|
#1
19.08.2009, 19:27
|
|||
|
|||
|
протокол добавления аспирина и НМГ при нескольких минорных тромбофилических мутациях
Добрый день, уважаемые коллеги!
По специальности я врач эндокринолог, мне необходима Ваша помощь для уточнения вопроса собсвенного лечения. В анамнезе 1 неразвивающаяся беременность на сроке 5 недель. РДВ 18.02.09. Понимаю Ваше удивление по поводу проведенного мною обследования, но все же.. В результате обследования обнаружены тромбофилические мутации (файл во вложении). Коагулограмма (как во время беременности, так и через 3 месяца после РДВ в пределах нормы): АЧТВ, РКФМ, Тромбиновое время, Фибриноген. Антитела к фосфолипидам в пределах нормы. ВА - скрининг тесты и коррекционная проба / проба переноса положительный от 08.05.09., отрицательный ВА (скрининг тесты и коррекционная проба / проба переноса) + незн. повышен Д-димер 0,5-1,0 (норма менне 0,5*10-3)от 8.08.09. ( не сдавались тромбоэластограмма и функции тромбоцитов) Гинекологи настаивают на назначении фраксипарина 0,3 за 1 мес до зачатия (начало сентября). По данным просмотренных мною научных статей фраксипарин назначается с малых сроков беременности, что также подтвердилось высказыванием специалистов форума. Проводимая терапия: фраксипарин 0,3 с 9 августа - 10 дней, НМГ с сегодняшнего дня заменен на аспирин 75. Вопрос: 1. По данным генетического обследования есть гомозиготная мутация ПАИ-1. Другие имеющиеся мутации рецессивны? (или наследуются путем неполного доминирования) т.е. возможно ли их влияние на гемостаз? 2.учитывая наличие гомозиготной мутации ПАИ-1 и некоторых гетерозиготных мутаций (что уменьшает тромболитическую активность, если я правильно понимаю) достаточно ли одного аспирина в вышеуказанной дозе. Будет ли правильным если НМГ будет добавлен с установления факта беременности. 3. Какие анализы нужно доздать и контролировать в дальнейшем? Спасибо за помощь. С уважением, Смыкова О.В. PS. полиморфизмы Полиморфизмы генов свертывания Название гена Сокр. полиморфизм генотип Ингибитор активатора плазминогена PAI-1 -675 (5G del 1 G) 4G/4G Метионин-синтаза MTR D919G2756 A>G AG Интегрин альфа - 2 GP1A F224F, C807T C>T CT Тромбоцитарный гликопротеин 1 В GP1BA (-5)T>C TT Тромбоцитарный гликопротеин 1 В GP1BA T145M 482 C >T CT C-реактивный белок CRP C3872T CT Фактор Ляйдена F5 R506Q G>A GG 
|
|
#2
19.08.2009, 20:12
|
|||
|
|||
|
В описанной Вами ситуации считаю проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии не оправданной. Убедительных данных в пользу того, что имеющиеся у Вас мутации оказывают влияние на вынашивание пока нет.
Уверен, что для Вас подход к планированию и ведению беременности должен быть таким же, как для любой здоровой женщины. Лишние анализы не нужны.
|
|
#4
21.08.2009, 21:10
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
21.08.2009, 21:24
|
|||
|
|||
|
LupusDoc, Dr Vad,
Понимаю, что при наличии тромбофилий могут быть нормальные исходы беременностей..И наоборот. В предыдущих постах Вы пишете "Популяционная частота полиморфизма 4G|4G гена PAI-I приближается к 25% и связь между этим полморфизмом и привычным невынашиванием, хотя и предполагается некоторыми авторами, требует дополнительных доказательств. Более важным прогностическим фактором представляется комбинация нескольких тромбофилических полиморфизмов". 1. В данном случае помимо мутации Пай - 1 есть ли еще минорные мутации ? если не ошибаюсь мутация интегрина альфа - положительная? 2. могут ли данные мутации влиять на гемостаз? 3. и если "да", то оправдано ли не ждать 3 и более прерываний беременности и провести терапию хотя бы аспирином 75 и/или добавить НМГ с 10 нед, как это делается в западных странах ? Как западные врачи оценивают добавлять НМГ или нет? какие основные критерии для добавления или не добавления НМГ ? Если есть возможность, скиньте пожалуйста ссылки или статьи по данному вопросу) Еще раз спасибо!
