Материнская жестокость

[EVP]

Уважаемые коллеги и участники форума. Хотелось бы предложить к обсуждению такую патологию, как MSBP (синдром Мюнхаузена от внешнего воздействия, поправьте с переводом) или Munchausen by proxy syndrome.
Описание данной патологии не встречалось мне в отечественной литературе, а учитывая важность проблемы и возможную распространенность ее и в нашей стране, хотелось бы выслушать мнения уважаемых участников и гостей форума.
В 1977 англичанин Рой Меадоу впервые сообщил о новой форме жестокого обращения с детьми. Он дал название этой форме MSBP. Ранее подобное расстройство было описано Asher в 1951. Этот термин применяют, когда родственник, обычно мать, представляет ложную информацию о болезни ребенка врачу . Это заставляет врача осуществлять ненужные диагностические вмешательства и лечение. MSBP называют также синдромом Polle , именем единственного ребенка барона фон Мюнхаузена, умершего в возрасте 1 года.

Сегодня, много отчетной документации таких случаев находится в литературе. Некоторые матери изобретают симптомы, и другие стимулируют симптомы (например, используя ipecac, чтобы стимулировать рвоту, передозировав ребенка лекарствами).

В 1995,в DSM-IV включены критерии МSBP:

Намеренное вызываниие или симуляция физических или психологических синдромов или симптомов у другого лица, находящегося под опекой

The motivation for the perpetrator's behavior is to assume the sick role by proxy

Внешние побуждения для такого поведения, типа экономической выгоды, избегания юридической ответственности отсутствуют.

Дети с риском для неправильного обращения MSBP - ввозрасте от 15 месяцев до 6 лет. Часто, ребенок получает много обследований и лечений прежде, чем диагноз наконец установлен.

Подозрение на MSBP, должны вызывать:

Болезнь мультисистемна, длительна, необычна, или редка.
Симптомы несоответствующие или несовместимые.
Больной имеет множественные аллергии.
Симптомы исчезают, когда родитель или опекун отсутствуют.
У детей, один родитель, обычно отец, отсутствует в течение госпитализации.
History of sudden infant death syndrome in siblings is noted
Родитель чрезмерно привязан к больному
Больной имеет слабую переносимость лечения (eg, частой рвоты, высыпания, проблемы с внутривенными вливаниями).
Общее здоровье больног не соответсвует с данными лабораторных исследований
Parent shows inordinate concern for feelings of the medical staff
Эпилептические приступы нечувствительно к противосудорожным средствам и засвидетельствованы только родителем или опекуном

Типичные симптомы MSBP могут включать:

Coumadin отравление, отравление фенолфталеином, экзогенное кровопускание крови ребенка, и использования цветных материалов
Судорожные припадки
Отравления с phenothiazines, hydrocarbons, salt, and imipramine
Асфиксия через давление на каротидный синус и удушье
Депрессия ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ через медикаменты (eg, инсулин, хлоралгидрат, barbiturates, аспирин, diphenhydramine, tricyclic антидепрессанты, параоксиацетанилид, hydrocarbons)
Понос и рвота как реакция to ipecac, laxatives, and salt administration
Фебрильная или субфебрильная температура, как результат фальсификации графиков и диаграмм
Высыпание от отравления лекарственного средства,scratching, caustics, or skin painting

Изучение в 1992 предложило континуум родительских реакций к детям. В один конец спектра - классическое пренебрежение, игнорирование у детей симптомов, представляющий истинную болезнь. В другом экстремальном значении - генерирование поддельных симптомов у здоровых детей. Нормально, когда родители заботятся относительно симптомов ребенка и обращаются к лечению, когда это необходимо. Родители, причиняющие MSBP своим детям больны и требуют профессионального вмешательства.

В 1997 Bryk описала устрашающую историю , основанную на собтвенном опыте, о длительноых страданиях, причиненных ей своей матерью.
Для интересующихся ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Краткое содержание- девочка в течение 8 лет, с 2 летнего до 10 летнего возраста, подвергалась издевательствам своей матери,включающим удары молотком по суставам, намеренное инфицирование ран, обваривание кипятком и т.д. Девочка перенесла более 28 госпитализаций, врачи были в недоумении, диагноз был остеомиелит, сепсис и т.д. То, что причина в матери никто не подумал, напротив врачи указывали на исключительную заботу матери о ребенке, некоторые называли ее святой. Девочка была запугана матерью и боялась рассказать врачам, а некоторые попытки, предпринимаемые ею были не поняты врачами и близкими и воспринимались как фантазии и клевета на мать.Только повзрослев, девочка сумела пресечь эти калечащие воздействия. Но мать принялась за ее брата. Кроме того, мать наносила повреждения и себе. В результате у девочки остались на всю жизнь повреждения, но страшнее физических то психическое воздействие, что пришлось испытать ей в своей жизни.
Встречались ли Вам подобные случаи в вашей работе, читали ли Вы о них в отечественной медицинской литературе, рассказывали ли Вам об этом во время учебы?

