Фторхинолоны и их использование в неонатологии

[PIV]

Уважаемые коллеги!
Используются ли в Ваших центрах и реанимационных отделениях для новорожденных фторхинолоны, если да, то в каких дозировках и при какой патологии. С уважением Ирина

[Ilya Safonov]

Да, ципрофлоксацин, как антибиотик резерва при тяжелых инфекциях, 10-20 мг/кг/сут, вводится 2 раза в сутки.

[Vic Atanas]

Мы тоже используем ципрофлоксацин, но в дозе 6 мг/кг/сут., тоже в двух введениях. Всегда результат терапии был очень хороший. Показания: особо тяжелые инфекции и мультирезистентная флора.
Меня интересует имеются ли долгосрочные наблюдения таких детей - на счет проявления отдаленных побочных эфектов этого медикамента.

[PIV]

Мы, в нашей больнице тоже начали применять ципрофлоксацин в дозе 6 мкг/кг при тяжелых инфекциях (менингиты, сепсис), как антибиотик резерва после цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксона). Интересны отдаленные результаты и где апробированы фторхинолоны в нашей стране и будет ли разрешение на их применение.
Спасибо за ответы, с уважением Ирина

[Ilya Safonov]

Официального разрешения на их применение у новорожденных, насколько я знаю, нет. Наш опыт применения этих преператов составляет около 3 лет. Наибольшую опасность, как свидетельствуют литературные данные, представляет нарушение развития хрящевой ткани. У нас ни одного такого осложнения, насколько мы можем судить, нет.

[Smagin Alexandr]

Коллеги, в принципе, назначение любого лекарственного препарата в практике у новорожденных возможно. Как говориться, если не помогает слабый препарат, назначай сильный и так до выздоровления.
А, Вы, когда нибудь сами принимали фторхинолоны?
Врагу не пожелаю!
Да, препарат сильный, мощный и пока действующий на нашу Российскую флору, а последствия проявятся не через 3 и даже не через 5 лет. Незря он запрещен в детском возрасте. А, долгосрочных наблюдений нет и никогда не будет. Тот же Тиенам 15 лет исследовали, а до новорожденных так и не добрались, а мы его так легко назначаем. Так, что назначение ципрофлоксацина лежит и будет лежать на НАШЕЙ совести, и естественно последствия тоже...
Но, увы, у нас есть небольшой опыт применения этого препарата.
Применяем его крайне редко в случаях высева микрофлоры в основном Clebsiella и Acenetobacter резистентных ко всему ряду имеющихся АБ препаратов. Проводим длительные, до 6 часов инфузии, 2 раза в сутки в тех же дозировках, но не выше 30 мг\сутки. Дополнительно добовляем массивную детоксикацию (до 30 мл\кг\сут). Ежедневный контроль белого ростка крови.
А, до недавнего времени (да и сейчас иногда балуемся), мы использовали еще более страшный АБ - Диоксидин...
С таким же успехом можно продолжить разговор о Дифлюкане, Ровамицине , Суммамеде, Бисептоле, Зовираксе и Цефалоспоринах 4 поколения.

[Ilya Safonov]

1. Кто же спорит, что ампициллин + гентамицин - идеальный выбор для интенсивной терапии? Но увы, благодаря отсутствию четкой политики относительно а/б терапии в стране мы имеем то, что имеем.
2. Ципрофлоксацин не запрещен, а НЕ РАЗРЕШЕН к применению у новорожденных, что есть две большие разницы.
3. В чем заключается "УВЫ" в Вашем, Александр, сообщении кроме общих положений?
4. На чем основано Ваше решение вводить ципро в течении 6 часов (по всем литературным данным вводится за 30-60 мин)?
5. Что означает "массивная детоксикация"? Чем, зачем, и только при ципро?
6. Цель контроля белого ростка крови? Ципро назначается при сепсисе (т.е. уже имеется лейкоцитоз или -пения, изменения числа лейкоцитов и формулы может отражать течение инфекционного процесса, а не возможное побочное действие ципро на белый росток).
7. Дифлюкан совершил большой прорыв в антигрибковой терапии, являясь значительно менее токсичным, чем амфотерицин В и гораздо более дешевым, чем липосомальный амфотерицин.
8. Зовиракс - тоже, что и дифлюкан. Значительное снижение токсичности, по сравнению с другими препаратами.
9. Бисептол - имеет строгие показания, как то лечение пневмоцистной инфекции и тяжелых менингитов, вызванных чувствительной к нему флорой.
10. Цефалоспорины 4 поколения - к сожалению эволюция борьбы микробов (с невольной помощью врачей) с антибиотиками.
11. Тиенам - как и ципро, препарат отчаяния, особенно при клебсиелезной инфекции.
Извините за пространное сообщение.

Интересно, что вы назначаете при подозрении на неонатальный сепсис до выявления организма?

[Ilya Safonov]

Цефалоспорины 3-4 поколения, или ципро.

Какие цефалоспорины вы используете и если сепсис вызван Listeria, то что, новорожденные просто помирают?

[Libman-Saks]

Бета-Лактамы. Ампициллин, Марциллин, Омнипен,Полицилин, Принципен, Тотациллин. Вобщем всё что есть.

