? Травы(пью исключительно травяные сборы-от чая и кофе тахикардия), медикаменты (анестезия в стоматологии, лидокаин для разведения а/б на фоне сотагексала)? Правила поведения при возникающих вышеописанных ситуациях?

[ALMISz]

Есть ли ЭКГ с той самой мерцательной аритмией?
Что именно за ритм 90...100, вызывающий такую массу ощущений - Вы пока не показали.
По поводу страхов (а фактически Вы описываете не только их, но возможно и панические атаки) лучше посетить профильного специалиста - психиатра.
Однако лечение - если он назначит - надо согласовывать с кардиологом.
Относительно вождения машины - пока у Вас нет прямых указаний на то, что оно рискованно.
И ангиографию БЦА-то сделайте.