[Melnichenko]

Эндокринопатии являются сравнительно удобным полем для т.н. "Мюнхгаузена по доверенности" (еще одно наименование с-ма). Лет 5 назад Ваша покорная слуга совместно с проф. В.А. Петерковой проводили по этому поводу заседание Московской Ассоциации эндокринологов, но поразительно то, что уже в детском возрасте возможно существование собственно Мюнхгаузена у ребенка.Возможен вариант ( не знаю, к какому подразделу он относится ) наличия реального заболевания + элементы Мюнхгаузена. Вот только не уверена- м.б., лучше форум перенести в ординаторскую ?

[EVP]

Сообщение от Melnichenko

Эндокринопатии являются сравнительно удобным полем для т.н. "Мюнхгаузена по доверенности" (еще одно наименование с-ма). Лет 5 назад Ваша покорная слуга совместно с проф. В.А. Петерковой проводили по этому поводу заседание Московской Ассоциации эндокринологов, но поразительно то, что уже в детском возрасте возможно существование собственно Мюнхгаузена у ребенка.Возможен вариант ( не знаю, к какому подразделу он относится ) наличия реального заболевания + элементы Мюнхгаузена. Вот только не уверена- м.б., лучше форум перенести в ординаторскую ?

Уважаемая Галина Афанасьевна, так называемый синдром Мюнхгаузена хотя описан и у детей, чаще все же встречается в среднем возрасте -middle aged. Но хочется отметить, что педиатрический синдром Мюнхгаузена и синдром Мюнхгаузена по доверенности (MSBP)- это совершенно разные болезни. Предмет увеличивающегося интереса и кол-ва исследований MSBP - синдром, в котором взрослый моделирует или создает признаки болезни у своего ребенка, чтобы получить неявно выраженную вторичную выгоду от госпитализации(болезни) ребенка.
MSBP - жестокое обращение с детьми и важно заподозрить это. Из-за опасной природы различных средств, используемых, чтобы создать поддельные признаки, смертность существенна; по оценкам от 5-50 %.
P.S. В ординаторской не смогут высказаться участники не врачи, и учитывая важность данной темы я считаю, что нужно оставить тему на общем форуме.

[Aminazinka]

Уважаемый коллега Ефимов!
Не так давно в связи с одним случаем, обсуждаемом на эндокринологическом форуме, в ординаторской поднималась эта тема (включая современные аспекты классификации). http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8773
Давать высказываться "участникам-не врачам" по этой теме скорее не надо, толку не будет. Тем более, что к материнской (вообще родительской) жестокости это мало относится. Это болезнь, а болезнь надо лечить. Аспект защиты прав ребенка в этой ситуации тоже (не у нас, правда) достаточно хорошо отработан и не отличается от защиты прав ребенка в других ситуациях.

[EVP]

Сообщение от Aminazinka

Уважаемый коллега Ефимов!
Не так давно в связи с одним случаем, обсуждаемом на эндокринологическом форуме, в ординаторской поднималась эта тема (включая современные аспекты классификации). http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8773
Давать высказываться "участникам-не врачам" по этой теме скорее не надо, толку не будет. Тем более, что к материнской (вообще родительской) жестокости это мало относится. Это болезнь, а болезнь надо лечить. Аспект защиты прав ребенка в этой ситуации тоже (не у нас, правда) достаточно хорошо отработан и не отличается от защиты прав ребенка в других ситуациях.

Уважаемая Ирина Геннадьевна, внимательно прочитал материал по приведенной Вами ссылке. Хочу отметить, что речь там шла о синдроме Мюнхгаузена. А сейчас речь идет о MSBP- синдром Мюнхгаузена по доверенности. То есть это два различных заболевания. Я думаю как психотерапевту Вам это должно быть понятно. Как раз MSBP и имеет самое непосредственное отношение к жестокому обращению с детьми. И если в таких странах, как США регистрируются тысячи таких эпизодов,
то не думаете ли Вы, что у нас, учитывая экономическое положение и др. причины, все благополучно?

