|
#1
29.07.2007, 10:09
|
|||
|
|||
|
Ангиома? ОНМК? Опухоль? Что можно еще сделать для дифференциальной диагностики?
Пациент 56 лет обратился 24.04.07. с жалобами на впервые возникшие приступы в виде онемения, ощущения бегания мурашек и в правой половине тела, возникающие без видимых причин, длительностью по 1-2 мин. до 4-5 раз в день, ощущение тяжести в голове, общую слабость.
От госпитализации в стационар наотрез отказался, получал на дому инфузионную и таблетированную терапию. Приступы купировались. 09.07.07. обратился с теми же жалобами. Несмотря на проводимую терапию (инфузионно: дексаметазон, кавинтон, актовегин, мильгамма, аскорбиновая кислота, мексидол, лазикс, сибазон; таблетировано – индопамид) в течение 10 дней, приступы сохраняются до 12-16 раз в день, длительностью не более 2-х минут. В неврологическом статусе при поступлении Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Общемозговых симптомов нет. Менингеальные знаки отрицательные. Величина глазных щелей D >S. Форма зрачков округлая D = S. Корнеальные рефлексы живые, D = S. Глазные щели D >S. Ассиметрия лица слева (присутствует не первый год). Нистагм отсутствует. Фонация не нарушена. Глотание свободное. Мягкое небо подвижно. Глоточные рефлексы сохранены, симметричны, D=S. Язык подвижен, по средней линии. Речь не нарушена. Положение тела активное. Атрофии, фасцикуляции мышц отсутствуют. Объем активных движений полный. Сила мышц D =S = 5 баллов. Рефлексы живые D = S. Патологические рефлексы отсутствуют. Преходящая гемигипестезия справа. Парестезии в правой половине тела в виде покалываний. Функции тазовых органов не нарушены. Координаторные пробы без патологии. Походка не изменена. Артериальное давление не удается держать на одном уровне, колебания от 108/65 до 145/90 ммртст Проведено обследование: РЭГ 16.07.07. Тонус средних и мелких артерия повышен в бассейне ЛВСА. Периферическое сосудистое сопротивлениеив пределах нормы во всех бассейнах слева, повышено во всех бассейнах справа. Во всех бассейнах признаки затруднения венозного оттока. При повороте головы влево объемное пульсовое кровенаполнение снизилось во всех бассейнах справа (Fmd на 41%, Omd на 36%). Заключение: Признаки сосудистой дистонии. Признаки вертеброгенной патологии. ТКДГ 16.07.07. Умеренный дефицит кровотока по СМА справа, по интракраниальному отделу левой ПА. ЦДК сосудов шеи 16.07.07. Признаки атеросклероза экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий со стенозированием ОСА справа в области бифуркации с переходом на устье ВСА справа на 50-55% по диаметру. Умеренно выраженная непрямолинейность хода позвоночных артерий с обеих сторон между поперечными отростками шейных позвоноков и в 1 сегменте, может быть обусловлена вертеброгенной патологией. Нейрохирург 16.07.07. DS: Ангиома (AVM? ) в бассейне СМА слева. Транзиторные ишемии в бассейне СМА слева. МРТ головного мозга 11.07.07. В левой лобно-теменной доле определяется зона патологического сигнала неправильной формы, размерами 4,3-3,9-5,0 см, с явлениями выраженного перифокального отека. Миндалины мозжечка вытянутой формы, пролабируют в БЗО на 1,2 см. Закл.: МР картина наиболее вероятна объемному образованию левой лобно-теменной доли, менее вероятно ОНМК по геморрагическому типу в бассейне левой СМА. Вариант Арнольда-Киари 2. Наружная заместительная гидроцефалия. Вариант развития Виллизиева круга. МРТ-ангиопрограмма сосудов головного мозга 11.07.07. Вариант развития Виллизиева круга в виде отсутствия кровотока по обеим задним соединительным артериям. МРТ головного мозга с контрастом 12.07.07. Определяется неоднородное усиление интенсивности МР сигнала по перифирии от ранее выявленных изменений. На основании МР-картины убедительных данных за объемное образование головного мозга не выявлено. На глазном дне ангиопатия сосудов сетчатки, т.е. соответствует наличию гипертонической болезни. Липидный профиль_ незначительное повышение уровня триглицеридов. ОАК. ПТИ, фибриноген – без патологии. Диагноз: Частые транзиторные ишемические атаки в бассейне СМА артерии слева в виде преходящей гемигипестезии. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Атеросклероз брахиоцефальных сосудов с сужением ОСА на 50%. Ангиома в бассейне СМА слева? Объемный процесс головного мозга? Геморрагический инсульт? Гипертоническая болезнь 2 ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. МРТ можно просмотреть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] пароль к папке: angioma Не совсем ясно, что же есть на МРТ: артериовенозная мальформация с кровоизлиянием? опухоль? Возможно формирование эпилептогенного очага на фоне данных изменений в мозге? В плане делаем ЭЭГ, затем спинномозговую пункцию. Может кто выскажет свои мысли по данному случаю? 
