Асептический некроз

[alandra]

Уважаемые. коллеги. Подскажите. пожалуйста. какими субъективными и объективными симптомами проявляется асептический некроз внутреннего мыщелка бедренной кости. Заранее благодарна.

[Dr.Nikolaev]

Здравствуйте. Настолько разнообразными, начиная от бессимптомного течения, до резких болей в суставе со всеми вытекающими последствиями, что только клинически оценивать наличие, локализацию, степень выраженности и т.п. бессмысленно. Необходимо сопоставление данных МРТ (а при глубоких дефектах еще и КТ) с клиническими проявлениями для того, чтобы определить тактику лечения... Большие зоны некроза неплохо видны и на обычных рентгенограммах.

[alandra]

Уважаемый, Кирилл Александрович. Спасибо за то, что откликнулись на мою просьбу. У меня сложилась безвыходная ситуация. Подозрение на субхондральный отек костной ткани в области внутреннего мыщелка левого бедра по данным МРТ было еще 2 месяца назад, но не было ни болевых ощущений, ни нарушения функции сустава. А 2 дня тому назад появилась боль по внутренней поверхности коленного сустава четко ограниченная, возникающая только при ходьбе с иррадиацией по внутренней поверхности голени. Я нахожусь вне пределов своего основного места жительства. Подскажите, что мне делать в данной ситуации. Заранее благодарна.

[Dr.Nikolaev]

По предыдущим вашим сообщениям у меня сложилось двоякое мнение - либо вас не очень удачно прооперировали, либо ситуация с хрящом серьезная и просто так с ней не справиться. Для принятия каких-либо дальновидных решений необходимо хоть раз посмотреть данные исследований, лучше в сочетании с осмотром, но ни то, ни другое позволить не представляется возможным. Правда, ни что и не сможет заменить видеозапись операции, но видеозапись вы скорее всего и не добудете... И остаются лишь догадки, что в принципе неправильно

Поэтому сейчам остается чисто симптоматический подход - НПВС, холод и в зависимости от того, когда болит - при движениях или при вертикальных нагрузках либо ортез (тутор). Либо костыли или и то, и другое. И как только появится возможность очно обратиться за квалифицированной помощью, это нужно сделать. А в зависимости от того, как быстро это произойдет, точнее насколько визит затянется, логично присоединять ЛФК и ФТЛ. Лично я других вариантов не вижу.

[alandra]

Здравствуйте. Кирилл Александрович. Год тому назад мне делали резекцию заднего рога медиального мениска (разрыв его). Во время операции был выявлен дефект костной ткани на внутреннем мыщелке бедренной кости, поэтому дополнительно было произведено микрофрактурирование в зоне дефекта. Все было хорошо. Никаких неприятных ощущений в суставе не было за весь послеоперационный период до 01.01.2012г., движения в суставе были в полном объеме. Через полгода после операции я делала МРТ оперированного сустава-все было относительно хорошо. Последнее МРТ 01.11.2011г. на фоне полного благополучия. Заключение:костно-деструктивных изменений и нарушений целостности костей, образующих сустав не обнаружено. Количество жидкости в полости сустава соответствует физиологической норме. По краям суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей определяются остеофиты. Суставная щель неравномерно сужена. Крестообразные связки дают обычный МР-сигнал, толщина их в пределах нормы. Связочный аппарат надколенника и коллатеральные связки левого коленного сустава обычной толщины, дают сигнал обычной интенсивности. По наружному краю медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости определяется дефект хряща на протяжении 8,5 мм и 7,5 мм соответственно. Отмечается истончение хрящевой ткани, покрывающей надколенник, мыщелки бедренной кости и плато большеберцовой кости, поверхность хряща гладкая. В области заднего рога медиального мениска определяется зона линейной формы с повышенным МР сигналом в режиме Т1-ВИ. СТИР и ФФЕ с четкими, ровными контурами. Отмечается выраженное пролабирование переднего рога медиального мениска кпереди за пределы суставной поверхности. Определяется снижение высоты латерального мениска, преимущественно в промежуточной части, с пролабированием его кпереди за пределы суставной поверхности.. Толщина капсулы левого коленного сустава в пределах нормы с наличием обычных характеристик МР сигнала. Создается впечатление о наличии субхондрально суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости зоны до 9 мм с повышенным МР сигналом на Т2-ВИ, пониженным МР сигналом на Т1-ВИ. Заключение% ДОА П ст с наличием дегенеративных изменений обоих менисков. Изменения в области заднего рога медиального мениска обусловлены состоянием после операции. Повреждение хряща в области наружного края медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей ( по сравнению с 10.05.2011г. отрицательная динамика). Изменения в области медиального мыщелка бедренной кости могут быть обусловлены отеком костного мозга. МРТ в динамике. По рекомендации оперировавшего травматолога я прошла курс лечения в больнице восстановительного лечения (ФТО, ЛФК, массаж). Проблема появилась внезапно при отсутствии каких-либо предпосылок. Можете ли Вы ответить мне насколько серьезны изменения описанные в заключении МРТ и какая тактика ведения больных в таком случае. Заранее благодарна.