[Aminazinka]

Сообщение от EVP

Уважаемая Ирина Геннадьевна, внимательно прочитал материал по приведенной Вами ссылке. Хочу отметить, что речь там шла о синдроме Мюнхгаузена. А сейчас речь идет о MSBP- синдром Мюнхгаузена по доверенности. То есть это два различных заболевания. Я думаю как психотерапевту Вам это должно быть понятно. Как раз MSBP и имеет самое непосредственное отношение к жестокому обращению с детьми. И если в таких странах, как США регистрируются тысячи таких эпизодов,
то не думаете ли Вы, что у нас, учитывая экономическое положение и др. причины, все благополучно?

Не только не думаю, что у нас с этим все благополучно. Даже думаю что вообще у нас с правами детей не все в порядке. Однако все равно обсуждать здесь нечего. Есть механизмы, которые работают, изобретать велосипед, думаю, тут не за чем. А публично обсуждать - значит превратить психиатрическое обоснование в орудие для базарных склок, Вы не находите? Мы с Вами знаем, что это проблема. Но что мы можем реально предложить? Что, кроме диагностики, изоляции родителей и передачи ребенка под опеку государства? Заметьте, нашего государства... Профессионалы - психиатры знают эту патологию. Знают ли врачи других специальностей? Мне кажется, знают. А вот об изъятии ребенка под опеку социальных служб не здесь надо говорить, а здесь, напротив, говорить не надо...

[EVP]

Также, уважаемая Ирина Геннадьевна, Вы пишите, что "механизм защиты ребенка в таких случаях отработан, не у нас правда". А не кажется ли Вам, что прежде чем защищать нужно предположить, что на ребенка оказывается воздействие. Мне кажется, что это не так просто, как Вам представляется. В Великобритании было даже проведено специальное исследование, включающее круглосуточное скрытое видеонаблюдение за палатой в которой находился ребенок и его мать. Было проведено наблюдение за 39 детьми. Из них в 33 случаях из 39 наблюдение показало неправильное обращение с детьми с подтверждением намеренного удушья в 30 случаях. Отравления противосудорожными средствами и дезинфецирующими средствами, намеренные переломы и другие эмоциональные и физические насилия были показаны.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Можно сказать конечно, что врачей как бы это не касается. Но, во-первых, это часто происходит прямо в больницах, во-вторых, врачи сталкиваются со скрытым насилием чаще, чем полиция, на примере хотя бы внезапной смерти младенцев. В третьих, знание данной проблемы возможно помогло бы кому- то спасти жизнь или здоровье ( см. историю Bryk). В данной истории ясно указывается, что проблемы 8 летних страданий ребенка не было бы, если бы нашелся хотя бы один врач, который наедине поговорил бы с ней, тем более, что она сама пыталась сказать, но врачи ей не верили, видя, что мать постоянно находится подле нее, не отходя ни на шаг, сама дает ей лекарства и ведет дневники. С их стороны это вызывало положительную реакцию. Ну давайте представим ситуацию в нашей детской больнице. Допустим поступает ребенок с симптомами , например кишечной инфекции или в неврологию с признаками гипоксически-ишемической энцефалопатии. Естественно будет проведено обследование, даже возможно найдена причина. Но согласитесь, мало кто из докторов подумает, что причиной может быть собственная мать, дающая ребенку, например дезинфецирующее средство или на минутку другую пережимающая ему сонные артерии. Для тех кто может посчитать все моими выдумками- ссылки приведены выше.

[Aminazinka]

Сообщение от EVP

Также, уважаемая Ирина Геннадьевна, Вы пишите, что "механизм защиты ребенка в таких случаях отработан, не у нас правда". А не кажется ли Вам, что прежде чем защищать нужно предположить, что на ребенка оказывается воздействие.

Да не об этом я, уважаемый коллега (с удовольствием обратилась бы к Вам по имени - отчеству, но в профиле их нет...). Да, есть проблема, кто ж спорит. Только что с ней делать? Дети, которые в нашей стране страдают от психической болезни родителей - только малая часть общего количества детей, страдающих от жестокого обращения со стороны родителей либо близких родственников. Это правда, и спорить с этим никто не будет. Что здесь обсуждать? Медицинский аспект? То есть заподозрит или нет врач жестокое обращение? В большей части случаев - нет. Так же как в большей части случае никто не поинтересуется вообще социальной адаптацией пациента любого возраста.
Могу тоже страшную историю рассказать: про женщину сорока с чем-то лет (заметьте, взрослую), державшую в уездном городе Т. на 38 кв.м. в квартире 40 собак без выгула и складывавшую на балконе трупы этих самых собак. А в квартире кроме нее жила престарелая мать и умственно неполноценный брат.
Консультировала я мать, когда ту забрали на койку сестринского ухода... И зам. мэра приезжал с милицией и СЭС, и квартиру вычистили... И думаете, это решило проблему? Кто-то догадался подать в суд на принудительную психиатрическую экспертизу? Да нет же! Хотя дело было громкое... и через три недели после выписки бабушки из больницы в квартире снова жило полтора десятка собак, и все начиналось сначала... Что обсуждать будем?