[Ilya Safonov]

если сепсис вызван Listeria, то что, новорожденные просто помирают

Ну почему же помирают, например стартовая схема в виде ампициллина с гента (нетро)мицином вполне справляется с листериозом, тем более, что это не такая и распространенная инфекция (листериозный, например, менингит я видел всего 1 раз в жизни).

Я совершенно с Вами согласен, ампициллин с гентамицином являются золотым стандартом в импирическом лечении неонатального сепсиса и прекрасно покрывает листерию. Ампициллин является одной из главной причин в этой комбинации: для покрытия листерии.

В отношении редкости листерии. Согласно исследованиям по этому поводу частота этой инфекции у новорожденных не так уж и редка. Внизу я привожу статьи с исследованиями по этой теме. Согласно им частота неонатального листериоза достигает 10%. Учитывая тяжелые последствия этой инфекции и высокую смертность (30% для раннего листериоза (сепсис) и 15-20% для позднего (менингит)) игнорировать ее опасно. Возможной причиной, того, что Вы редко встречаете листериоз может быть трудность лабораторной диагностики. Очень часто лаборатории принимают листерию за "случайные дифтероиды", легко ее спутать и со стептококками. Есть исследования, показывающие, что процент ошибочного диагноза достигает 50% (!). Нередко нужны и специальные среды. Это может привести к кажущейся клинической "резистентности". Ведь листерия чихать хотела на цефалоспорины. Любого поколения. Libman-Saks верно приводит ампициллин (все это разные названия ампициллина). Поэтому в импирическом лечении сепсиса (до установления микроорганизма) к гентамицину добавляется ампициллин. Вы упомянули, что у вас проблемы с доступностью к гентамицину. Как Вы решаете эту проблему?

Допустим, Вам звонит медсестра и говорит, что новорожденный N. имеет высокую или низкую температуру больше часа или, допустим, часто дышит. Вы приходите, осматриваете младенца и не можете клинически исключить сепсис. Вы берете кровь, мочу, рентген грудной клетки и назначаете что? В каких дозах? (Надеюсь не ципро).

----------------------------------------------------

Bell AH, Brown D, Halliday HL, et al: Meningitis in the newborn--a 14 year review. Arch Dis Child 64:873-874, 1989

Hristeva L, Booy R, Bowler I, et al: Prospective surveillance of neonatal meningitis. Arch Dis Child 69:14-18, 1993

Klein JO, Marcy SM: Bacterial sepsis and meningitis. In Remington JS, Klein JO (eds): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia, WB Saunders, 1995, pp 835-890

Overall JC: Neonatal bacterial meningitis. J Pediatr 76:499-511, 1970

Shattuck KE, Chonmaitree T: The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period. Clin Pediatr (Phila) 31:130-136, 1992

Synnott MB, Morse DL, Hall SM: Neonatal meningitis in England and Wales: A review of routine national data. Arch Dis Child 71:F75-80, 1994

[Ilya Safonov]

Допустим, Вам звонит медсестра и говорит, что новорожденный N. имеет высокую или низкую температуру больше часа или, допустим, часто дышит. Вы приходите, осматриваете младенца и не можете клинически исключить сепсис. Вы берете кровь, мочу, рентген грудной клетки и назначаете что? В каких дозах? (Надеюсь не ципро).

В описанном Вами примере как раз прямое показание к назначению стартовой схемы а/б в виде ампициллина 100-200 мг/кг/сут и гента(нетро)мицина 5-6 мг/кг/сут до высева микрофлоры. При отсутствии положительного эффекта (то есть листериоз практически исключается) назначаются антибиотики резерва (в т.ч. цефалоспорины 3-4 поколения и т.д.). Что же касается эффективности цефалоспоринов, то есть и действующие на листерии (как то цефтриаксон или цефотаксим).

Как раз это я и хотел подчеркнуть. Ни цефтриаксон, ни цефотаксим не являются эффективным против листерии. Взгляните в современные руководства, исследования, статьи, везде можно найти указания на неэффективность цефалоспоринов против листерии.

Cherubin CE, Appleman MD, Heseltine PNR, et al. Epidemiological spectrum and current treatment of listeriosis. Rev Infect Dis. 1991;13:1108-1114.
Espaze EP, Reynaud AE. Antibiotic susceptibilities of Listeria: In vitro studies. Infection. 1988;16:S160-S164.

Более того, листериозный менингит развился на фоне применения цефалоспоринов.

Листерия является третим после стрептококка группы Б и кишечной палочки по частоте неонатального сепсиса. Поэтому является обязательным в эмпирическом лечении неонатального сепсиса добавление ампициллина. Гентамицин действует синергически с ампициллином. Но тут надо регулярно проверять уровень гентамицина из-за его возможной токсичности, поэтому все больше авторы рекомендуют начинать с цефотаксима ПЛЮС ампициллин. Ампициллин здесь только для листерии (анаэробы менее важны). Цефтриаксон также хорош для всего, кроме листерии, но тут нужно быть осторожным с желтушностью: он вытесняет биллирубин с альбумина.

Еще раз: не забывайте ампициллин.