[Dr.Nikolaev]

Извините, но отвечу вопросом на вопрос - если я подробно напишу вам как хорошо отдыхается на море летом, вам это заменит личные впечатления, сможете ли вы потом передать мои ощущения другим людям на основании моего описания? Намек понятен? Если не понятен - то говорю прямо - исследования в динамике покажите. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72529

[alandra]

Я прошу извинить меня. с моей стороны это было непрофессионально.
Высылаю ссылки на фотографии МРТ 10.05.2011г и 01.11.2011г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]-01/11/2011
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]-01/11/2011
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]-10/05/2011
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]-10/05/2011
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]-10/05/2011
С уважением, Сандра.

[pepp]

Сообщение от alandra

Я прошу извинить меня. с моей стороны это было непрофессионально.
С уважением, Сандра.

насчет асептического некроза, нам могут подсказать здесь присутствующие рентгенологи, т.е. определить есть здесь некроз или только отек кости. На МРТ явная патология в медиальном мыщелке. Обычно нектоз проявляется сильными локализованными болями в той области где он образовался.
В данной ситуации отек может быть с тех пор как вам сделали операцию, т.к. делали перфорацию кости в этом месте. Отек кости, как при переломе, может быть виден на МРТ больше года.
1-2 дня боли ни о чем не говорят, нужно наблюдение.
Ну а лечение некроза вам написал Др Николаев. Единственное, если 3-4 месяца боли не проходят, нужно делать повторно артроскопию и определять состояние кости и хряща в данном месте.

[pepp]

Сообщение от Dr.Nikolaev

По предыдущим вашим сообщениям у меня сложилось двоякое мнение - либо вас не очень удачно прооперировали, либо ситуация с хрящом серьезная и просто так с ней не справиться. Для принятия каких-либо дальновидных решений необходимо хоть раз посмотреть данные исследований, лучше в сочетании с осмотром, но ни то, ни другое позволить не представляется возможным. Правда, ни что и не сможет заменить видеозапись операции, но видеозапись вы скорее всего и не добудете... И остаются лишь догадки, что в принципе неправильно

Поэтому сейчам остается чисто симптоматический подход - НПВС, холод и в зависимости от того, когда болит - при движениях или при вертикальных нагрузках либо ортез (тутор). Либо костыли или и то, и другое. И как только появится возможность очно обратиться за квалифицированной помощью, это нужно сделать. А в зависимости от того, как быстро это произойдет, точнее насколько визит затянется, логично присоединять ЛФК и ФТЛ. Лично я других вариантов не вижу.

Кирилл, обратите внимания на очередное, никому не нужное применение МРТ. Зачем и что они собирались на нем найти?