[EVP]

Уважаемая Ирина Геннадьевна, мне кажется обсуждение темы, как раз и служит для привлечения внимания. Еще история 6-летнего мальчика:
A 6-year-old boy was seen in a physician’s office for
possible pneumonia. According to his mother, the child
had been coughing and wheezing for the past 6 days. In
addition, the mother stated that the child had a tempera-ture
of 103.9°F (39.9°C), decreased oral intake for the last
3 days, and decreased urine output for 2 days. The child
had been treated with home albuterol nebulizers and anti-biotics
for 3 days. Over the last 24 hours, the child devel-oped
nausea, vomiting, and diarrhea. A sibling in the
house had been diagnosed with bronchitis.
The child’s past medical history included neuro-fibromatosis,
asthma, seizure disorder, attention-deficit/
hyperactivity disorder, and pneumonia. The child had a
prior workup that showed negative results for hyperglyce-mia.
Current medications included methylphenidate, 20
mg twice per day; the albuterol nebulizer treatments; and
amoxicillin, 250 mg 3 times per day. He had no known
drug allergies.
Family history was positive for a mother with neurofi-bromatosis
and insulin-dependent diabetes mellitus. There
was also a family history of asthma. The child lived with
his parents and 1 sister. There were no smokers in the
household, but there was an inside dog. They had central
heat, and the boy’s immunizations were current.
Physical examination revealed a well-nourished, well-developed,
lethargic, and ill-appearing boy who was un-cooperative
and somnolent during the initial examination.
His temperature was 96.5°F (35.8°C), pulse rate was 129
beats per minute, blood pressure was 116/56 mm Hg, and
respiratory rate was 28. His eyes had a disconjugate gaze,
but the remainder of the HEENT examination was nor-mal.
Results of cardiovascular examination were normal,
and his lungs were clear to auscultation with no wheezing
noted. Although the neurologic examination was difficult
to assess secondary to the child’s lethargy, he did move all
extremities. His skin showed multiple cafй-au-lait areas
and was extremely diaphoretic.
Initial laboratory evaluation revealed a white blood
cell count of 16,200/mL (normal range, 3500–10,000/
mL), plasma sodium level of 140 mmol/L (normal range,
135–145 mmol/L), plasma chloride level of 106 mmol/L
(normal range, 98–107 mmol/L), plasma potassium level
of 2.3 mmol/L (normal range, 3.5–5.0 mmol/L), plasma
carbon dioxide level of 20 mmol/L (normal range, 22–28
mmol/L), normal serum urea nitrogen and creatinine
levels, and a plasma glucose level of 31 mg/dL (normal
range, 60–110 mg/dL). Owing to mental status concerns,
a computed tomography scan of the head was performed
with normal results. The child was admitted for further
evaluation.
Following multiple injections of intravenous (i.v.) glu-cose
during the first 3 hours after admission, the child’s
blood sugar rose appropriately, only to fall again shortly
after the physician left the room. The patient’s blood
sugar level then normalized for the next 48 hours. On day
3, the child’s mother was informed that administration of
i.v. glucose was being discontinued. That night, the
child’s blood sugar level dropped into the high 40s despite
repeated attempts to treat with i.v. solutions. Curiously,
once the day shift started, the child’s blood sugar level
again normalized.
Very early the next morning, the child’s blood sugar
level once again dropped, this time into the 30s, with poor
response to appropriate measures. Growth hormone, cor-tisol,
insulin, C peptide, and lactate levels were measured.
The child’s blood sugar level continued to fluctuate de-spite
aggressive management. Of interest is that at one
time during this episode, the i.v. tubing was noted to be
leaking. Upon inspection, the tubing had a hole that
looked like it was created by a needle.
Once the blood sugar level normalized again, dextrose
was removed from the i.v. solution. Without the mother’s
knowledge, however, the i.v. bag was intentionally mis-labeled
to suggest ongoing dextrose administration. The
child’s subsequent blood sugar levels remained normal.
Suspicions that the mother was injecting some of her
insulin into the child’s i.v. access were triggered by the
fact that her son’s abnormally low blood sugar levels oc-curred
only when she was in the room. The mother also
voiced concern that her child was becoming a diabetic
just like her, and the child knew how to perform his own
finger prick for glucose monitoring. Behavioral aberra-tions
on the part of the mother were also noted, as evi-denced
by her remaining curled up in a fetal position on
the parent’s bed during her child’s most severe hypogly-cemic
episode.
On the fifth day of admission, the mother was removed
from the room and the child’s blood sugar level subse-quently
remained normal. Laboratory results received that
day from analysis of blood drawn on day 3 showed an in-sulin
level of 9776 mU/mL (normal range, 5–25 mU/mL)
and a C peptide level of 0.5 ng/mL (normal range, 0.8–4.0
ng/mL). The mother subsequently expressed concern
about her child’s blood sugar level and confessed to co-vert
administration of insulin. The child was removed
from the mother’s custody and made a full recovery.

