Эскобар, думаю, больше беспокоит, что в Испании соль до сих пор тоже не йодирована.

Валентин Викторович, вот как раз за закупку противоракетных комплексов правительства редко когда отчитываются (дело секретное и т.д.). А отчитываются чиновиники ВОЗ и других международных организаций за средства "доноров" (это так и на называется - Donor report, как раз над подобным документом я нынче работаю). Вот, например, на "координирующие и идеологические" мероприятия в России ЮНИСЕФ получала деньги от международных сервисных клубов "Киванис" (в России эти клубы известны мало, более известны клубы Ротари и Лайонс), от Фонда Била и Мелинды Гейтс, от Агентства международного развития США. Им и пишем отчеты.

Меня тоже это волнует.

Из тех заседаний Конгресса, на которых я присутствовал, наверное, наибольший интерес и самую оживленную дискуссию вызвала секция, где обсуждалось клиническое и эпидемиологическое значение определение объема щитовидной железы методом УЗИ у детей и у взрослых. Если быть точнее, то эпидемиологическая значимость этого метода клинической аудитории была значительно менее интересна, чем ее возможное клиническое значение практически осталась за рамкой обсуждения.

На практике врачи стали широко использовать верхние пределы (97 перцентиль) объема щитовидной железы у детей в качестве критерия верификации диагноза простого (диффузного нетоксического, эндемического) зоба. Ситуация была терпимой при использовании нормативов Деланжа (1997), которые Циммерман считает завышенными примерно на 30%. Причиной этого завышения от считает систематическую «ошибку» словацкого врача, который единолично провел все УЗИ ЩЖ в исследовании Деланжа и соавторов. Новые международные нормативы, предложенные Циммерманом с соавторами, были довольно активно обсуждены на заседании в присутствии самого «виновника торжества». Они не удовлетворили ни тех, что занимается изучением эпидемиологии эндемического зоба (частота зоба в популяции резко увеличивается), ни практических врачей (верхние пороги объема щитовидной железы так упали, что «зоб» стал обнаруживаться у 30-50% детей).

Надо сказать, что в день проведения обсуждаемого заседания мы осуществили в детском отделении ЭНЦ РАМН небольшое исследование: 6 врачей с опытом УЗИ ЩЖ (трое из них – «профессиональные» УЗИсты), включая самого профессора Циммермана, на трех УЗИ аппаратах независимо друг от друга провели определение объема ЩЖ у 10 одних и тех же детей. И вот какие средние объемы ЩЖ у детей мы получили у этих 6 исследователей (от А до F). Оставив инкогнито имена 5 остальных исследователей, все же скажу, что данные профессора Циммермана скрываются под литерой «А»: A – 3.6 ml, B – 5.7 ml, C – 5.98 ml, D – 4.5 ml, E – 5.1 ml, F – 3.4 ml.

Так может вся причина не в «ошибках» измерения и не в различиях нормативов объема ЩЖ у разных авторов, в просто в несовершенстве самого метода? В сложности стандартизации методики определения размеров ЩЖ при УЗИ, особенно у детей? Тогда в чем же преимущество УЗИ ЩЖ перед обычной пальпацией? (Еще раз повторяю – речь шла не об эпидемиологических исследованиях, а об обычной клинической практике).

Параллельно возник вопрос и о нормативах объема ЩЖ у взрослых (18 и 25 мл). На чем они основаны? Являются ли адеватными?

Ваши идеи?

УЗИ железы казалось выходом по отношнеию к детям в ту пору, когда все гордо сосбщали, что пальпаторно железы увеличены у всех, кроме лиц с атиреозом.
Нынешние 25 и 18 вполне приличны, если не считать, что 18, 1 - величайшая трагелия всех времен и народов с жутким функциональным нарушением - эутирозом (из писаний одного гинеколога)

Вообще-то у детей измерения размеров железы (а именно длинника доли) технически проводить легче, так как длина доли, как правило, укладывается в длину излучающей поверхности линейного датчика (т.е. укладывается в длину экрана) и не надо ничего совмещать. Но если уж у детей такой разброс в измерениях, то представляю, какой он у взрослых!
Думаю что погрешность самого УЗ аппарата намного меньше погрешности исполнителя. Я пробовал померить длинник доли (превышающей размер датчика) у одних и тех же людей по 3 раза подряд. Разброс при этом мог составлять 0,5 – 0,7 см и напрямую зависел от длины доли.

