Добрый день, коллеги. Извините за долгое отсутствие (лето, отпуска.....).
Предлагаю обсудить проблему предоперационной подготовки больных с ДТЗ В частности хотелось бы услышать мнение о применении в предоперационной подготовке больных препаратов йода. В настоящее время в литературе да и в даннов форуме можно было встретить высказывания об отсутствии необходимости данного вида подготовки. Однако мне не довелось читать сколько-нибудь значимых работ, где доказывается эта позиция.
С удовольствием выслушаю мнения по этой проблеме.

Я бы постивил вопрос наоборот: нет работ, которые бы показывали, что такая подготовка нужна.

Честно говоря, у меня нет ущущения, что такие работы нужны. Подготовкой больных к операции по поводу токсического зоба мы занимаетмся постоянно и без проблем обходимся тиростатиками.

Для пламерунга, на мой взгляд, осталось только одно показание и то, далеко не абсолютное (!): невозможность по той или иной причине назначить тиростатики (непереносимость [возможно аллергия]), лейкопения. В ситуации доступности терапии I-131 и это показание не работает, поскольку к последнему методу лечения больного не нужно готовить.

Кроме того, если нет радиоактивного йода и есть непереносимость тиростатиков, можно вести подготовку плазмаферезом, который, правда, значительно дороже пламерунга.

На самом деле пламерунг работает, приходилось им заниматься. Но, честно говоря, душа ему противится. Как-то дискомфортно, ану прорвет блокаду когда не нужно.

Кстати, если подготовка ведется пламерунгом, объем операции - тиреоидэктомия (предельно субтотальная резекция). Оставите куско - прорвет блокаду в этом куске.

Мне бы хотелось затронуть другой аспект подготовки.
Необходимость подготовки тем же р-ром Люголя после длительного лечения тиреостатиками, которые увеличивают кровотичивость железы, что затрудняет операцию.
Есть ли данные о том, что Люголь действительно уплотняет железу, снижая тем сасмым ее кровоточивость?

Такие данные есть, но они передаются "из уст в уста". Одними из первых были уста Теодора Кохера и Пламера, в силу чего пламерунг в мире если где и используется рутинно, то в некоторых центрах в немецкоговорящих странах (ФРГ, Австрия).

Я не думаю, что на этот счет проводились систематические исследования современного уровня. Почему не проводились? А есть ли в них особый клинический смысл?

Может кому-то на заре хирургии просто показалось, что после введения йода железа меньше кровоточит. Но! Йодом поили не с целью "уплотнить" железу, а с целью временного купирования тиреотоксикоза.

Другими словами, контрольной группой для тех, кто перед операцией получал йод, были больные с тиреотоксикозом. Может именно в связи с этим в послденей группе железа сильнее кровоточила?

Пламерунг придумали, как известно, еще до появления тиростатиков, а тов. Кохер оперировал больных в состоянии тиротоксикоза. Слышал, что смернтность достигала 20%. Могу ошибаться.

Но это все рассуждения и предположения.

Дорогие коллеги!

Позвольте мне рассказать, как в США проводится подготовка к операции больных ДТЗ (в тех редких случаях, когда эту операцию делают), а также подготовка к лечению радиоактивным иодом (которая всё же инoгда требуется).

Используются в основном Бетта-блокаторы (атенолол, например). Есть данные, что тиростатики (PTU - propylthiouracil и другие) увеличивают резистентность щитовидной железы к радиоактивному иоду. Поэтому многие эндокринологи отменяют их за некоторое время до лечения радиоактивным иодом и контролируют симптомы с помощью бетта-блокаторов. После лечения радиоактивным иодом тиреотоксикоз, как вы и без меня знаете, может временно усилится за счёт выброса гормонов из разрушающихся клеток ЩЖ, поэтому бетта-блокаторы даются ещё некоторое время после лечения c I131.

В плане предоперационной подготовки, не знаю, чем будет отличаться терапия тиростатиками и бетта-блокаторами. Что вы об этом думаете?

Спасибо

Яна Студенцова

Яна!

Сразу видно как редко оперируют в США болезнь Грейвса, что собственно мы и раьше знали. (Не в обиду - наоборот есть чем гордиться).

Естественно, одними бета-блокаторами перед операцией не обойтись. При тиреотоксикозе средней тяжести для достижения эутиреоза тиреостатиками (тиамазол или пропилтиоурацил) необходимо 3 - 6 недель.

Радиоактивный йод хорош еще и тем, что к нему и готовить-то нужно далеко не всех.

Если позволите, небольшой и, на мой взгляд, забавный экскурс в историю. Очень древнюю историю, когда не было ни тиростатиков, ни бетта-блокаторов, ни лечения радиоактивным иодом,и единственным лечением было операционное, причём, естественно, в состоянии тиреотоксикоза.
Чтобы снизить смертность от операции, американские хирурги придумали метод: "stealing the patient" . Пациента укладывали в больницу на несколько недель и каждый вечер имитировали подготовку к операции: ставили клизму, давали снотворное и т.п, всё, что было принято в то время делать. Больной понятия не имел, когда его собираются оперировать, к клизмам привыкал и не нервничал.
И вот однажды ночью... люди в белых халатах...бесшумно перевозили спящего больного в операционную.

Как они тогда до этого додумались, не знаю. Сейчас можно было бы предположить, что уберегая пациента от стресса, они тем самым предупреждали выброс катехоламинов. Выброс же катехоламинов, которые обладают определённым синергизмом с трииодотиронином, которого итак очень много(эндокринологи меня поправят, если это работает иначе)повышает риск операции.

Эту интересную историю мне рассказал мой учитель Dr.Donald Margouleff.
Если кто-нибудь с ним встречался на европейских конференциях по заболеваниям щитовидной железы, то понимает, как мне повезло.
Он, кстати, один из основателей интернет-сайта для больных с раком ЩЖ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Яна Студенцова

Кстати , вр времена моей студенческой юности ( конец 60-х )
подготовка к операции по поводу ДТЗ включала пламерунг , седативы , кортин ( вытяжка из надпочечнка , в сущности , вода , в которой полоскался надпочечник ) и ПОХОД В ОПЕРАЦИОННУЮ , где больному показывали , как он будет лежать . как выглядит операционная и пр.