[Dr.Nikolaev]

у меня сейчас нет вмени писать вдумчивые ответы. Сандра, прошу прощения. постараюсь ответить позже.
Опишите, как чувствуете себя сейчас, что изменилось за 3 дня? Сустав припухший? Вы знаете уже и боли в области некроза и менисковые боли - на что больше похожи ваши боли сейчас? Так как сейчас болит нога, она уже болела? Это было до операции или после?

To Alex: В данном случае согласен, на фоне благополучия делать МРТ не было никакого смысла. И мне мотивация врача не понятна самому. Зато смысл в этом МРТ был посмотреть нам самим, так как мы, в отличие от лечащего врача, вообще никакой информации не имели. Мне мениск не нравится, не похоже на просто рубец после резекции... Линейный сигнал прослеживается, даже на таком качестве фотографий.

[pepp]

Сообщение от Dr.Nikolaev

To Alex: В данном случае согласен, на фоне благополучия делать МРТ не было никакого смысла. И мне мотивация врача не понятна самому. Зато смысл в этом МРТ был посмотреть нам самим, так как мы, в отличие от лечащего врача, вообще никакой информации не имели. Мне мениск не нравится, не похоже на просто рубец после резекции... Линейный сигнал прослеживается, даже на таком качестве фотографий.

согласен насчет линеиного сигнала, я обратил на это внимание, однако ни одно исследование четко не разграничит грань между вновь разорвавшимся мениском, недостаточном его удалении во время операции или спаечного процесса после удаления. Поэтому я бы не относился к этому признаку как к какому то показателю. Важна клиническая картина во времени. В данной ситуации МРТ дает часто ложно позитивный сигнал, что мы и видим на артроскопии.

[alandra]

Большое спасибо всем за участие. Я, как врач понимаю, что только очная консультация может дать ответы на все вопросы. Но история всей моей болезни напоминает печально известную поговорку «спасение утопающих, дело рук самих утопающих». Разрыв мениска произошел более 2 лет тому назад. Теперь я понимаю, что клинические проявления ясно соответствовали разрыву мениска. Но мне ставили диагноз частичного разрыва медиальной связки, месяц была в гипсовой повязке. После снятия гипса ничего практически не изменилось, и мне сказали, что у меня признаки ДОА и, чтобы я не морочила никому голову. Я по собственной инициативе сделала МРТ коленного сустава, которое и помогло поставить правильный диагноз. Тогда мне сделали резекцию заднего рога медиального мениска. При операции было выявлено повреждение хряща внутреннего мыщелка бедренной кости, поэтому дополнительно произведено микрофрактирурирование кости. После операции через неделю появился цианоз стопы и голени оперированной ноги. Консультирована ангиохирургом. Только на основании УЗДГ сосудов ног, которое не выявило патологии, диагноз тромбоза был снят. Заключение: лимфостаз 1 ст левой голени. Еще месяц я хожу на костылях без нагрузки на оперированную ногу с «синей» ногой, в голени распирающие боли, не сильные, но трудно найти такое положение, чтобы чувствовать себя комфортно. Травматолог опять направляет на консультацию к ангиохирургу, ангиохирург высказывает предположение, что что-то пережимает сосуды в коленном суставе, в связи с этим мы с травматологом решились на диагностическую артроскопию. В результате ничего криминального обнаружено не было, все проблемы сохраняются.
Я опять обратилась к ангиохирургу, хоть я и не специалист в этой области, но все признаки тромбоза вроде бы как налицо, за исключением подтверждения УЗДГ. Мои предположения вызвали снисходительную улыбку доктора, но ,по моей просьбе , он все-таки направляет меня на УЗДГ сосудов ног, которое выявляет тромбоз венозного синуса голени. Оказывается разрешающаяся способность этого аппарата выше, чем предыдущего, поэтому прежний аппарат не мог показать наличие тромба в синусе. На мое счастье ,через 3 недели произошла полная реканализация тромба, на этом история закончилась. Как раз закончился трехмесячный период моего хождения на костылях и начался период активной разработки. За полгода движения в суставе восстановились в полном объеме. Ни разу болевых ощущений в суставе не было. За день до появления боли появилось ощущение, что как будто бы нарушилась конгруэнтность сустава, появилось ощущение «прощелкивания» сустава при сгибании по внутренней поверхности. Почему то появилась мысль, что произошло смещение мениска. На следующий день возникла локальная боль( по моим ощущениям в области медиального мыщелка бедренной кости), ощущение «щелкания» сместилось в подколенную ямку. Боль возникает только при ходьбе. Сгибание в коленном суставе сохраняется в полном объеме. Сустав внешне не изменен. За последние 3 дня никаких перемен ни в лучшую ни в худшую сторону. Эта боль для меня новая, до операции было только ощущение заклинивания в суставе. Я не могу объяснить почему, но у меня такое ощущение, что что-то сместилось в суставе.