А если пользоваться конвексным датчиком?

Я, как клиницист, достаточно спокойно отношусь ко всем этим различиям. Приходится смотреть очень много пациентов, которые приходя с многочисленными протоколами УЗИ из совершенно разных мест. Я не склонен переделывать им всем УЗИ в нашей клинике, если результаты представленного протокола не противоречат здравому смыслу, пальпации и клинической картине. Не думаю, что в результате этого я сделал какие-то серьезные клинически значимые промахи.

В отношении нормативов у детей - я уже давно и многократно выражал свое мнение: делаейте УЗИ детям, если у них пальпируется зоб - и проблем не будет. А для эпидемиологии (см. дискуссию выше) - йодурия.

Можно ли попросить кого-нибудь из участвовавших в проведенном в ЭНЦ эксперименте написать микростатью в "КЭТ" (не называя фамилий исследователей) - с дисскусией или нет - на усмотрение автора?

Если объем более 40-50 мл конвексным получается точнее, но если объем около 20 конвекс тоже не выход - его разрешение хуже чем у линейного и края долей более "размазаны". Ошибка конвексом в 0,5 см для длинника запросто может получиться (всего по 2,5 мм в обе стороны), плюс растет погрешность в измерениях толщины и ширины. Кроме того, это просто неудобно - на каждом больном переключать датчики.

Вы хотите от меня очередной фельетон в номер с весьма предсказуемыми последствиями?

Так без фамилий же--- и попросим участников прокомментировать ..Как же без оживляжа?

Конечно! Не зря же вы проводили эксперимент с участием самого Циммермана!

Конечно! Не зря же Вы провели эксперимент с участием самого Циммермана!

А на каждом и не нужно, зачем? А несколько раз за прием вполне можно, даже если это аппарат вроде моей 500-й Алоки, где гнездо для датчика только одно

У всех трех аппаратов были линейные датчики. Размеры желез были небольшими и совмещать изображения (при большом длиннике) практически не приходилось. Не думаю, что выявленные различия в объемах связано с техническими причинами, скорее в субъективности измерения в целом.

Да так собственно говоря и происходит, но ведь и пальпаторное определение "зоба" у детей еще более субъективно. Для того и направляют детей на УЗИ чтобы объективизировать картину: увеличена железа или нет? Вот и получается, что один субъективный метод (пальпация) оценивается другим, не менее субъективным. И все это делается для того, чтобы в конце концов назначить препарат йода с физиологической дозировкой, который по сути необходим каждому, кто живет в регионе с недостаточным обеспечением йода с питанием! Который, притом, продается в любой аптеке без всякого рецепта и активнейшим образом рекламируется по ТВ. Сколько при этом делается ненужных телодвижений:
- на приеме у педиатра родителям говорят: "кажется, у ребенка увеличена щитовидка". Ребенок получает назначение к эндокринологу.
- запись и ожидание очереди к эндокринологу,
- эндокринолог пальпирует "щитовидку" и рекомендует сделать УЗИ
- запись и ожидание очереди на УЗИ,
- делается УЗИ, которое по сути ничего не дает для диагностики,
- повторная запись к эндокринологу,
- эндокринолог рекомендует приобрести препарат йода, который назначается "курсом" с последующим контролем.
- круг повторяется столько раз, сколько есть терпения у родителей. Все заняты имитацией полезной деятельности.

Да ладно если еще назначит препараты йода, есть любители сразу тироксином детей кормить, аргументируя свой поступок тем, что "йод менее активен чем Т4"

Вообще, тироксин "любимый" препарат многих эндокринологов. Приходят на УЗ прием дамы с "узлами" в 0,6 - 0,8 см! Которые говорят, что строго соблюдают рекомендации врача и принимают Т4 в дозе 25 в течении нескольких лет и очень ждут когда же узлы "рассосутся", а для контроля делают УЗИ раз в 3-6 месяцев!