#1
|
|||
|
|||
Стоит ли в этом случае оперировать на церебральных артериях?
Случай: у мужчины 54-х лет, ранее не имеющего каких-либо значимых заболеваний, прогрессивно (за 3-4 недели) катастрофически нарастает очаговая левополушарная симптоматика - в итоге до тотальной афазии и правосторонней гемиплегии ("хронический" инсульт в ходу). В стационар больной поступает еще на стадии легких речевых нарушений и легкого гемипареза, но на МРТ (к сожалению, без МРА) - уже цепочка инфарктов в левом полушарии, а при УЗДС - эшелонированные стенозы: по 60-70% в обеих ОСА и субтотальный стеноз/окклюзия? обеих ВСА. К сожалению, не удалось выполнить церебральную субтракционную ангиографию или хотя бы РКА, но если отвлечься и представить, что последние подтверждают и уточняют (субтотальный стеноз, таки, или окклюзия) данные УЗДС, то показано ли оперативное вмешательство на сосудах еще на стадии легкого/умеренного неврологического дефицита для того, чтобы остановить прогрессирование болезни?
|
#2
|
||||
|
||||
Прогрессирующий инсульт, конечно, проблема сложная, и каких-то конкретных рекомендаций по этому поводу я не припомню.
В литературе - единичные сообщения, типа: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Но если: - быстро провести КТ-АГ, - есть согласие больного, - удовлетворительное общее состояние больного, - есть сосудистый хирург, с опытом выполнения таких операций, то, думаю, вариант хирургического лечения приемлим. |
#3
|
|||
|
|||
На ваш вопрос ответить без ангиографии сложно. Стенозы ВСА где? интра- или экстракраниально? Кроме всего, было бы неплохо оценить работу коллатерального кровотока. Хотя вы не пишите структуру бляшек, но так как у пациента атеросклеротические изменения с 2-х сторон, а на томографии постишемические изменения только в левом полушарии, можно предположить артерио-артериальную эмболию мозговых артерий слева, например частицами атероматозной бляшки. А по каким причинам ангиография не проведена и какова дальнейшая судьба больного?
|
#4
|
|||
|
|||
Уточняю:
1) структура бляшек, конечно, неоднородная, с кальцинатами 2) подобная патология у молодого крепкого мужчины - редкая ситуация, стоило бы поискать тот/иной вид дислипидемии (холестерин в крови оперделялся в количестве 8-10 ммоль/л), хотя это пустые рассуждения в данном случае, но не в других 3) причины того, почему не провели АГ (МР, РК, ДигСубтр-Rg), обсуждать не стоит (но не потому, что не позволяло состояние больного) 4) стенозы/окклюзии ВСА, конечно, и экстрацеребральные 5) судьба пациента - после месячного курса виписан с тотальной афазией и правосторонней гемиплегией, далее - неизвестна 6) работа коллатерального кровотока, очевидно, до поры до времени была отличной (по ПА и НСА) 7) представим варианты: окклюзия обеих ВСА, окклюзия левой ВСА (на стороне инфарктов) и субтотальный стеноз правой, окклюзия правой ВСА и субтотальный стеноз левой, субтотальный стеноз обеих ВСА. 8) консультирующие нас ангиохирурги (в другом ЛПУ) к больному не поехали после беседы по телефону, обосновывая острым периодом ОНМК, да и вовсе нецелесообразностью операции , тогда как в телефонном разговоре с Аракеляном В.С. (руководитель Отдела сосудистой хирургии и ангиологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева) было сказано буквально: состояние редкое, надо оперировать, без РКА/СД-Rg разговаривать не о чем - и если есть окклюзия ВСА (хоть с одной стороны), то оперируют в Бурденко, а если только субтотальные стенозы, то в Бакулева 9) но и важный момент - мне нигде в книгах не встречалась тактика именно при этом варианте сочетания тяжелого поражения сосудов с многодневным, даже многонедельным, инсультом в ходу (а не часовым или суточным), т.к. общепризнано - операции в остром периоде инсульта (за исключением тромбэндартерэктомии в первые 24 часа при ТИА/минимальном дефиците в крупном центре) нецелесообразны |
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
В рекомендациях AAN звучало 2 недели после инсульта, если не ошибаюсь. В принципе и раньше оперируют. В любом случае никаких доказательств того, что исходы КЭА через 3-6 мес после ОНМК лучше чем при раннем вмешательстве - нет. Систематический обзор: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Не единственный, конечно. |
#6
|
|||
|
|||
Острый период инсульта относится к факторам риска [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], кроме всего в данном случае риски связаны с критическим стенозом противоположной правой ВСА, эшелонированные стенозы, но опять же говорить однозначно без ангиографии сложно.
|
#7
|
||||
|
||||
Цитата:
|
|
#8
|
|||
|
|||
Думаю, больному можно было бы наложить ЭИКМА сначала слева, а затем - справа. Однако, в данном случае уже после завершения инсульта (с тяжелым неврологическим дефицитом) очевидно, что какие-либо операции противопоказаны.
|
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#10
|
|||
|
|||
В данной ситуации, думаю, о КЭ речи быть не может - только о наложении ЭИКМА:
А) окклюзия обеих ВСА - только ЭИКМА с 2-х сторон; Б) окклюзия одной ВСА + субтотальный стеноз другой, а также В) субтотальный стеноз обеих ВСА - также только ЭИКМА с 2-х сторон, т.к. у данного больного стенозы тандемные (устье ВСА/бифуркация ОСА - 60-70%, дистальные отделы ВСА - до 99%, наверняка и в ветвях ВСА), выраженные, и проведение КЭ при этом либо опасно (на проксимальном уровне - м.б. окклюзия после операции), либо невозможно (на дистальном уровне - м.б. недоступно). Тяжелый неврологический дефицит после инсульта - однозначно противопоказание к КЭ (по всем доступным мне руководствам). |
#11
|
||||
|
||||
В постах 5 и 9 я говорил о хирургии на сонных артериях (и КЭА, как наиболее часто выполняемой операции) в остром периоде ишемического инсульта в целом, в ответ на некоторые обобщающие фразы.
Что касается данного пациента - без необходимых данных гадать смысла нет. |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#13
|
|||
|
|||
По ЭИКМА:
1) общепризнанно, что исследования 1985 года по ЭИКМА проведены некорректно - и отношение к этой операции пересмотрено (в указанных рекомендациях к положению о неэффективности ЭИКМА идёт ссылка на этот год) 2) речь идет не столько о преимуществах, сколько о технических возможностях и последствиях этих операций в различных ситуациях - КЭ и ЭИКМА имеют каждый свои показания. Также хотелось бы осветить следующий момент: во всех рекомендациях приводятся те/иные %-ты стеноза, но нигде не уточняется - по площади поперечного сечения или по диаметру, а между тем это важно. % стеноза по S = (S1 неизмененная внутрипросветная - S2 просвета, свободного от образования)/S1*100%. % стеноза по D = (D1-D2)/D1*100%. При этом % стеноза по D всегда больше % стеноза по S на 10-25%, а максимальной разница будет при стенозе 50% по D (т.е. по S это будет 75%!), тогда как при стенозах более/менее 50% по D несоответствие уменьшается (пр., 90% D = 99-100% S, 20% D = 30% S). Цитировано по отличной монографии четы Лелюк "Ультразвуковая ангиология". Так на чем же строятся рекомендации? |
#14
|
|||
|
|||
Цитата:
На РКИ. |
#15
|
|||
|
|||