[Dr.Nikolaev]

После того что вы дописали, мое отношение вообще поменялось - ваши жалобы не соответствуют картинке МРТ. Судя по жалобам, я, как и доктор Pepp, склоняюсь к тому, что если эти боли не пройдут, то потребуется повторная операция. По проявлениям либо мениск не докусали как следует, либо еще часть хряща отвалилась. Поэтому и ощущения дисконгруэнтности появились, а в подколенной области зона некроза болей давать точно не должна. Вы можете пройти курс физиотерапии, и если динамики не будет, то с благословения ангиохирургов, а возможно после некоторой подготовки придется делать повторную операцию с последующей более активной профилактикой тромбообразования.

[pepp]

Сообщение от Dr.Nikolaev

После того что вы дописали, мое отношение вообще поменялось - ваши жалобы не соответствуют картинке МРТ. Судя по жалобам, я, как и доктор Pepp, склоняюсь к тому, что если эти боли не пройдут, то потребуется повторная операция. По проявлениям либо мениск не докусали как следует, либо еще часть хряща отвалилась. Поэтому и ощущения дисконгруэнтности появились, а в подколенной области зона некроза болей давать точно не должна. Вы можете пройти курс физиотерапии, и если динамики не будет, то с благословения ангиохирургов, а возможно после некоторой подготовки придется делать повторную операцию с последующей более активной профилактикой тромбообразования.

Можно попробовать сделать укол стероидов. Посмотреть на реакцию, иногда помогает и даже очень не плохо. Тем более, что уже есть доказанные признаки артроза сустава. Торопить события на настоящий момент не стоит. Боли всего 2-3 дня. Это недостаточно, что бы сразу решать вопрос о дальнейшем лечении. Повременим месяц, другой. Посмотрим за развитием клинической картины. В любом случае боли через некоторое время уменьшатся, будь то некроз или разрыв мениска. Это изначально они резкие, а потом идут на убыль. Физиотерапия и нестероидные препараты обязательны.

[alandra]

Добрый вечер, Кирилл Александрович и д-р Рерр.
Я позволила себе побеспокоить вас еще раз. Сегодня по дороге на работу на фоне уже присутствующей боли, появилось ощущение заклинивания сустава с усилением боли. Около 15 минут не могла идти дальше, после того как немного покачала ногой, согнутой в колене, ощущение заклинивания прошло, но до работы дошла с трудом. Оперировавший меня травматолог в течение 2 недель будет находиться за пределами страны. Пришлось обратиться в травмпункт. Там сразу направили меня на МРТ. Врач ( специалист по МРТ) сказал, что по сравнению с предыдущими МРТ динамика положительная и ничего страшного нет. А дежурный травматолог сказал, что есть "суставная мышь", и нужно срочно делась операцию. Без своего доктора мне не хотелось бы предпринимать какие-либо действия. Не могли бы вы сказать почему такое расхождение в заключении доктора функционалиста и травматолога, и есть ли у меня 2 недели до приезда моего доктора.
Снимки прилагаю. Заранее благодарна.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]