С уважением Игорь Николаевич Ефимов

[bill]

Для начала нужно договорится о терминалогии.
вот это, как мне кажется более характерно для вторичной выгоды, во всяком случае с этим приходилось сталкиваться -
*Подозрение на MSBP, должны вызывать:

Болезнь мультисистемна, длительна, необычна, или редка.
Симптомы несоответствующие или несовместимые.
Больной имеет множественные аллергии.
Симптомы исчезают, когда родитель или опекун отсутствуют.
У детей, один родитель, обычно отец, отсутствует в течение госпитализации.
History of sudden infant death syndrome in siblings is noted
Родитель чрезмерно привязан к больному
Больной имеет слабую переносимость лечения (eg, частой рвоты, высыпания, проблемы с внутривенными вливаниями).
Общее здоровье больного не соответсвует с данными лабораторных исследований
Parent shows inordinate concern for feelings of the medical staff
Эпилептические приступы нечувствительно к противосудорожным средствам и засвидетельствованы только родителем или опекуном*

А вот с жестокостью сталкиваться не приходилось и это при том, что анамнез жизни я собираю ОЧЕНЬ подробно.
Тема интересная.

[EVP]

Как вы думаете , уважаемые коллеги, есть все-таки у нас в стране подобные случаи или это все-таки больше характерно для западных стран? Мне также сталкиваться с чем-то подобным не приходилось.

[Aminazinka]

Мне в этом плане повезло куда меньше. С жестокостью (именно жестокостью, а не проявлениями болезни родителя) приходилось сталкиваться. Только все равно не понятно, что с этим делать. Особенно, когда приходится милиционерам объяснять, что здесь не так...
А Мюнхгаузена в таком виде тоже не видела.

[bill]

Любопытственно.
Если предположить, а это вполне возможно, что педиатры не видят.... а психика человека защищаясь вытесняет.....
Надо поискать.
Но вот что пишут
Отец, раздраженный плачем 3-месячной дочери, опустил ее в кипяток

время публикации: 29 ноября 2004 г., 12:10
последнее обновление: 29 ноября 2004 г., 14:19


В одном из поселков Нижнеудинского района Иркутской области зафиксирован факт жестокого обращения с младенцем. В центральную районную больницу с ожогами второй степени и следами побоев была доставлена трехмесячная девочка.

По словам очевидцев, находящихся в тот момент в приемном покое, мать, которая приехала вместе с девочкой, не брала плачущего ребенка на руки до тех пор, пока ей не сделали замечание.

Начатое расследование показало, что хронически больная от рождения девочка часто кричала по ночам. Раздраженный плачем дочери отец взял ее за ножки и опустил в бак, стоящий на печи. Мать сказала, что он ее просто "искупал". В результате девочка оказалась в реанимации.

Как было установлено, подозреваемый был ранее судим, в настоящее время он увлекается наркотиками. По факту жестокого обращения с ребенком решается вопрос о возбуждении уголовного дела и лишении родителей прав, сообщает ИА REGNUM.

[bill]

Рекомендую статью и библиотеку по детству.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ccылка на самому статью не получается.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ
Пронина Л.А.

[bill]

Я тут с интресом вытащил у психологов, что если читать русскоязычным деткам до 5 лет русские народные сказки, то уменьшается риск онкозаболеваний.
Не шучу. Безумно интересно.
А возможно ответ кроется в этнопсихологии. Для американцев многие такие проблемы похоже табу. Но именно они располагают средствами для анализа.