|
#1
07.03.2011, 12:33
|
|||
|
|||
|
Follow-up мезентериального венозного тромбоза
Добрый день, уважаемые коллеги!
Встретился впервые с подобным случаем, не смог найти корректные литературные данные, могущие ответить ответы на некоторые вопросы по тактике дальнейшего ведения ситуации. Сама ситуация… Женщина, 1975 года рождения, 31.01.11 естественные роды в срок, ребенок здоров. С 6.01.11 отмечала постоянные неинтенсивные боли в животе (по всему животу), сила которых постепенно нарастала, задержку отхождения стула и газов. 9.02.11 доставлена бригадой СМП в стационар по месту жительства, госпитализирована в хирургическое отделение, как значится в выписке, с клиникой острой кишечной непроходимости. В связи с безуспешностью консервативных мероприятий (каких – из выписного эпикриза неясно) через несколько часов после поступления была выполнена лапароскопия, при этом был обнаружен участок тонкого кишечника измененного цвета, без резкой демаркации, отметили отсутствие перистальтики этого участка кишечной трубки, нарушение пульсации артерий. По результатам лапароскопии принято решение о проведении консервативных лечебных мероприятий (системный тромболизис (альтеплаза), гепарин). На фоне подобного лечения – слабовыраженная положительная динамика (снижение болей), при повторной лапароскопии через 2 суток после первой – признаков нарастания ишемии кишки (каких?) не выявлено, продолжена консервативная терапия. С 22.02.11 – назначена терапия варфарином в дозе 5 мг/сут, последний раз определяла МНО 28.02.11, МНО =2.71. Выписана 27.02.11 с диагнозом – «острый серментарный тромбоз ветвей брыжеечной вены». В лабораторных тестах, выполненных перед выпиской (ОАК, ОАМ, б\х крови) – без отклонений. Рекомендовано наблюдение хирурга и гематолога в поликлинике по месту жительства (и все). При осмотре 4.03.11 предъявляет жалобы на периодические боли в левом подреберье при лежании на левом боку. Общее состояние удовлетворительное, нормотермия, физикальное обследование по системам органов – без каких-либо замечательных особенностей, отмечает незначительную болезненность при пальпации в левых подреберье и фланке. В анамнезе чего-либо подозрительного обнаружить не удалось, считает себя в целом здоровым человеком, про родственников также не припомнила ничего подозрительного в плане тромбофилии. Учитывая необходимость дальнейшего приема варфарина остались неясными следующие вопросы: 1. У больной имеется обратимый фактор риска тромбоза (по-крайней мере ТГВ и ВТЭ) – недавняя беременность и ранний послеродовый период. Насколько целесообразно обследование на врожденные тромбофилии? 2. Сроки проведения профилактики оральными антикоагулянтами? 3. Целевой уровень МНО в этой ситуации? Если кто-то сочтет возможным поделиться информацией по теме, ссылками на литературу – буду весьма признателен! 
|
|
#2
07.03.2011, 18:25
|
||||
|
||||
|
Учитывая необычную локализацию тромбоза, я бы поискал тромбофилию. Кстати, а невынашивания у нее не было? Это первые роды? Целевое МНО, наверное, 2,0-3,0.
|
|
#4
08.03.2011, 01:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Насколько понимаю, никакого подтвержедения диагноза не было и нет, диагноз скорее из области клинических гипотез (выставлен на основании присутствия при лапароскопии признаков ишемии кишки без четких явлений демаркации зоны ишемии кишки, что сделало маловероятной артериальную недостаточность). Приходится ориентироваться на то, до чего додумались хирурги стационара. Печально, что в подобной ситуации пациентка пребывает в счастливом(?) неведении относительно происходящего - не понимает возможных осложнений терапии оральными антикоагулянтами, слабо осознает неоходимость своевременного контроля МНО. ( в стационаре про это намектнули, директивно рекомендовать ничего не стали)
|
|
#5
08.03.2011, 01:52
|
||||
|
||||
|
Андрей, я в затруднении. Можно исходить из того, что диагноз стационара верен (что это острая мезентериальная ишемия), но какая? Артериальная или венозная? Возможно, коллеги подскажут, имеет ли смысл сейчас проводить какие-то диагностические мероприятия (КТ? МРТ? ангиография?)
Если исходить из того, что имеется венозный тромбоз, то оправдано и обследование на тромбофилические состояния, и антикоагулянтная терапия по меньшей мере 6 месяцев. Но, к слову, комплаентность пациента - одни из условий проведения амбулаторной антикоагуляции.
|
|
#6
08.03.2011, 03:07
|
||||
|
||||
|
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#7
08.03.2011, 17:42
|
|||
|
|||
|
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition), executive summary
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] а также Флебология №1, 2010 - РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ по поводу теперешней диагностики: дуплексное сканирование брыжеечных сосудов
|
|
|
|
#8
08.03.2011, 17:59
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#9
08.03.2011, 18:40
|
||||
|
||||
|
Мне кажется (низкий уровень убеждённости), что может иметь место неокклюзионная брыжжеечная ишемия (NOMI).