|
|
#6
21.08.2009, 22:51
|
|||
|
|||
|
У Вас обнаружены:
гомозиготная мутация промоутерного участка PAI-1 а также гетерозиготные мутации Метионин-синтазы, Интегрина альфа-2, Тромбоцитарного гликопротеина 1В в позиции 145M 482, и C-реактивного белка. Но ни один из этих гетерозиготных полиморфизмов нельзя считать тромбофилическим. Нет доказательств того, что применение аспирина или НМГ при наличии этих мутаций позитивно влияет на вынашивание. Принятие решение о применении антикоагулянтов основывается на индивидуальной оценке риска тромбозов. Поскольку убедительных данных о пользе НМГ с профилактической целью в таких ситуациях нет, то решение о применении НМГ может быть принято в тех случаях, когда женщина считает, что риск побочных явлений НМГ не перевешивает сомнительную пользу.
|
|
#7
24.08.2009, 18:34
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ.
В основном у меня были сомнения по поводу метионин-синтазы, но раз данная мутация не влияет на свертывание, то это здорово) LupusDoc, скиньте пожалуйста статью про тактику антикоагуляции. (Не открывается ссылка в предыдущем посте, где Вы даете на нее ссылку).
|
|
|
|
#8
24.08.2009, 20:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
24.08.2009, 21:42
|
|||
|
|||
|
|
|
#10
25.08.2009, 11:52
|
|||
|
|||
|
Уважаемый LupusDoc,
ниже привожу Вашу ссылку на статью... "Вот статья, описывающая рациональную тактику антикоагуляции": [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#11
25.08.2009, 18:36
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Не могу сказать, что безоговорочно согласен со всем постулатами авторов, но общее представление о проблеме позволяет получить.
|
|
#12
29.08.2009, 15:22
|
|||
|
|||
|
Уважаемый LupusDoc!
Большое спасибо Вам за ссылки. Нашла в Торенте - Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 107–120 HEMATOLOGY/ONCOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA Надеюсь, я нашла правильно. Погружаюсь в чтение))
|
|
#13
03.11.2009, 13:27
|
|||
|
|||
|
Уважаемым врачам форума и Вам Александр Наумович доброго дня!
Пишу в той же теме для удобства просмотра предыдущей инфо. 1) В настоящее время у меня беременность 11 недель. Коагулограмма в пределах нормы, только Фибриноген 411 (норма 200-400) небольшая гиперкоагуляция, как я понимаю, тоже норма для беременных. Принимаю аспирин 75. Спасибо Вам большое за предложенные англоязычные статьи, они мне Очень помогли разобраться с вопросом гиперкоагуляции при беременности. При разговоре с главным врачом ж/к, удалось ее убедить, что назначение фраксипарина не оправдано в данной ситуации. Еще раз Вам спасибо! 2) У меня небольшой вопрос по поводу вакцинации. Просмотрела англоязычную литературу по данному вопросу и провела вакцинацию вакциной Ваксигрипп на сроке 8 недель. Т.е. 3 недели назад. Но после вакцинации досмотрела, что штамм H1N1, используемый в вакцине не против "свиного гриппа". Перекрестная реакция будет иметь место, но что скажете, нужна ли вакцинация от свиного гриппа дополнительно в моем случае (начнется после 9 ноября в нашем регионе)? С уважением, врач эндокринолог, Смыкова.
|
|
#14
03.11.2009, 19:52
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