|
|
#2
29.07.2007, 19:14
|
|||
|
|||
|
Если не сложно , то выложите МР-АГ.
|
|
#4
30.07.2007, 10:49
|
|||
|
|||
|
...выложите, пожалуйста, МРТ с контрастом и без.
|
|
#5
30.07.2007, 21:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#6
31.07.2007, 08:04
|
||||
|
||||
|
По порядку: клинически маловероятны кратковременные и частые ТИА, скорее надо говорить об эпизодах эпилептического круга (нужна ЭЭГ).
Из проведенного лечения целесообразен был только дексаметазон в отношении перифокального отека. На представленных томограммах видно объемное образование без масс-эффекта и поддавливания бокового желудочка, но с выраженным перифокальным отеком, хорошо васкуляризированное (ангиома или опухоль). Предположу, что появилось оно не остро, а манифестировало в апреле. Учитывая отсутствие очаговой симптоматики в межприступном периоде, стационарное течение, глубинное расположение процесса (соответственно, травматичный доступ), от нейрохирургического вмешательства стОит пока воздержаться, а наблюдать в динамике. при отсутствии изменений на ЭЭГ, ex juvantibus надо попробовать антиконвульсанты. Аномалия Арнольда-Киари в данном случае - случайная находка. Из дообследования можно сделать ПЭТ.
|
|
#7
31.07.2007, 15:58
|
|||
|
|||
|
как не-невролог, и не-радиолог, могу высказать терапевтич. точку зрения.
На данном МРТ неоднородное по структуре образование на границе серого и белого в-ва с васкуляризацией по периферии, без масс- эффекта и кровоизлияний. Для меня этo опухоль, пока не доказано обратного. Доказать обратное можно только биопсией. Учитывая относительно молодой возраст больного, серьёзность прогноза етц. по "западным " меркам биопсия-показана. Без лечения основного заболевания лечение приступов (по всей видимости, действительно эпилептической природы) будет носить вполне паллиативный характер, продолжаться непрерывно етц. ПЕТ, кстати, навряд ли нас сильно выручит в плане дифф диагноза между первичными, вторичными опухолями и менее вероятными инфекциями (туберкулема, токсо етц)[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
|
|
#8
31.07.2007, 16:58
|
|||
|
|||
|
Заключение ЭЭГ: негрубое повышение ЭАМ в височных отделах, больше справа. Пароксизмальной активности не выявлено.
Арнольда-Киари, действительно, случайная находка, целенаправленно ее не искали. Попробую антиконвульсанты. Пока будем наблюдать, через три месяца сделаем контроль МРТ с контрастом, посмотреть как поведет себя зона перифокального отека и размер образования, и ЭЭГ.
|
|
#9
31.07.2007, 20:20
|
|||
|
|||
|
Извините за столь поздний ответ, случай достаточно сложный для поспешных решений. Своеобразное по типу кольца накопление контраста, молодой возраст, я думаю тактика будет правильной если сделать через 3 месяца MRI и посмотреть динамику, при этом если все останется по прежнему я бы провел биопсию мозговой ткани.
|
|
#10
31.07.2007, 20:53
|
|||
|
|||
|
Спасибо всем!
Случай, действительно не простой, многие посмотрели пациента и многие высказали свое мнение, и оно разное и неопределенное. Спустя две недели от начала лечения, видя его абсолютную неэффективность, склоняюсь к мысли об эпилептогенном генезе приступов. За изменениями МРТ пок посмотрим, я тоже думаю, что надо подождать с биопсией. Будут новости, сообщу. Если есть еще новые мысли или мнения, буду рада услышать.
|
|
#12
31.07.2007, 22:50
|
||||
|
||||
|
Мне кажется, что мы имеем дело с небольшим и не новым геморрагическим инсультом (иктус 3-4 месяца назад). Ангиомы нет.
Всё можно проверить КТ, остающимся незаменимым во многих случаях.
|
Линейный вид