В любом случае, диагностика радиологическими методами, но проводить доплер периферических мезентериальных сосудов - дело тягучее, ненадёжное, думаю, добровольцев найти будет сложновато... Всё зависит от местной диагностической базы и експертизы.
|
|
#10
08.03.2011, 18:46
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2. Сроки проведения профилактики оральными антикоагулянтами? 3. Целевой уровень МНО в этой ситуации? Если кто-то сочтет возможным поделиться информацией по теме, ссылками на литературу
|
|
#11
08.03.2011, 20:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Лично я пока подразумеваю, что речь идет об острой мезентериальной ишемии, к которой относятся артериальный и венозный мезентериальный тромбоз, либо упомянутая Евгением Александровичем неокклюзионная мезентериальная ишемия. Вообще, как я понимаю, диагноз не будет уточнен.  Придется опираться на указанный в выписке.
|
|
#12
08.03.2011, 21:35
|
|||
|
|||
|
Всем спасибо за мнения и ссылки!!!
Насколько я понял, в отношении мезентериального венозного тромбоза в настоящий момент не создано столь же серьезных методических рекомендаций по алгоритму ведения пациентов после купирования острого состояния, какие существуют, например, для ведения пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей. В отсутствие рецидива описанной ситуации, точный диагноз так и останется загадкой. Учитывая разрешение клинической симптоматики, ИМХО, попытки визуализации васкулярных структур сейчас окажутся бесперспективными. Учитывая локальность ишемии кишечника, резонно думать о нарушении проходимости небольшого сосуда. Насколько я понял, даже на высоте патологического процесса визуализация нарушения кровотока в мелких сосудах затруднена (взято из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). «However, owing to limits in spatial resolution, evaluation of the smaller, distal mesenteric branch vessels remains a challenge for all cross-sectional imaging methods.» Учитывая анамнез пациентки, сам склонен считать, что тромбоз небольшой вены из брыжейки – наиболее вероятный диагноз в этой ситуации. NOMI мне представляется менее вероятной, учитывая то, как описываются пациенты, стадающие этим заболеванием. (взято из UTD) «Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) is thought to occur as a result of splanchnic hypoperfusion and vasoconstriction [24].Similar to mesenteric arterial thrombosis, nonocclusive mesenteric ischemia tends to develop in patients with significant atherosclerotic vascular disease. A typical patient is an elderly man or woman with cardiovascular disease who has a life-threatening complication (such as a myocardial infarction or congestive heart failure) and is being treated with drugs known to reduce intestinal perfusion (such as diuretics). Other common inciting events include aortic insufficiency, sepsis, cardiac arrhythmias, and administration of medications such as digoxin and alpha-adrenergic agonists. Several cases of nonocclusive mesenteric ischemia resulting from cocaine use have also been described [20,25]. There are also several reports of NOMI occurring in patients following cardiac surgery [26,27] and dialysis [28]. The risk for developing NOMI following cardiopulmonary bypass is greatest in those with long aortic cross-clamp times or for those who require inotropic drugs. Четких ответов на свои вопросы в литературе пока не обнаружил. Сам склонен отвечать на них согласно уже высказанным мнениям: 1.На тромбофилии обследуем 2. Антикоагуляция варфарином 6 мес., поддерживая МНО в диапазоне 2.0 – 3.0. PS.Пациентка представляется человеком вполне адекватным. Мое ворчание по поводу ее раскованного отношения к варфаринотерапии – это скорее камень в сторону докторов стационара: назначая серьезное лечение, требующее наличия информированного и понимающего пациента, отпустили человека не объяснив возможных осложнений лечения, необходимости плотной работы с доктором для контроля его эффективности и безопасности. В выписном эпикризе в разделе рекомендации об этом ни слова. 
|
|
#14
08.03.2011, 21:46
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#15
08.03.2011, 22:27
|
||||
|
||||
|
Если все же иметь ввиду венозный тромбоз (обратите внимание на последний пункт):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Тромбофилические состояния как фактор риска мезентериального венозного тромбоза: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Не встречал пока публикаций по NOMI в послеродовом периоде Уважаемый Евгений Александрович, нужно ли по Вашему мнению в этой ситуации пытаться как-то визуализировать сосудистое русло? Несколько вопросов по вводным данным: 1. Там с датами какая-то путаница? Начало болей - 6 февраля? 2. Не определялся ли уровень Д-димера? ИМХО, имеет смысл определить сейчас и перед отменой варфарина, если таковая будет планироваться (по типу контроля при ТГВ в исследовании PROLONG). 3. Интересен личный анамнез на предмет тромбофилии.
|
Линейный вид
